med2000.ru - Библиотека Здоровья доктора Соколова

Оглавление med2000.ru

Спросить спросить доктора доктора

Ваш подарок ждет Вас внизу этой страницы!

ПРЕДСТАВЛЯЕМ ГЛАВЫ ИЗ КНИГ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ИЗДАТЕЛЬСТВА ПИТЕР

(авторские права на эти тексты принадлежат издательству) 

ЗАКАЗАТЬ КНИГИ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ ПО ПОЧТЕ ВЫ МОЖЕТЕ В  МАГАЗИНЕ ПИТЕР

Справочник Харрисона по внутренним болезням

К. Иссельбахер, Е. Браунвальд, Дж. Вилсон, Дж. Мартин и др.

Раздел I. Основные симптомы и признаки

Глава 1. Боль и ее устранение,

Глава 2. Боль в груди,

Глава 3. Боль в брюшной полости,

Глава 4. Головная боль и боли в области лица,

Глава 5. Боль в поясничной области,

Глава 6. Лихорадка и озноб,

Глава 7. Кожная сыпь,

Глава 8. Боль или припухлость суставов,

Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,

Глава 10. Головокружение,

Глава 11. Нарушения зрения и движений глазных яблок,

Глава 12. Паралич и другие двигательные расстройства,

Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома),

Глава 14. Расстройства дыхания,

Глава 15. Кашель и кровохаркание,

Глава 16. Цианоз,

Глава 17. Отеки,

Глава 18. Тошнота и рвота,

Глава 19. Увеличение и уменьшение массы тела,

Глава 20. Диарея, запор и нарушение всасывания,

Глава 21. Кровотечения из пищеварительного тракта,

 

Глава 23. Асцит

Определение Асцит - накопление жидкости в брюшной полости. Небольшое ее количество может не давать симптомов, но увеличение жидкости ведет к растяжению брюшной полости и появлению дискомфорта, анорексии, тошноты, изжоги, болей в боку, респираторных расстройств.

Оценка Физикальное обследование позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости когда ее не менее 100 мл: отечность или выбухание боковых отделов живота, симптом ундуляции или “шум плеска” при аускультации, укорочение перкуторного тона в боковых отделах живота при перемене положения больного или появление тупости в центре живота при коленно-локтевом положении больного. Асцит может сочетаться с отеком члена и мошонки, пупочной или паховой грыжей, плевральным выпотом.

УЗИ и КТ - очень чувствительные методы, позволяющие различить жидкость и кистозные образования.

Диагностика Ценную информацию дает диагностический парацентез (50-100 мл); используют иглу 22 размера; выполняют пункцию по белой линии на 2 см ниже пупка или со смещением кожи в левом или правом нижнем квадранте живота. Обычное обследование включает осмотр, определение содержания в жидкости общего белка, альбумина, глюкозы, число клеточных элементов, цитологическое исследование, посев на культуру; иногда исследуют амилазу, ЛДГ, триглицериды, проводят посев на микобактерию туберкулеза. Изредка требуется лапароскопия или даже диагностическая лапаротомия. Асцит при ЗСН (констриктивный перикардит) может потребовать диагностической катетеризации правого сердца.

Дифференциальная диагностика Более 90 % случаев асцита возникает в результате цирроза печени, опухолей, ЗСН, туберкулеза.

Болезни брюшины: инфекции (бактериальные, туберкулезная, микотические, паразитарные), опухоли, васкулит, прочие (болезнь Уиппла, наследственная средиземноморская лихорадка, эндометриоз, перитонит и др).

Заболевания, не поражающие брюшину: цирроз, ЗСН, синдром Бадда-Киари, тромбоз печеночных вен, гипоальбуминемия (нефротический синдром, белоктеряющая энтеропатия, голодание), прочие (микседема, поражение яичников, болезни поджелудочной железы, хилезный асцит).

Патофизиологическая классификация, учитывающая альбуминовый градиент между сывороткой и асцитической жидкостью Градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью отражает различие в гидростатическом давлении: низкий градиент (< 1,1): перитонит, опухоль, панкреатит, нефротический синдром при васкулите. Высокий градиент (> 1,1 - признак повышенного гидростатического давления): цирроз печени, ЗСН, синдром Бадда- Киари.

