Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Уткин М.М. Батыров Ф.A.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7 г. МОСКВА.

“Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств”

Вторая научно-практическая конференция г.Москва

Главный клинический госпиталь МВД РФ

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ

Генеральный спонсор конференции - НТЦ “Медасс”

Отличительной особенностью больных страдающих хронической легочной патологией является развитие хронического легочного сердца /ХЛС/. Этиологические факторы вызывающие ХЛС многочисленны. Это могут быть хронические бронхиты, эмфизема легких, бронхиальная астма, хронические пневмонии, пневмокониозы, саркоидоз, синдром Пикквика при ожирении, тромбоэмболии легочной артерии и другие состояния. Но практические врачи чаще всего сталкиваются с этой патологией сочетающейся с хроническим бронхитом и туберкулезом легких.

Серьезной клинической проблемой является сочетание хирургической патологии и ХЛС. Так еще в 50-60-е годы были опубликованы работы доказывающие, что 50% летальных исходов после легочных операций наступают в результате недоучета острой и подострой недостаточности правого сердца. Если у больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких отмечаются косвенные признаки легочной гипертензии и ХЛС, то в послеоперационном периоде в 6 раз чаще наблюдается острая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.

В хирургической клинике 7 ТКБ изучается влияние хронической патологии, анестезии и оперативного вмешательства на гемодинамику малого круга кровообращения при помощи аппаратно-компьютерного комплекса "РПЦ-01 Медасс" с математической обработкой сигнала программой "Импекард" Изучались:

Частота сердечных сокращений /ЧСС/ уд/мин, ударный объем /УО/ мл, ударный индекс /УИ/ мл/м2, минутный объем /МО/ л/мин, сердечный индекс /СИ/ л/мин · м2, общее периферической сопротивление /ОПС/ дин · с · см - 5, индекс ударной работы левого желудочка /ИУР ЛЖ/ гм/м2, давление наполнения левого желудочка /ДНЛЖ/ мм.рт.ст., работа сердца /А/ кгм/мин, индекс механической работы левого желудочка /ИМР ЛЖ/ кгм/мин/м2.

Для того чтобы увидеть разницу между больными в стационаре общего и фтизиатрического профиля, сравним исходный тип центральной гемодинамики /ЦГД/ больных поступающих на хирургическое лечение в 4 Градскую больницу и 7 ТКБ.

Тип гемодинамики

4 ГКБ

(%)

7 ТКБ

(%)

7 ТКБ

(только больные с туберкулезом легких)

(%)

Нормокинетический

52,0

53,7

46,0

Гиперкинитический

11,4

1,5

0

Гипокинетический

31,7

38,8

48,0

Гипозастойный

4,9

6,0

6,0

Из таблицы видно, что наиболее тяжелый контингент больных с гипокинетическим и гипозастойным типом кровообращения характерен именно для фтизиатрических стационаров в которые поступают, в том числе, и больные с внелегочным туберкулезом и, нередко, больные с опухолями легких. Если же обследовать только пациентов с туберкулезом легких, то количество больных с тяжелыми расстройствами гемодинамики увеличивается до 54% у против 36,6% в общехирургическом стационаре.

Но и у больных с нормокинетическим типом ЦГД в 54,5% случаев определяется тахикардия в покое свыше 95 ударов в минуту, а снижение УО ниже 50 в 48,4%. Сочетание тахикардии /ЧСС ³ 95/ и снижения ударного объема /УО £ 50/, что мы рассматриваем как явные начальные признаки гемодинамических расстройств, отмечалось у больных туберкулезом легких в 33,3% случаев. Таким образом у больных поступающих на хирургическое лечение /главным образом на торакальные операции/ нарушения гемодинамики малого круга кровообращения различной степени выраженности отмечаются в 87,3% случаев.

Необходимо отметить, что наши данные вполне согласуются с литературными, где утверждается что диагностика ХЛС по ЭКГ и данным клинического обследования не является точной. Ошибка превышает 50%. В нашей практике нередко встречаются случаи как гипердиагностики ХЛС так и гиподиагностики. Особую опасность в прогностическом плане представляют случаи недиагностированого ХЛС. Так например перед хирургическим вмешательством на легких был выявлен больной с гипозастойным типом кровообращения не имеющий клинических признаков ХЛС, который перед обследованием гемодинамики дважды осматривался кардиологом и состояние которого расценивалось как удовлетворительное.

Традиционное деление больных по типу гемодинамики не всегда отвечает потребностям анестезиолога. Для примера сравним показатели ЦГД 2 больных с гипокинетическим типом кровообращения.

1 больной

2 больной

ЧСС 92

ИУР ЛЖ 38,17

ЧСС 103

ИУР ЛЖ 12,7

УО 43,06

А 6,8

УО 30,99

А 2,3

УИ 22,17

ИМР ЛЖ 3,5

УИ 17,12

ИМР ЛЖ 1,313

МО 3,975

ОПС 24,3

МО 3,026

ОПС 1288

СИ 2,046

 

СИ 1,7

 

У первого больного отмечаются умеренно выраженное снижение показателей сердечного выброса /СВ/ с повышением периферического сопротивления. Работа сердца в пределах нормы. В данном случае можно предположить, что анестезия и оперативное вмешательство на легких не приведут к критическому падению показателеЙ ЦГД и при правильной предоперационной подготовке и ведении в послеоперационном периоде не наступит сердечная декомпенсация.

