Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

 является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся хроническим, рецидивирующим течением, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими (в том числе врожденными) механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком - приступ удушья или астматический статус вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Средняя распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения составляет около 1 %. В последние десятилетия отмечался рост распространенности бронхиальной астмы как в нашей стране, так и за рубежом.

Этиология. Имеется 5 групп этиологических факторов, приводящих к возникновению и обострениям бронхиальной астмы: неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и др.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и др.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и др.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли и др.); нервно-психические стрессовые воздействия.

Неблагоприятное влияние перечисленных выше факторов внешней среды приводит к прогрессированию врожденных и/или приобретенных при жизни биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной системы с превращением биологических дефектов у практически здоровых людей в механизмы патогенеза бронхиальной астмы и формированием клинически выраженной астмы.

Патогенез. Узловым звеном патогенеза бронхиальной астмы является изменение чувствительности и реактивности бронхов, приводящее к возникновению приступов бронхиальной астмы, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов.

В основе измененных чувствительности и реактивности бронхов лежат наследственные, врожденные и/или приобретенные биологические дефекты.

В патогенезе заболевания участвуют изменения функций иммунной, эндокринной, нервной систем и органов внешнего дыхания, включая верхние дыхательные пути.

Измененные чувствительность и реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой проявляются в повышении бронхиального сопротивления в ответ на физическую нагрузку, воздействия холодного воздуха, раздражающих газов и пылей и других неблагоприятных факторов.

В основе патогенеза бронхиальной астмы у значительной части больных установлены измененные реакции иммунной системы, протекающие по I, III и IV типам (классификация Gell и Coombs, 1968).

Аллергенами, вызывающими реакции I (анафилактического) типа с избыточным синтезом реагинов, относящихся к IgE, реже IgG, и формирующими атопический вариант бронхиальной астмы, являются пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные препараты, грибки и, возможно, бактерии. В патогенезе пылевой бронхиальной астмы определенное значение имеют иммунокомплексные реакции. Реагины фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта и после присоединения к ним очередной порции ингалированного аллергена секретируют биологически активные вещества (гистамин, серотонин, медленно реагирующее вещество анафилаксии и др.), приводящие к обструкции бронхов и приступу бронхиальной астмы.

В реакциях III типа (иммунокомплексиых) могут участвовать экзогенные (микроорганизмы, пыль, ферменты, антибиотики и другие вещества) и эндогенные антигены.

Участие механизмов сенсибилизации IV типа в патогенезе бронхиальной астмы отмечено при аллергии к пыли, другим атопическим и инфекционным, прежде всего бактериальным, аллергенам.

Инфекция приводит к обострению бронхиальной астмы, повышая чувствительность больного к атопическим аллергенам, приводя к инфекционной аллергии, формируя «нестабильный» метаболизм тучных клеток и других клеток-мишеней с чрезмерным выделением биологически активных веществ и стимуляцией неспецифических механизмов обструкции бронхов. Поэтому бронхиальную астму, связанную с инфекцией, правильнее называть не инфекционно-аллергической, а инфекционно-зависимой, имея в виду различные, не только связанные с иммунной системой, механизмы патогенного воздействия инфекционных агентов.

Инфекционное и/или аллергическое воспаление, различные ирританты и другие факторы могут приводить к денатурализации тканей бронхов и легких с последующим формированием эндогенных аллергенов и аутосенсибилизацией.

Наиболее изученными дисгормональными механизмами, приводящими к обструкции бронхов, являются глюкокортикостероидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия.

В патогенезе бронхиальной астмы участвуют все отделы нервной системы: рецепторный аппарат бронхов и легких, симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, гипофизарные и гипоталамические структуры, кора головного мозга. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы выражено взаимное влияние изменений функции нервной системы, мозгового вещества надпочечников и тучных клеток с выделяемыми ими биологически активными веществами.

Обструкция бронхов формируется через вагусный рефлекс из-за повышенной чувствительности измененного рецепторного аппарата бронхов.

На проходимость бронхов влияет раздражение рецепторов слизистой оболочки носа - так называемый ринобронхиальный рефлекс, который проявляется изменением проходимости бронхов в ответ на раздражение слизистой оболочки носа.