Таблица 23-1 Характеристика перитонеальной жидкости при асците различного происхождения

       

Число клеток в 1 мм3

 

Причина

Внешний вид

Белок г/дл

Гра-диент*

Эритро-циты

Лейко-циты

Другие

Цирроз

Соломенно-желтая

<2,5

>1,1

низкое

<250

-

Опухоль

Соломенно-желтая, геморрагическая, слизистая или хилезная

>2,5

Варьирует

часто высокое

>1000 (>50% лимфо-циты)

+ цитология

Гнойный перитонит

Мутная или гнойная

>2,5

<1,1

низкое

>10000

грамположительные возбудители

Спонтанный бактериаль-ный перитонит

Мутная или гнойная

<2,5

>1,1

низкое

>250

грамположительные возбудители

Туберкулез-ный перитонит

Прозрачная, геморрагическая или хилезная

>2,5

<1,1

иногда высокое

>1000 (>70% лимфоциты)

Высев кислотоустойчивых палочек

Застойная сердечная недостаточ-ность

Желто-соломенная, редко хилезная

>2,5

>1,1

низкое число

<1000 (мезотелиоциты)

-

Панкреатит

Мутная, геморраги-ческая или хилезная

>2,5

<1,1

варьирует

варьирует

Повышен уровень амилазы в асцитической жидкости и в сыворотке

Асцит при циррозе печени

Патогенез Имеют значение: 1) портальная гипертензия, 2) гипоальбуминемия, 3) повышение лимфообразования в печени, 4) задержка натрия почками при гиперальдостеронизме, повышении продукции ренин-ангиотензина. Инициирует процесс периферическая артериальная вазодилатация, вызванная эндотоксинами и цитокинами, медиатором служит оксид азота, в результате снижается “эффективный” объем плазмы, активируются компенсаторные механизмы задержки натрия почками для сохранения неизменного внутрисосудистого объема. При выраженном асците содержание предсердного натриуретического фактора в плазме крови высоко, но недостаточно, чтобы вызвать натриурез.

Лечение Максимально допустимо выведение жидкости из организма 700 мл/сут (при периферических отеках - больше).

Постельный режим, строгое ограничение поваренной соли (400 мг натрия в сутки).

При гипонатриемии - ограничение жидкости до 1-1,5 л/сут..

Диуретики назначают при отсутствии реакции на лечение в течение 1 нед или если натрий мочи < 25 ммоль/л; спиронолактон (мягкий, калийсберегающий антагонист альдостерона) 100 мг/сут внутрь, до 4-5 раз в сутки по 100 мг/сут, максимум 600 мг/сут; фуросемид 40-80 мг/сут внутрь или внутривенно. Его при необходимости добавляют к спиронолактону (если растет риск гепаторенального синдрома, энцефалопатии). Дозу фуросемида повышают на 40 мг/сут до максимальной 240 мг/сут, до получения эффекта или возникновения осложнений. При недостаточном эффекте вместо фуросемида к спиронолактону добавляют гипотиазид в дозе 50-100 мг/сут.

Контроль за массой тела, содержанием натрия и калия в моче, электролитов и креатинина в сыворотке.

Повторный парацентез с извлечением до 5 л жидкости и внутривенным введением альбумина (10 г/л извлеченной асцитической жидкости). Предпочтителен для начала лечения при выраженном асците, так как осложнений меньше, чем от диуретиков.

В редких рефрактерных случаях показана имплантация пластмассового брюшинно-венозного шунта (Le Veen-Denver). Часты осложнения - тромбоз анастомоза, инфекция, ДВС-синдром, наложение трансяремного чреспочечного портосистемного шунта (ТЧПШ), или портокавальнюго шунта бок-в-бок (высокая летальность у больных в конечной фазе цирроза) или, если возможно, трансплантация печени (см. гл. 120).