Во втором случае не только более выражено снижение показателей СВ, но и показатели работы сердца ниже критического уровня. В данном случае плановое оперативное вмешательство противопоказано, так как риск общего обезболивания и операции крайне высок. Больной нуждается в специальной предоперационной подготовке.

У торакальных больных очень сложно оценить влияние общей анестезии на ЦГД, так как область оперативного вмешательства совпадает с областью наложения электродов. Кроме того, сама легочная операция является грубым механическим вмешательством в гемодинамику малого круга. Для оценки влияния анестезии мы обследовали не торакальных больных после относительно небольших оперативных вмешательств.

Сравним показатели ЦГД у больной 81 года страдающей ИБС и кардиосклерозом до и после холецистэктомии.

До операции

После операции

ЧСС 81

УО 64,8

ЧСС 96

УО 24

МО 5,2

УИ 34,8

МО 2,3

УИ 12,9

СИ 2,8

А 7,29

СИ 1,2

А 3,3

ОПС 1470

ИМР ЛЖ 3,9

ОПС 3431

ИМР ЛЖ 1,7

ИУР ЛЖ 48,2

ДНЛЖ 14,5

ИУР ЛЖ 18,5

ДНЛЖ 18,4

В данном случае, учитывая небольшой объем оперативного вмешательства можно предположить, что столь резкое падение показателей ЦГД было вызвано нейролептанальгезией. После операций у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нарушения ЦГД были выражены незначительно. Учитывая, что любой вид общей анестезии является более или менее кардиотоксичным, проблема выбора метода общего обезболивания у данной категории больных является крайне актуальной.

Следующий пример демонстрирует влияние оперативного вмешательства на ЦГД. Послеоперационные параметры снимались через 7 дней после пневмонэктомии справа, так что влияние анестезии на СВ можно считать минимальным.

До операции

После операции

ЧСС 113

УО 46

ЧСС 128

УО 19

МО 5,2

УИ 26,59

МО 2,4

УИ 10,8

СИ 3,01

А 4,7

СИ 1,3

А 2,21

ОПС 960

ИМР ЛЖ 2,7

ОПС 2082

ИМР ЛЖ 1,2

ИУР ЛЖ 24

ДНЛЖ 16,62

ИУР ЛЖ 9,8

ДНЛЖ 19,44

Как видим после пневмонэктомии, при которой удаляется около 1/2 малого круга кровообращения происходит резкое, иногда критическое, падение всех показателей ЦГД.

В заключении продемонстрируем показатели больного 40 лет без сопутствующей патологии, которому была произведена верхняя лобэктомия справа по поводу опухоли легкого. Пример показателен тем, что дает наглядное представление о формировании ХЛС после обширных резекций легких. У пациента с нормальными показателями ЦГД после операции отмечено повышение ДНЛЖ, что является одним из показателей застойных явлений в малом круге кровообращения. Изменение этого показателя очевидно вызвано механическое травмой и отеком в области оперативного вмешательства. Через 12 дней этот показатель возвращается к норме. Через 10 месяцев у больного наблюдается повышение ОПС, снижение МО и СИ, УО так и не возвращается к первоначальным показателям. Нормокинетический тип кровообращения переходит в гипокинетический. У больного формируется ХЛС. В практике торакальной хирургии повторные операции не являются редкостью. Данный пример демонстрирует, что подобные больные требуют особого подхода.

До операции

После операции

12 дней после операции

10 месяцев после операции

ЧСС 71

82

93

73

МО 4,0

4,1

4,0

3,3

СИ 2,2

2,2

2,2

1,8

ОПС 1868

1790

1808

2454

ИУР ЛЖ 42

36,9

30,8

37

ДНЛЖ 14,39

19,94

16,51

15,31

УО 56

50,7

43,2

45

УИ 30,9

27,5

23,4

24

А 5,54

5,5

5,3

4,99

ИМР ЛЖ 3,01

3,03

2,8

2,7

 

ВЫВОДЫ

У подавляющего большинства фтизиохирургических больных отмечаются нарушения ЦГД различной степени выраженности. Общая анестезия и оперативные вмешательства в значительной степени усугубляют эти нарушения. При сочетании фоновых нарушений ЦГД с аналогичными нарушениями в результате влияния анестезии и оперативного вмешательства возможно развитие декомпенсированной сердечной недостаточности, которая нередко заканчивается летальным исходом.

 

Читайте также:

Рахит

Рентгенография: легких, черепа

Рубец

Самодиагностика

Своевременный сон спасет вашу жизнь

Спинномозговая пункция

Сирингомиелия

Склеродермия

Слюнная железа

Сон

Страх

Стресс, его влияние на здоровье

Судороги

Свищ, фистула

Солнечный микроб причина язвы

Состояние биоценоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ и пути коррекции

Состояние функций полиморфноядерных нейтрофилов при атопических дерматозах у детей

Современные подходы к реабилитации детей с кожными проявлениями аллергии при плановой иммунизации

Состояние функций полиморфно-ядерных нейтрофилолов при атопических дерматозах у детей

Соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при ортостатической пробе при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца

Сердечно-сосудистый гомеостаз и вегетативная регуляция сердечного ритма при активной ортостатической пробе у школьников разного возраста

Патогенез, диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена.

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта