med2000.ru - Библиотека Здоровья доктора Соколова

Оглавление med2000.ru

Клиники и медицинские центры
ЛЕЧЕНИЕ: Бесплодия Варикоцеле ВПЧ Гонореи Кондилом Молочницы Папиллом Парапроктита Половых инфекций Простатита Слабой эрекции Уретрита Хламидиоза Храпа Эректильной дисфункции

ВРАЧИ: Андролог Гинеколог ЛОР Проктолог Уролог УЗИ Гидроколонотерапия Интимная хирургия Биохимический анализ крови

Ваш подарок ждет Вас внизу этой страницы!

докторЧему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (1), пример 1

Давайте теперь, поняв некоторые возможные системные ошибки в диагностике, поставим, наконец, диагноз. Т.е. определим болезнь, поймем, что происходит с пациентом.

И мы обнаружим... что пациент дышит, моргает и даже двигается! Нужно срочно лечить эти изменения?

Конечно же нет. И Вы прекрасно это знаете. Так зачем же нужно было писать такую чушь?

А потому, что подобный подход и, разумеется, лечение, встречаются очень часто.

Вспомним хотя бы пример с насморком и температурой у грудничка, упоминавшийся в этой книге.

Почему это произошло? Потому что мы совершенно забыли, что патология - это искажение нормы. А вот что есть норма в данное время и у данного пациента мы и не определили.

Вы, разумеется, прекрасно понимаете, что норма для новорожденного и пенсионера будет очень отличаться. Процессы происходят с разной скоростью и интенсивностью.

И даже если рассуждать с точки зрения только педиатра или только терапевта, то норма будет у разных людей разная. У 20-ти летних одна, у 60-ти летних другая. У женщин одна, у мужчин другая.

Ведь если мужчину, простите, тошнит, то мы будем, грубо говоря, думать об отравлении, инфекции или заболеваниях ЖКТ, а если тошнит женщину, то мы должны еще вспомнить про токсикоз.

А если ребенок в 3 месяца не умеет ходить, то это норма, а если такая же ситуация в три года, то патология.

А можно еще сильнее сузить рамки сравнения. Особенно хорошо это заметно на грудничках. Если у ребенка в 2 месяца нет зубов - это норма, а если нет в 8 месяцев - возможна патология.

Таким образом, кроме понятия о норме, нам нужно помнить и о том, что все люди разные не только по полу, возрасты, генетическим особенностям, но и по образу жизни, питанию, месту жительства. И все это накладывает отпечаток на понятие нормы, создавая норму реакции, т.е. некую "вилку" в переделах которой нечто является нормой. И в тоже время, на границах "нормы реакции" появляются ранние признаки патологии. Мастерство врача состоит в том, чтобы поймать начало патологии именно на этих границах, не дав заболеванию развиться.

Ярким примером, конечно, в данном случае будет рахит. Ведь если у ребенка в 6 месяцев нет зубов, то по логике "нормы реакции", по мнению стоматологов, можно подождать еще пару месяцев, после чего проверять на рентгене есть ли зачатки зубов. Но мы-то смотрим не на зубы, а на человека в целом. И видим у этого человечка ранние признаки рахита, например, лысинку, потливость стоп, субъективно фиксируем изменения поведения. И важно помнить, что если потливость и лысинка понятия объективные, то изменения поведения - это весьма субъективно. И мы можем впасть в ошибочное суждение.

Вы, наверно, обращали внимание и даже посмеивались "в усы" над мамами, встревоженными кряхтением или иными звуками, которые издает их ребенок. И объясняли, что это нормально, что ребенок живой, имеет право и покряхтеть, и подать голос. И что это вовсе не крик - "крик вы еще услышите, а это пока тихо".

И вы, конечно, думаете, что диплом и годы практики и обучения исключают для вас подобную субъективность и ошибку? Не обольщайтесь.

Но вернемся к ребенку с отсутствием зубов в 6 месяцев и начальными признаками рахита, которые мы заметили, поскольку внимательно осмотрели и опросили маму.

Будем ли мы ждать еще 2 месяца, следуя стоматологическим инструкциям? Ведь мама жалуется только на отсутствие зубов.

Если будем, то к 8 месяцам рахит "расцветет" и последствия его будут сопровождать ребенка всю оставшуюся жизнь.

Вы, в этой ситуации, представьте себе, что лет через двадцать, десяток девушек, у которых вы просмотрели рахит, придут к вам со своими молодыми людьми и скажут "куда же ты глядел, посмотри теперь на наши ноги, а давай наши молодые люди тебе тоже ноги поправят, да и зрение исправят..."

И, честно говоря, они ведь будут правы. Поймать рахит довольно просто, если только не закрывать глаза. Да и подлечить тоже, особенно в начале.

Ну а поскольку вы, к счастью, помните и ранние симптомы, и про молодых горячих парней, и про последствия рахита, то вы не будете ждать 2 месяца, а сразу увеличите ребенку дозу витамина Д.

Вот вы и поймали болезнь на границе нормы реакции.

Однако, в достаточно большом количестве случаев, все не так очевидно и врачу приходится анализировать и норму, и норму реакции гораздо глубже. Ибо если он начнет лечение здорового человека, то он нарушит заповедь "не навреди".

А начать такое лечение, на самом деле, проще простого.

Вспомните про расширенные желудочки на сонограмме, на "пальцевые" вдавления на рентгене. Уж это точно патология и ее точно надо лечить. Вы же хорошо учились, вы же помните, какой размер у желудочков в норме, да и врач УЗИ вам напомнит.

Однако, эти признаки единственные симптомы у данного ребенка.

Лечить?

И тут возникает ситуация, когда у пациента есть явные патологические изменения, но заболевания уже нет. Вам же не придет в голову лечить рахит у 30-ти летнего человека, а все патологические изменения у него на виду - искривления ног, впалая грудная клетка, рахитические "четки". Но "поезд-то ушел"!

То же самое происходит и в нашем случае при расширенных желудочках. Организм ребенка справился сам. Сейчас его ничего не беспокоит. Назначение препаратов способно только повредить ему.

Чтобы врачи в этом случае не бросались назначать таблетки, был даже выдуман термин "компенсированное" состояние.

Т.е. «да, вы, доктор, правы, есть изменения, их можно трактовать как патологические, но это на данный момент, а может быть и в перспективе, не угрожает ни жизни, ни здоровью, ни даже качеству жизни пациента». У пациента все компенсировано. Лечить его не нужно.

Обратите внимание, как сужаются границы для врачебного вмешательства. Как ни странно, но чем активнее развивается медицинская наука, тем меньше она вмешивается в жизнь пациента.

Далеко за примерами ходить не нужно. Раньше хирурги делали аденэктомию, тонзилэктомию, т.е. удаляли аденоиды и гланды при первой возможности, аппендэктомию проводили в профилактических целях, ушивали грыжи у грудничков немедленно по обнаружении. Сейчас все иначе. Конечно, никаких профилактических удалений аппендикса. Иногда кажется, что хирурги ленятся, оттягивая операцию, ожидая, когда малыш сам справится с дефектом. А не справится, так подрастет - и оперировать будет проще, и перенести операцию тоже.

Хирурги как бы сами говорят себе "руки прочь, подождем". И с аденоидами, и с миндалинами, и с грыжами, и с некоторыми незначительными дефектами сердечно-сосудистой системы, вплоть до межпредсердных и межжелудочковых.

И хирургов за это можно только похвалить. И терапевтам взять с них пример.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения

Читайте также:

Забавная педиатрия

Дефицит и Изобилие

Современная школа

Поделитесь этой статьей в соцсетях!

Пациенты для Вашей клиники

 

Статья от доктораЗаказать статью нашим авторам

 

Если у Вас есть вопросы или пожелания, пишите на info@med2000.ru

 

Таблетки счастья

 

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство Аллергология Анализы Андрология Ангиология (сосуды)
Венерология (ЗППП)
Гастроэнтерология Гематология Гепатолог (Печень) Гинекология
Дерматология Диетология
Иглотерапия Иммунология Инфекции
Кардиология Клиническое мышление Косметология
Маммология Микробиология
Наркология Неврология Нейрохирургия
Неонатология (Новорожденный) Нефрология (Почки)
Онкология Ортопедия Оториноларингология (ЛОР) Офтальмология (Глаза)
Паразитология Педиатрия Пластическая хирургия Проктология
Психиатрия Психология Пульмонология (Легкие)
Ревматология Реаниматология
Самолечение Сексология Стоматология
Терапия Токсикология (Отравления) Травматология
Урология
Фармакология Фтизиатрия
Хирургия
Эндокринология Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Образование Зоология и ботаника Забавная педиатрия Дефицит и изобилие

Подарки от Мед2000.ру здесь!
(на эту страницу все не помещаются)

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году доктором, педиатром, иммунологом Соколовым А.Л. и его командой врачей различных специальностей

©Med2000.ru, Gabr.org

Архив сайта

Информация о Вашем бизнесе на этом сайте!

При копировании информации необходимо указать источник - www.med2000.ru в виде активной индексируемой ссылки

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Главный редактор сайта - доктор Соколов Андрей Львович

Сайт создан

Последнее обновление:28.02.2019.