Осложнения Спонтанный бактериальный перитонит следует заподозрить у больного с циррозом с картиной асцита, лихорадки, болей в животе, при нарастании асцита, появлении симптомов кишечной непроходимости, снижении АД, усилении желтухи или энцефалопатии. Предрасполагающий фактор - низкое содержание белка в асцитической жидкости (низкая опсоническая активность), что можно заподозрить по содержанию в ней полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) > 250 ´ 106/л. Это число диагностически значимо при наличии клинической симптоматики, без клинических симптомов - ПЯЛ>500´ 106/л. Диагноз подтверждается положительным культуральным высевом (обычно Enterobacteriaceae, стрептококки группы D, Str. pneumonia, Str. viridans).

Начальное лечение: цефотаксим в дозе 2 г внутривенно через 8 ч, эффект оценивают по уменьшению числа ПЯЛ в асцитической жидкости через 48 ч от начала терапии. Длительность лечения 5-10 сут или до нормализации числа ПЯЛ. Вероятность рецидива снижается проведением курса норфлоксацина по 400 мг/сут внутрь (после курса цефотаксима).

Гепаторенальный синдром - о нем свидетельствует прогрессирующая почечная недостаточность с азотемией, олигурией, концентрацией в моче натрия < 10 ммоль/л, с картиной гипотензии, потерей реакции на инфузионную терапию. Осложнение развивается спонтанно, а может быть спровоцировано кровотечением, форсированным диурезом, парацентезом, применением ряда лекарств (аминогликозиды, НПВС, ингибиторы АПФ). Осложнение возникает в результате нарушения почечной гемодинамики, повышения уровня тромбоксана в сыворотке, снижения содержания простагландинов в моче. Прогноз плохой. Лечение: попытка увеличения ОЦК, эффект от проведения ТЧПШ сомнителен, в ряде случаев осуществляется пересадка печени.

 

Читайте такжеЧитайте также:

Термины

Свободный тироксин

Сывороточное железо

Справочник Харрисона по внутренним болезням

поделитесь в соцсетяхПоделитесь этой статьей в соцсетях!

 

 

 

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство Аллергология Анализы Андрология Ангиология (сосуды)
Венерология (ЗППП)
Гастроэнтерология Гематология Гепатолог (Печень) Гинекология
Дерматология Диетология
Иглотерапия Иммунология Инфекции
Кардиология Клиническое мышление Косметология
Маммология Микробиология
Наркология Неврология Нейрохирургия
Неонатология (Новорожденный) Нефрология (Почки)
Онкология Ортопедия Оториноларингология (ЛОР) Офтальмология (Глаза)
Паразитология Педиатрия Пластическая хирургия Проктология
Психиатрия Психология Пульмонология (Легкие)
Ревматология Реаниматология
Самолечение Сексология Стоматология
Терапия Токсикология (Отравления) Травматология
Урология
Фармакология Фтизиатрия
Хирургия
Эндокринология Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Образование Зоология и ботаника Забавная педиатрия Дефицит и изобилие

 

Информация о Вашем бизнесе на этом сайте!

 

Пациенты для Вашей клиники

 

Статья от доктораЗаказать статью нашим авторам

 

Смотреть видео "Картинки с выставки ДжазАрт"

или

Смотреть видео "Картинки с выставки СмартАрт"

 

Таблетки счастья

 

Подарки от Мед2000.ру здесь!

(на эту страницу все не помещаются)

 

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году доктором, педиатром, иммунологом Соколовым А.Л. и его командой врачей различных специальностей

©Med2000.ru, Gabr.org

Архив сайта

При копировании информации необходимо указать источник - www.med2000.ru в виде активной индексируемой ссылки

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Главный редактор сайта - доктор Соколов Андрей Львович

Если у Вас есть вопросы или пожелания, пишите на info@med2000.ru

 

Сайт создан

Последнее обновление:24.05.2019.

Важно! Информация на сайте Med2000.ru размещена только в справочных целях и не является основанием для диагноза или назначения лечения.
Всегда необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Актуальную информацию о лицензиях клиник, разместивших свою информацию на Med2000.ru, смотрите на сайтах этих клиник.
Данный сайт носит информационный характер и не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) ГК РФ.
Информация на сайте предоставлена в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 323 ФЗ,
Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" N 2300-1
и Постановлением Правительства Российской Федерации 4 октября 2012 г. N 1006.