К изменению бронхиального сопротивления у больных бронхиальной астмой могут приводить не только безусловные, но и условные рефлексы.

Факторами, приводящими к нервно-психическим изменениям у больных бронхиальной астмой, являются психические травмы - конфликтная обстановка в семье, истощающая учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личности больного. Определенное значение могут иметь органические поражения нервной системы, травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства.

Описано несколько механизмов и вариантов нервно-психических расстройств в патогенезе бронхиальной астмы: истероподобный, неврастеноподобный, ипохондрический и шунтовой механизмы, анозогностический, псевдоанозогностический варианты. Чаще других отмечаются истероподобный и неврастеноподобный механизмы.

Последние годы показана возможность изменения чувствительности и реактивности бронхов без выраженных нарушений функции иммунной, эндокринной и нервной систем в результате непосредственного отрицательного действия неблагоприятных факторов внешней среды на бронхи и легкие. В основе этого патогенетического механизма, который связан с первичными изменениями в бронхах, лежит повышенная чувствительность тучных клеток, альвеолярных макрофагов, слизеобразующих желез и гладких мышц бронхов к различным воздействиям (холодный воздух, раздражающие газы и т. д.) с чрезмерной секрецией биологически активных веществ (гистамин, серотонин, медленно реагирующее вещество анафилаксии и др.), гиперпродукцией измененной слизи, развитием бронхоспазма, отека и обтурации бронхов.

Особое место занимает патогенез так называемой «аспириновой» астмы, связанный с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты клеточных мембран, усугубляющейся после приема ацетилсалициловой кислоты или сходных препаратов, под влиянием которых формируются избыточные количества биологически активных веществ, обладающих выраженным бронхоконстрикторным действием (лейкотриены, простагландины F и др.).

К основным механизмам измененной реактивности бронхов на субклеточном уровне у больных бронхиальной астмой могут быть отнесены преобладание α‑адренорецепции над β‑адренорецепцией, внутриклеточной системы гуанилатциклаза-циклический гуанозинмонофосфат над системой аденилатциклаза-циклический аденозинмонофосфат, изменение уровня внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы, усиленное поступление ионов кальция в клетку, нарушения внутриклеточного обмена системы простагландинов. Адренергический дисбаланс может быть связан с врожденными и приобретенными изменениями. Указанные выше внутриклеточные дефекты могут формироваться, усугубляться и клинически проявляться под воздействием вирусной инфекции, различных аллергенов, аэрополлютантов, в том числе металлической пыли, озона, гипоксии, ацидоза, избыточного применения симпатомиметиков, эндогенной гиперкатехоламинемии и других факторов.

У каждого больного можно установить наличие одного или сочетание нескольких патогенетических механизмов бронхиальной астмы и выделить основной для данного больного к моменту обследования механизм. В процессе длительного наблюдения удается констатировать смену ведущего патогенетического механизма болезни.

Патологическая анатомия. К типичным морфологическим проявлениям бронхиальной астмы, полученным при морфологическом исследовании аутопсийного материала от лиц, погибших на высоте приступа удушья, относят следующие: обтурацию просвета дыхательных путей от главных бронхов до мелких субсегментарных, густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной (при наличии инфекции) мокротой, источником которой являются ослизнение выстилающего эпителия и гиперсекреция слизистой желез; дискинезию дыхательных путей, проявляющуюся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; острое эмфизематозное вздутие легких; нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки; гипертрофию мышц бронхов.

Клиника. В нашей стране широкое распространение получила классификация бронхиальной астмы, разработанная А. Д. Адо и П. К. Булатовым (1969).

В эту классификацию включены предастматическое состояние и две стадии бронхиальной астмы, причем II стадия характеризуется дыхательной недостаточностью III степени. Кроме того, предусмотрено наличие двух форм бронхиальной астмы (инфекционно-аллергической и неинфекционно-аллергической, или атопической), трех степеней тяжести течения (легкой, средней тяжести и тяжелой) и двух фаз бронхиальной астмы (обострения и ремиссии).

За годы, прошедшие после создания классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова, накоплено много новых фактов, анализ которых делает необходимым дальнейшее развитие указанной выше классификации бронхиальной астмы.

В настоящее время в развитии бронхиальной астмы может быть выделено четыре этапа.

