med2000.ru - Библиотека Здоровья доктора Соколова

Оглавление med2000.ru

Клиники и медицинские центры
ЛЕЧЕНИЕ: Бесплодия Варикоцеле ВПЧ Гонореи Кондилом Молочницы Папиллом Парапроктита Половых инфекций Простатита Слабой эрекции Уретрита Хламидиоза Храпа Эректильной дисфункции

ВРАЧИ: Андролог Гинеколог ЛОР Проктолог Уролог УЗИ Гидроколонотерапия Интимная хирургия Биохимический анализ крови

Ваш подарок ждет Вас внизу этой страницы!

диагностикаЧему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Подогнать под диагноз

То, что у доктора возникает желание "подогнать больного под диагноз" мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.

В принципе, в теории, все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, а в чем причина этой жалобы?

А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять что было причиной появления этого симптома.

Классическим можно считать пример диагноза ОРЗ у детей 3-4-8 месяцев жизни, т.е. у грудничков до года.

Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а м.б. и кашлем...

Что видит доктор - гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз ОРЗ. И ребенок получает лечение по полной программе.

А если быть немножко внимательнее... немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выясниться...

Во-первых, что мама кормит грудью, а у большинства детей на грудном вскармливании простудные инфекционные заболевания крайне редки, даже если простужается кто-то из родителей. Иммуноглобулины матери, как считается, ибо иного объяснения пока неизвестно, довольно хорошо защищают ребенка от вирусной инфекции.

Это первый звонок, что что-то в диагнозе не клеится. И хороший доктор не имеет право игнорировать эти данные.

Во-вторых, оказывается, что ребенок почему-то все-время пускает слюни и сует все, что попало в рот - руки, пеленки, игрушки...

В-третьих, внимательный доктор задумается - а какие процессы в этот момент происходят с ребенком в норме.

И что получится?

Надеюсь, что Вы уже прекрасно поняли ошибку нашего гипотетического педиатра.

У ребенка режутся зубки.

Давайте еще раз проанализируем ситуацию, исходя из понимания процессов, а не из перечисления симптомов.

Итак, до года у ребенка в норме появляются молочные зубы. И мы прекрасно знаем, что этот процесс часто сопровождается слюнотечением, повышением температуры, местным раздражением, вынуждающим ребенка "чесать" десны.

Задумаемся... а как же происходит само прорезывание зубов? Откуда, куда и как они растут? Мы запросто обнаружим, что в челюсти есть зачатки зубов, что находятся они под слоем эпителия, слизистой, что чтобы зубу вылезти, ему нужно не только увеличиться в размерах, но и прорвать достаточно плотную ткань (хотя она и считается мягкой).

Зуб начинает увеличиваться. А вокруг него не воздух, который можно сжать, и даже не жидкость, которую можно перераспределить. Вокруг клетки, сосуды, нервы, ткань. И растущий зуб давит на них. А когда есть давление, возникает боль. А когда давление разрушает клетки, может возникнуть воспаление, высвободятся медиаторы воспаления, гистамин. А зуб продолжает давить, а кругом нервные клетки, рецепторы, а организм еще не столь умел, как организм взрослого, многие реакции столь же избыточны, как и крик, беспокойство малыша.

Маленький организм пытается придумать компенсаторный механизм, уменьшить боль, воспаление. Но как? И начинается усиленная продукция всего - движений, плача, слюней. А вслед за слюнями возникают сопли. А сопли, стекая по задней стенке глотки, раздражают ее, возникает кашель. А если есть воспаление, то повышается температура... И вот и получился сопливый, кашляющий ребенок с температурой,… но без простуды.

Что же делать? Симптомы одинаковые, а патогенез разный. Лечение простуды, если речь о зубах, будет явно лишним. А если это не зубы, а простуда, то она может осложниться, например, пневмонией, а пневмония у грудничков весьма скоротечна...

Задача врача найти выход.

Т.к. простуда у грудничков редкость, то врач может предположить, что, скорее всего, это все-таки зубы.

Как помочь ребенку? Можно назначить специальный гель для прорезывания зубов - обезболивающий гель для слизистой рта у грудничков - их много во всех аптеках с разными названиями. И рецепт не нужен.

Возможно, только применение этого геля остановит "простуду" - а эффективное лечение - лучшее доказательство правильного диагноза.

Можно дополнить лечение антигистаминовым препаратом, задача которого будет влиять на непосредственную причину всех жалоб - воспаление в десне. Антигистаминовый препарат будет уменьшать отек, а значит и боль, а значит и все остальные системы начнут "успокаиваться". Меньше станет соплей, а это уменьшит кашель, и ребенок будет спокойнее, т.к. боль уменьшится. И температура снизится, если воспаление пойдет на убыль.

