med2000.ru - Библиотека Здоровья доктора Соколова

Оглавление med2000.ru

Клиники и медицинские центры
ЛЕЧЕНИЕ: Бесплодия Варикоцеле ВПЧ Гонореи Кондилом Молочницы Папиллом Парапроктита Половых инфекций Простатита Слабой эрекции Уретрита Хламидиоза Храпа Эректильной дисфункции

ВРАЧИ: Андролог Гинеколог ЛОР Проктолог Уролог УЗИ Гидроколонотерапия Интимная хирургия Биохимический анализ крови

Ваш подарок ждет Вас внизу этой страницы!

модный диагнозЧему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Модные диагнозы

Поговорим, раз уж начали, о дисбактериозе, помня, что перед нами не стоит задача досконально изучить это заболевание. Наша задача научиться находить ошибки в своих рассуждениях, научиться хватать себя за руку, когда она тянется написать "удобный" диагноз.

Представьте себе, что к Вам приходит пациент с анализом мочи, в котором есть некоторые изменения, но они более-менее в границах нормы, а если и выходят за границы, то существуют изолировано, без сопутствующей симптоматики. Например, обнаружены бактерии или слизь. Особенно у девочки. Или ацетон, но у ребенка после температуры.

Вы побежите лечить цистит, пиелонефрит, уретрит, сахарный диабет? Нет, конечно. Вы прекрасно знаете, что нужно анализ пересдать, что слизь и бактерии могут быть результатом плохо вымытой баночки или плохо подмытого ребенка. Вы знаете, что после высокой температуры в анализе мочи в норме бывает ацетон.

Но если к вам придет ребенок с анализом на дисбактериоз, пусть даже и без клинических симптомов, жалоб, вы начинаете его усиленно лечить?

А может все-таки пересдать?

А может быть, если, например, есть жалобы, не пытаться их "притянуть за уши к анализу", а поискать настоящую причину?

Может быть не стоит искать, как алкоголику из анекдота "где светлее", а искать там, где потерял?

(Есть такой анекдот. Пусть это будет лирическим отступлением от многословной медицинской темы.

Ползает под фонарем в луже пьяный мужик. К нему подходит полисмен и спрашивает.

- Ты что здесь делаешь?

- Ключи ищу.

-А где ты их обронил?

-Да вон там.

Пьяница машет рукой в сторону канавы.

-А что же ты их здесь ищешь?

Удивляется полисмен.

-А здесь светлее.)

Для педиатра «фонарем» является бланк анализа. «Вот же изменения». И дальше не нужно думать - знай, назначай пробиотики.

А ведь существует довольно большое количество изменений, которые совершенно не требуют никакой коррекции, не говоря уже об изменениях, которые вызваны иными причинами. Дело в том, что дисбактериоз - это, как правило, вторичное состояние. Т.е. не дисбактериоз является причиной запоров, а запор - причина дисбактериоза. Но проще назначить лечение того, что «под фонарем», чем рыскать в поисках настоящей причины «в темной канаве».

Вы конечно знаете, что даже анализ крови изменяется в течение дня. Состояние микрофлоры кишечника так же весьма вариабельно. На показатели анализа могут влиять прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов питания. Как правило дисбактериоз, возникающий в этом случае, корректируются организмом самостоятельно. Исчезает без следа и лечения, как синяк, с течением времени.

И у детей, и у взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма хватает, чтобы дисфункция не развилась. Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора в большом количестве, но при этом опять же жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). В этих случаях можно оставить эту слабо патогенную флору в покое.

Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других заболеваний, сопутствующие им и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. Такими заболеваниями являются: глистные и паразитарные инвазии; хронические инфекционные заболевания, эндокринные заболевания. Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего главную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений состава микрофлоры кишечника.

Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Если дисбактериоз кишечника не сопровождается стойкими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта, кожными реакциями (дерматит) и др., то можно избрать выжидательную тактику и коррекции не проводить.

Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:

• увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300 - 400 млн/г);*

• увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более 10%), если нет жалоб;*

• увеличение количества энтерококков более 25%, если нет жалоб;*

• присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до 25%, если нет жалоб;*

• наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10%, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);*

• наличие грибов Candida в количестве 105 или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 105;*

• любое увеличение числа бифидобактерий и лактобактерий;*

• снижение числа бифидобактерий и лактобактерий до 106;*

• снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до 1 года и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;*

• снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения коли-содержащих препаратов (колибактерин), т.к. чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (часто глистов) и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов.*

*(Копанев Ю.А., Соколов А.Л. 1998г)

Если врач видит выраженный дисбактериоз по анализам, но при этом отсутствие каких-либо существенных жалоб, т.е. несоответствие анализа клинической картине, нужно обязательно подробно выяснить, правильно ли собран анализ (стерильная посуда и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях, анализ желательно повторить.

 

Возможно в будущем, когда вам попадется анализ на дисбактериоз, диагноз аллергия, ВСД, ПЭП и прочее, вы вспомните этот анекдот и попробуете найти причину болезни там, где она есть, а не там, "где светлее".

 

А вот еще один пример модного диагноза. Гипертонус.

Что же такое мышечный тонус и за что его так «любят» невропатологи?

Посмотрите в медицинскую карточку. Практически у любого ребенка там есть диагноз «мышечная дистония», «гипертония» или «гипотония». Если нет, то вероятно этот ребенок еще не был на приеме у невропатолога.

Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой, что бывает гораздо реже.

Рассмотрим сначала реально серьезные случаи - акушерский парез руки, тpaвматический парез ноги. В этом случае и диагноз и серьезная терапия оправданы.

Бывают случаи дистонии, которые могут привести к кривошее или сколиозу. Их диагностировать уже труднее. Можно переборщить.

Проблема с гипертонусом, с гипотонусом, с дистонией лежит не столько в плоскости ятрогенной ошибки, сколько в плоскости гипердиагностики.

Давайте посмотрим, на основании чего мы судим о тонусе.

«Мышечная гипотония сопровождается снижением сопротивления пacсивным движениям и увеличением их объема.» Этот критерий оценивается врачом субъективно.

«Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает мягкое тесто». И это врач оценивает на основании своих ощущений. А доктор не машина…

«Мышечная гипертония сопровождается увеличением сопротивления пacсивным движениям и огpaничением спонтанной и произвольной двигательной активности». И опять субъективная оценка выраженности, да и наличия симптома.

Пожалуй, только дистонию можно более-менее «поймать», не смотря на субъективность, ибо врач сравнивает правую часть (руку, ногу) и левую, верх и низ (руки с ногами).

Но и в случае дистонии может возникнуть промашка, потому что к субъективности врача всегда добавляется настроение ребенка. Немудрено, что наиболее распространен симптом гипертонуса - ребенку страшно на осмотре, он «зажимается». И в этом случае можно не только ошибочно поставить гипертонус, но и неверно трактовать дистонию, поскольку при дистонии в покое может быть один тонус, а при стрессе, испуге, осмотре значительно возрастать.

Часто по результатам одного единственного осмотра довольно трудно судить о мышечном тонусе. Особенно, если осмотр проходит на фоне страха, голода, сонливости, плача, беспокойства ребенка.

Результат гипердиагностики «гипертонусов» - появление еще одной индульгенции. Еще одного диагноза, на который можно свалить не только медицинские проблемы, но родительское невнимание - педагогическую запущенность.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения

Читайте также:

Забавная педиатрия

Дефицит и Изобилие

Современная школа

Поделитесь этой статьей в соцсетях!

Пациенты для Вашей клиники

 

Статья от доктораЗаказать статью нашим авторам

 

Если у Вас есть вопросы или пожелания, пишите на info@med2000.ru

 

Таблетки счастья

 

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство Аллергология Анализы Андрология Ангиология (сосуды)
Венерология (ЗППП)
Гастроэнтерология Гематология Гепатолог (Печень) Гинекология
Дерматология Диетология
Иглотерапия Иммунология Инфекции
Кардиология Клиническое мышление Косметология
Маммология Микробиология
Наркология Неврология Нейрохирургия
Неонатология (Новорожденный) Нефрология (Почки)
Онкология Ортопедия Оториноларингология (ЛОР) Офтальмология (Глаза)
Паразитология Педиатрия Пластическая хирургия Проктология
Психиатрия Психология Пульмонология (Легкие)
Ревматология Реаниматология
Самолечение Сексология Стоматология
Терапия Токсикология (Отравления) Травматология
Урология
Фармакология Фтизиатрия
Хирургия
Эндокринология Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Образование Зоология и ботаника Забавная педиатрия Дефицит и изобилие

Подарки от Мед2000.ру здесь!
(на эту страницу все не помещаются)

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году доктором, педиатром, иммунологом Соколовым А.Л. и его командой врачей различных специальностей

©Med2000.ru, Gabr.org

Архив сайта

Информация о Вашем бизнесе на этом сайте!

При копировании информации необходимо указать источник - www.med2000.ru в виде активной индексируемой ссылки

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Главный редактор сайта - доктор Соколов Андрей Львович

Сайт создан

Последнее обновление:28.02.2019.