Первый этап характеризуется наличием биологических дефектов у практически здоровых людей.

Второй этап - состояние предастмы. Этот этап необязателен, так как бронхиальная астма может развиться, минуя состояние предастмы.

Третий этап развития болезни - клинически выраженная бронхиальная астма, начинается после первого приступа бронхиальной астмы или астматического статуса. Начиная с третьего этапа развития болезни больному ставится диагноз «бронхиальная астма».

Четвертый этап характеризуется исчезновением у части больных типичных клинических признаков бронхиальной астмы, а причиной смерти у этих лиц могут быть другие заболевания.

Для целей практической диагностики классификация бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова дополнена представлением о семи клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы, которые включают: 1) атопический (с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов); 2) инфекционно-зависимый (с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости); 3) аутоиммунный; 4) дисгормональный (с указанием эндокринного органа и характера дисгормональных изменений); 5) нервно-психический (с указанием вариантов и механизмов нервно-психических изменений); 6) адренергический дисбаланс; 7) первично измененную реактивность бронхов, в которую входят аспиринозависимая астма и астма, обостряющаяся при физическом усилии.

За рубежом широко распространено деление бронхиальной астмы на 2 группы: экзогенную и эндогенную. К экзогенной астме относится атопический, к эндогенной - все остальные клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.

Наиболее часто встречаются у больных бронхиальной астмой атопический и инфекционно-зависимый варианты. Вероятно, именно эти варианты течения астмы являются основными у большинства больных в начале заболевания. У больного может комбинироваться несколько клинико-патогенетических вариантов, причем можно установить основной к моменту обследования вариант. В процессе заболевания могут присоединяться новые клинико-патогенетические варианты и происходить замена основного варианта.

Классификация бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова предусматривает оценку тяжести течения бронхиальной астмы и фазы заболевания.

При легком течении бронхиальной астмы обострения не длительны, возникают 2-3 раза в год; приступы удушья купируются, как правило, приемом различных препаратов внутрь. В межприступиый период признаки бронхоспазма не выявляются. При течении заболевания средней тяжести обострения возникают 3-4 раза в год; приступы удушья протекают тяжело и купируются инъекциями лекарственных препаратов. Между приступами в фазу обострения может сохраняться нерезко выраженное астматическое состояние. Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (5 и более раз в год) и длительными обострениями заболевания, тяжелыми приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным инъекциям бронхолитических средств.

При формировании диагноза у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать фазу заболевания. Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков заболевания и, прежде всего, повторно возникающих приступов бронхиальной астмы или астматического состояния. С наступлением фазы ремиссии исчезают типичные проявления болезни, астматические состояния и приступы бронхиальной астмы не возникают, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов.

Между фазами обострения и ремиссии имеется промежуточная фаза, которая может быть названа фазой затихающего обострения. В это время приступы удушья становятся более редкими и не столь тяжелыми, но остаются, хотя и менее выраженные, чем в острую фазу, физикальные и функциональные признаки обострения болезни.

Обязательным клиническим проявлением бронхиальной астмы являются типичные для этого заболевания приступы удушья, которые при тяжелом течении заболевания могут приобретать характер астматических состояний (статусов).