И все это произойдет достаточно быстро.

В течении суток-двух можно будет оценить эффективность терапии.

Врач, при этом, прекрасно помнит, что в его арсенале нет лекарств, которые могли бы влиять на вирусы, которые вызвали простуду (если это она). Все, чем располагает врач, влияет только на симптомы вирусной простуды - на кашель, на насморк, на температуру. Но не на вирус, не на причину.

И врач помнит, что и насморк, и кашель позволяют выводить из организма и метаболиты, и вирусные частицы, а значит не стоит без особой необходимости, влиять на эти симптомы.

А температура... если она ниже 38, то жаропонижающие лекарства на нее фактически не подействуют.

И доктор знает, что назначать антибактериальное лечение при простуде, как правило, не эффективно, что нужно подождать два-три дня, что ребенок может сам справиться с вирусом и не допустить присоединения бактериальной инфекции.

А ведь мы как раз про пару дней и говорим.

И все получается прекрасно, если исходить из патогенеза.

Ведь мы, если вы заметили, пока даже не заикались о диагнозе.

Итак, первые пару дней мы предполагаем, что у ребенка прорезываются зубы и стараемся облегчить его состояние. Если положительная динамика наблюдается, то мы продолжаем в том же духе. Если же нам не удается облегчить ребенку жизнь, то мы понимаем, что дело не только, не столько в зубах, которые пока не сбрасываем со счетов, но и в чем-то другом.

Понимаем, и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло 2 дня, что-то изменилось, нужно опять "плясать от печки". Т.е. от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отличный на несколько дней, момент.

 

В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифдиагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача увидеть, что не все и не всегда то, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное. И задача врача научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.

 

А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину.

 

Аллергия на молоко.

Очень часто грудным детям ставят диагноз "аллергия на молоко".

Конечно, грамотный врач заметит здесь, что подобного диагноза не существует. И будет прав.

Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.

А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов не чаще, чем в 2-х процентах от всех аллергий у детей до года.

И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями, аллергий. И оказывается, что уже по отечественным данным из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более 15 процентов. А все остальное не аллергии.

Т.е. процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал, по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее 0,3% от всех детей с высыпаниями.

Но и этих детей, и остальных, начинают лечить от аллергии. В 85% случаев лечить не от того, чем болен ребенок.

Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии, подобное «лечение» длится годами.

А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать.

И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи - решено - аллергия.

После появления модного диагноза дисбактериоз, мода на диагноз аллергия на молоко несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко тоже могут быть изменения стула, сыпь. И хотя дисбактериоз так же нуждается в коррекции, как и аллергия в лечении, но проблема постановки "удобного, модного" диагноза и назначение стандартного лечения - практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменениям на коже.

Что же делать?

Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это "что-то" вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения

Читайте также:

Безопасное самолечение

Клиническое мышление

Забавная педиатрия

Дефицит и Изобилие

Современная школа

Что читать детям?

Школьная реформа без «разрешений»

Поделитесь этой статьей в соцсетях!

Пациенты для Вашей клиники

 

Статья от доктораЗаказать статью нашим авторам

 

Если у Вас есть вопросы или пожелания, пишите на info@med2000.ru

 

Таблетки счастья

 

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство Аллергология Анализы Андрология Ангиология (сосуды)
Венерология (ЗППП)
Гастроэнтерология Гематология Гепатолог (Печень) Гинекология
Дерматология Диетология
Иглотерапия Иммунология Инфекции
Кардиология Клиническое мышление Косметология
Маммология Микробиология
Наркология Неврология Нейрохирургия
Неонатология (Новорожденный) Нефрология (Почки)
Онкология Ортопедия Оториноларингология (ЛОР) Офтальмология (Глаза)
Паразитология Педиатрия Пластическая хирургия Проктология
Психиатрия Психология Пульмонология (Легкие)
Ревматология Реаниматология
Самолечение Сексология Стоматология
Терапия Токсикология (Отравления) Травматология
Урология
Фармакология Фтизиатрия
Хирургия
Эндокринология Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Образование Зоология и ботаника Забавная педиатрия Дефицит и изобилие

Подарки от Мед2000.ру здесь!
(на эту страницу все не помещаются)

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году доктором, педиатром, иммунологом Соколовым А.Л. и его командой врачей различных специальностей

©Med2000.ru, Gabr.org

Архив сайта

Информация о Вашем бизнесе на этом сайте!

При копировании информации необходимо указать источник - www.med2000.ru в виде активной индексируемой ссылки

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Главный редактор сайта - доктор Соколов Андрей Львович

Сайт создан

Последнее обновление:28.02.2019.