В развитии приступа бронхиальной астмы различают три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития приступа. Период предвестников приступа наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа, часто проявляющимися обильным отделением жидкого водянистого секрета, чиханием, иногда ощущением сухости в носовой полости, приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой. Удушье во время приступа бронхиальной астмы чаще имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия, сдавления за грудиной, которое не дает возможности больному свободно дышать. Ощущение одышки и сжатия в груди может возникнуть внезапно, среди ночи или в другое время суток и за несколько минут достигнуть большой силы. В этом случае приступ бронхиальной астмы развивается без периода предвестников. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох обычно медленный, судорожный, втрое-вчетверо длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены и вдох, и выдох. Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение, при котором ощущение недостатка воздуха и удушья меньше беспокоит его. Часто больные сидят, наклонив туловище вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени, реже принимают коленно-локтевое или вертикальное положение, также используя упор на верхние конечности. Лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха и беспокойства. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Больному трудно отвечать на вопросы. Иногда во время приступа удушья с кашлем выделяется большое количество мокроты, после чего дыхание становится более легким. В других случаях мокроты совсем нет или она густая, вязкая, в небольшом количестве и с трудом выделяется. Нередко во время приступа удушья повышается температура тела до субфебрильных цифр. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание замедленно, до 10-14 в минуту; у некоторых больных, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. При приступе над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев резко ограничена, относительная сердечная тупость уменьшена в размерах, абсолютная тупость определяется с трудом. Над легкими на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно во время выдоха слышно много сухих, свистящих хрипов различных оттенков. При длительно протекающих приступах удушья могут появиться признаки недостаточности правого желудочка, увеличение печени, край которой становится болезненным при пальпации. Часто наблюдается метеоризм. Иногда на 20-30 мм рт. ст. снижается систолическое артериальное давление и довольно часто на 10-12 мм рт. ст. повышается диастолическое. На ЭКГ во время приступа повышается зубец Т во всех отведениях, часто повышаются зубцы РII и РIII. У некоторых больных отмечается депрессия линии ST в I отведении, что объясняется гипоксией сердечной мышцы, возникающей в связи с нарушением функции дыхания. При рентгенологическом исследовании определяются повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие. Легочный рисунок, как правило, усилен; расширены и усилены тени корней легких. Определяется ускоренная и поверхностная пульсация сердца.

При клиническом исследовании крови отмечаются лейкопения, эозинофилия и лимфоцитоз.

Иногда приступы бронхиальной астмы переходят в астматическое состояние. На высоте приступа или астматического состояния может наступить смерть больного при развитии коматозного состояния с асфиксией.

Третий период - обратное развитие приступа - может закончиться быстро, без каких-либо видимых последствий со стороны легких и сердца, в других случаях может продолжаться несколько часов и даже суток, когда сохраняются затруднение дыхания, общее недомогание, сонливость, слабость, психическая депрессия.

Во время обострения бронхиальной астмы у больных могут определяться признаки обострения хронического астматического или обструктивного бронхита, вазомоторного ринита, крапивницы, вазомоторного отека Квинке, мигрени и других сопутствующих легочных и нелегочных заболеваний.

Диагностика. Основной диагностической задачей у больных бронхиальной астмой является определение основного и второстепенных клинико-патогенетических вариантов к моменту обследования. Не менее важно определение у каждого больного этиологических факторов.

Диагностика атопического варианта бронхиальной астмы проводится по следующей схеме: аллергологический анамнез с учетом наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям; кожные аллергические пробы (аппликационные, скарификационные, внутрикожные); провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные); методы лабораторной диагностики (прямой и непрямой базофильные тесты Шелли, тест бласттрансформации лимфоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, реакция Праустница-Кюстнера, гликогенолиз лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена); элиминационные диеты с последующей провокацией пищевым аллергеном; определение IgE в сыворотке крови; радио-аллерго-сорбентный тест (PACT).

При сборе анамнеза среди ингаляционных аллергенов важно выделять пыльцевые и пылевые. Пыльцевая аллергия характеризуется сезонностью обострений, совпадающих по времени с периодом цветения тех или иных растений. Пользуясь полинологическим календарем, можно ориентировочно определить набор сенсибилизирующих пыльцевых аллергенов. В клинической картине болезни у таких больных, кроме приступов бронхиальной астмы, характерны ринит и конъюнктивит. На ранних этапах болезни, без присоединения других видов аллергии, бронхиальная астма, вызванная пыльцой растений, у большинства больных протекает относительно благополучно, с короткими фазами обострения, легко купирующимися приступами удушья и длительными ремиссиями.

Значительно большие сложности возникают в процессе сбора и оценки анамнестических данных при выявлении пылевой аллергии. При пылевой аллергии гораздо хуже, чем при пыльцевой, проявляется эффект элиминации, что связано с повсеместным наличием пыли. Течение заболевания более тяжелое, с длительными обострениями, возможны астматические состояния.

Важно знать гигиеническую характеристику жилища и места работы больного. В сырых деревянных домах возможно размножение различных видов плесневых грибов. Большое количество старой мебели, старых подушек, перин, ковров создает возможность для запыления помещения. Собирая анамнез, нужно попытаться установить возможность отрицательного действия на больного предметов бытовой химии (инсектициды, синтетические моющие средства и др.), а также веществ, используемых на производстве, где работает больной.

Аллергические реакции на пищевые продукты, результаты элиминационных диет, провокационных проб, данные анализа пищевого дневника больных позволяют высказать мнение о наличии у больных пищевой аллергии, которая часто сопровождается хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническими запорами, рецидивирующей крапивницей, мигренью.

Пищевая аллергия нередко сочетается с лекарственной. При назначении любого лекарственного препарата больным бронхиальной астмой необходимо выяснить, как раньше больной реагировал на это лекарство.

Из лабораторных методов диагностики лекарственной аллергии наиболее достоверны тест Шелли и реакция гликогенолиза лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена.

У некоторых больных имеется так называемая «астматическая триада», включающая непереносимость ацетилсалициловой кислоты, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы.

Диагностика инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы преследует три основные задачи: выяснение инфекционного воспалительного процесса, установление его этиологии и решение вопроса о том, каким образом инфекционные агенты приводят к обострению бронхиальной астмы.

Методами клинического обследования можно установить общие и местные (респираторные или другой локализации) признаки инфекционного воспалительного процесса, оценить роль эпидемиологических факторов в их возникновении, характер воспалительного процесса (острый или хронический) и сделать ориентировочные выводы о фазе хронического воспалительного процесса (острая, затихание, ремиссия).

Для уточнения внелегочной локализации воспалительного процесса целесообразно консультировать больных ЛОР-врачами и стоматологами.

При лабораторном исследовании нужно учитывать лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы периферической крови влево, увеличенный уровень ДФА, повышенную активность кислой фосфатазы сыворотки крови, увеличение α2‑ и γ‑глобулиновых фракций, увеличение глобулинов и уменьшение альбуминов сыворотки крови, увеличение процентного содержания нейтрофилов в мокроте и смывах из бронхов.

Рентгенологическое исследование, включающее рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки (в трех проекциях), томографию (по показаниям), бронхографию (по показаниям) позволит установить наличие острого или обострение хронического воспалительного процесса в легких, его локализацию и распространенность, а также динамику процесса при повторных исследованиях. Данные рентгенологического исследования придаточных пазух носа учитываются при диагностике активного воспаления в них.

Бронхоскопически выявляются наличие и выраженность воспалительных и дистрофических изменений в бронхах.

По данным цитологического исследования мокроты и промывных вод бронхов можно косвенно судить о наличии и характере (инфекционный - по преобладанию нейтрофилов, аллергический - по преобладанию эозинофилов) воспалительного процесса в бронхах.

Диагностика этиологии воспалительного процесса (бактериологическое, вирусологическое и микологическое исследование) у больных бронхиальной астмой служит основой для назначения этиотропной терапии.

Для определения бактериальной сенсибилизации используются кожные пробы.

Выраженная кожная реакция на введение аутолимфоцитов и высокий уровень кислой фосфатазы являются косвенными признаками, свидетельствующими в совокупности с тяжелым, труднокурабельным течением бронхиальной астмы, о возможном формировании аутоиммунного клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

Клинические признаки, непосредственно свидетельствующие о глюкокортикостероидной недостаточности, отсутствуют. Косвенными признаками являются длительное, особенно бессистемное, применение глюкокортикостероидных гормонов и невозможность их отмены. Окончательная диагностика глюкокортикостероидной недостаточности основана на определении суммарных 11‑оксикортикостероидов в плазме крови, их свободной и связанной фракции, определении уровня транскортина в плазме крови и пробе с введением адренокортикотропного гормона (АКТГ), которая оценивается по изменению экскреции 17‑оксикортикостероидов с мочой после введения АКТГ.

Об участии нарушений гормональной функции яичников в патогенезе бронхиальной астмы можно судить по указаниям в анамнезе на появление или учащение приступов бронхиальной астмы в предменструальный период, стихание или обострение болезни во время беременности и после родов. Для диагностики этих изменений могут быть использованы цитограмма влагалищного мазка и изменение ректальной температуры в различные периоды менструального цикла, а также определение уровней эстрогенов и прогестерона в моче за сутки.

Диагностика нервно-психического клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы включает психопатологическое исследование (с учетом преморбидного периода и в процессе развития болезни путем сбора анамнеза), патогенетический анализ полученных данных (причем данные анамнеза могут свидетельствовать об условно-рефлекторном механизме возникновения приступов удушья), клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследования с заполнением специальных анкет и проведение психологических тестов.

При диагностике адренергического дисбаланса следует учитывать, что существенную роль в формировании этого варианта бронхиальной астмы играют вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гиперкатехоламинемия, связанная с различными стрессовыми воздействиями, избыточное применение симпатомиметиков. Комплекс диагностических методов включает гликогенолиз лимфоцитов, стимулированных адреналином, изучение состояния бронхиальной проходимости до и после применения симпатомиметических препаратов ингаляционным или инъекционным методами, гипергликемический ответ на адреналин.

К числу больных, имеющих первичное изменение реактивности бронхов, могут быть отнесены больные, у которых выраженная обструкция бронхов наступает после физической нагрузки, при вдыхании холодного воздуха и различных ирритантов, при изменении метеорологической обстановки без каких-либо признаков аллергии, нарушений функций эндокринной и нервной системы.

Следует отметить несколько особенностей в течении бронхиальной астмы, учет которых необходим при построении диагноза: 1) у больного к моменту обследования может иметься один или сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы; 2) при сочетании нескольких вариантов бронхиальной астмы один из них к моменту обследования является основным, первостепенным, а остальные - второстепенными. При формировании диагноза основной механизм должен указываться первым, а за ним по мере уменьшения значимости - остальные; 3) в процессе развития болезни возможна смена основного клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы, т. е. диагноз на ранних этапах развития болезни может отличаться от диагноза бронхиальной астмы в последующем.

К осложнениям бронхиальной астмы относится развитие вторичной эмфиземы легких, которая сопровождается развитием гипоксии, гипертрофии правого желудочка сердца, а позднее - декомпенсированного легочного сердца. Такое состояние соответствует II стадии бронхиальной астмы по классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова.

Дифференциальный диагноз. Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз приступа бронхиальной и сердечной астмы у пожилых людей, у которых бронхит и эмфизема легких сочетаются с гипертонической болезнью, атеросклерозом венечных артерий сердца, стенокардией и острым инфарктом миокарда. При этом нужно учитывать отсутствие у больного с сердечной астмой внелегочных проявлений аллергии и эозинофилии. У некоторых больных, особенно пожилого возраста, имеющих сочетанную патологию легких и сердца, приходится констатировать смешанную сердечную и бронхиальную астму.

Ощущения затруднения и нехватки воздуха, особенно во время приступообразного кашля, могут возникать у больных хроническим обструктивным бронхитом. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать, что хронический обструктивный.бронхит чаще возникает у курящих и/или вдыхающих на работе загрязненный пылью, раздражающими газами и золями воздух мужчин старшего возраста, не сопровождается типичными для бронхиальной астмы приступами удушья, вазомоторным ринитом, крапивницей, другими клиническими проявлениями аллергии и эозинофилией крови и мокроты. У этих больных отсутствует наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, а обструкция бронхов имеет необратимый характер. Следует учитывать, что у некоторых больных бронхиальная астма сочетается с хроническим обструктивным бронхитом.

Симптоматический бронхоспазм бывает при метастазирующем карциноиде, который, кроме того, проявляется приливами крови к лицу и верхней половине туловища, водянистым стулом, болями и урчанием в животе, недостаточностью трехстворчатого клапана или сужением правого атриовентрикулярного отверстия. Наличие карциноида подтверждается повышенным содержанием серотонина в сывоторке крови и 5‑оксииндолуксусной кислоты в моче.

У некоторых больных узелковым периартериитом наряду с высокой температурой, нарастающей слабостью, снижением массы тела и разнообразной симптоматикой, связанной с поражением сосудов различных органов и систем, возникают приступы бронхоспазма, причем системность и тяжесть поражения при узелковом периартериите являются основными критериями, позволяющими отказаться от диагноза «бронхиальная астма».

Приступы бронхоспазма или длительное астматическое состояние являются симптомами так называемой диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни, для которой характерны нарастание сердечной недостаточности, пристеночные тромбы полостей сердца, увеличение печени, селезенки, иногда - лимфатических узлов, разнообразные изменения кожи, боли в мышцах и суставах, лихорадка неправильного типа, лейкоцитоз, эозинофилия, анемия и гипергаммаглобулинемия.

Приступами удушья, напоминающими бронхиальную астму, может сопровождаться трахеобронхиальная дискинезия, при которой на первый план выступают одышка экспираторного типа, сильный, приступообразный кашель, на высоте которого возникает ощущение удушья, плохо купирующееся бронхоспазмолитическими препаратами. Бронхоскопически и бронхографически у этих больных определяется провисание мембранозной части стенки трахеи или главных бронхов в их просвет, увеличивающееся при выдохе и кашле.

Исходя из особенностей этиологии и клинической картины бронхиальной астмы, не представит большого труда провести дифференциальную диагностику между приступом бронхиальной астмы и симптоматическим бронхоспазмом у больных истерией, после вдыхания раздражающих веществ (хлор, нашатырный спирт и др.), при попадании в дыхательные пути инородного тела.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с синдромом гипервентиляции (синдром д'Акосты), обусловленным вегетоневротическим расстройством регуляции дыхания и сердечной деятельности, при котором возникают приступы гипервентиляции, чувство нехватки воздуха и боли тупого характера в области сердца. При этом отсутствуют какие-либо механические нарушения дыхания и при аускультации легких дыхание везикулярное, а хрипы не выслушиваются.

Лечение больных бронхиальной астмой включает: плановое лечение в фазу обострения (этап тактической терапии); неотложную терапию, направленную на купирование приступа; лечение в фазу ремиссии (этап стратегической терапии). Лечение больных бронхиальной астмой должно быть строго индивидуализированным, комплексным и преемственным.

В качестве мер, направленных на этиологический фактор, рассматривается устранение из окружающей больного среды аллергенов и раздражающих агентов: предметов бытовой химии, промышленных аллергенов (путем рационального трудоустройства), ограничение контакта с домашней и библиотечной пылью, пером подушек, прекращение курения, употребления аллергизирующей пищи, приема аллергизирующих лекарств и т. д. Необходимо прекращение или ослабление действия на больного инфекционных агентов и нервно-психических стрессовых воздействий.

Общей задачей при лечении больных с любыми вариантами заболевания является восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью назначаются в различных комбинациях симпатомиметические, холинолитические средства и метилксантины. Подбор этих средств определяется индивидуальной переносимостью, а также сочетанием бронхиальной астмы с другими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, глаукома и др.).

Используются адреномиметические средства: эфедрин (0,025 по 1 таблетке 2-3 раза в день, 5 % раствор 0,5-1 мл подкожно), изадрин (изопротеренол, эуспиран, новодрин), назначают в виде 0,5 % или 1 % водного раствора для ингаляций и в виде таблеток, содержащих 5 мг препарата, для рассасывания в полости рта. Действие этих препаратов не только на β2‑, но и на β1‑адренорецепторы ограничивает их применение из-за возможности появления и усиления тахикардии, аритмии, особенно в условиях гипоксии, снижения толерантности мышцы сердца к гипоксии и повышения потребности мышцы сердца в кислороде с появлением некоронарогенных некрозов миокарда у отдельных больных.

Лучше, чем изадрин, переносится орципреналина сульфат (алупент, астмопент), который применяется в виде ингаляций (разовая доза - 0,75 мг), в таблетках по 0,02 г, в виде 0,05 % раствора для внутримышечного, подкожного и внутривенного введений. Для купирования приступов удушья используются ингаляции и инъекции. При длительной терапии для профилактики приступов бронхиальной астмы назначают орципреналин в виде таблеток. Эффект при приеме внутрь наступает через 1 ч и длится 4-6 ч. Преимущество орципреналина перед адреналином связано с его более избирательным действием на β2‑, чем на β1‑адренорецепторы. Еще большей селективностью в отношении действия на β2‑адренорецепторы обладает ингаляционный препарат беротек (фенотерол), разовая доза - 0,2 мг. Однако при применении этих адреномиметиков с избирательным действием на β2-адренорецепторы требуется большая осторожность (не более 4-6 ингаляций в день) из-за возможности формирования адренергического дисбаланса с развитием тяжелого астматического статуса.

Холинолитические средства назначают больным, у которых бронхиальная астма сочетается с ишемической болезнью сердца, а также при непереносимости адреномиметических средств.

Атропин из-за выраженных побочных действий применяют редко. Используются астматол в виде сигарет и солутан, который можно применять в каплях через рот по 10-30 капель 3 раза в день после еды и ингаляционно. В состав солутана, кроме препаратов красавки, входят эфедрин и натрия иодид, что нужно учитывать при непереносимости их больными.

Выраженным бронхоспазмолитическим действием, снижением давления в легочной артерии, улучшением коронарного и легочного кровотока с хорошим мочегонным действием объясняют положительный эффект метилксантинов и, в частности, эуфиллина при лечении больных бронхиальной астмой. Препараты этой группы могут с успехом применяться и в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Эуфиллин и другие препараты этой группы могут применяться внутривенно (2,4 % 5-10 мл), внутримышечно (24 % 1-1,5 мл), через рот (0,1-0,15 2-3 раза в день после еды) и в свечах. Противопоказано применение эуфиллина при значительно пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии.

Хорошим бронхоспазмолитическим действием обладают теофедрин и антастман, которые являются сложными препаратами, включающими адреномиметики, холинолитики, метилксантины и пиразолоновые производные.

Для улучшения проходимости бронхов назначают ингаляционно лекарства, разжижающие мокроту, улучшающие ее выделение; применяют массаж, горячие обертывания грудной клетки и лечебную физкультуру. Весьма эффективными средствами являются иглорефлексотерапия и точечный массаж.

Выраженное противовоспалительное действие глюкокортикостероидных горомонов, способность уменьшать адренергический дисбаланс, а также иммунодепрессорное действие обусловливают хороший терапевтический эффект этих препаратов у большинства больных бронхиальной астмой. С учетом осложнений, которые могут возникнуть при применении глюкокортикостероидов, нужно назначать их строго индивидуально. Стероидная терапия не должна проводиться, если комплекс лечебных мероприятий, назначенных с учетом основного и второстепенных клинико-патогенетических вариантов у данного больного, оказывает достаточный терапевтический эффект. Однако, если принятые меры безрезультатны, состояние больного ухудшается, следует избегать чрезмерной осторожности с применением глюкокортикостероидных гормонов.

У больных, которые в прошлом постоянно получали стероиды, ухудшение состояния требует возобновления стероидной терапии. При бронхиальной астме средней тяжести течения в фазу обострения эффективными оказываются дозировки преднизолона от 1 до 1,5 мг/кг массы тела в сутки, назначаемые через рот в несколько приемов. При плохой переносимости преднизолона может быть назначен другой глюкокортикоидный препарат. Количество препарата в 1 таблетке приблизительно отражает соотношение эквивалентных доз различных стероидных гормонов: преднизолон - 5 мг, кортизон - 25 мг, триамцинолон - 4 мг метилпреднизолон - 4 мг, дексаметазон - 0,75 мг. При тяжелом обострении бронхиальной астмы можно начать лечение с внутривенных вливаний гидрокортизона (по 150-200 мг в сутки) или преднизолона (по 60-90 мг в сутки).

Глюкокортикостероиды противопоказаны при тяжелом течении гипертонической болезни, недостаточности кровообращения III степени, нефрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопорозе, сахарном диабете, активных формах туберкулеза и острых инфекционных процессах (при отсутствии антибактериального лечения), после недавно перенесенных операций.

Осложнения стероидной терапии включают образование пептических язв, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, повышение сахара в крови, нарушение заживления ран и снижение защитных сил организма, сопровождающееся активизацией хронических и появлением острых инфекционных процессов, бессонницу, возбуждение, эйфорию и т. д. С учетом возможных осложнений лечение стероидными гормонами должно сопровождаться систематическим исследованием уровня сахара в крови, кала на скрытую кровь и оценкой признаков, свидетельствующих об активном воспалительном процессе в легких и других органах. Для уменьшения ульцерогенного действия стероидных гормонов целесообразно назначать антацидные препараты.

Отмена глюкокортикостероидных препаратов должна проводиться путем постепенного уменьшения дозы.

Для большинства стероидозависимых больных бронхиальной астмой вне обострения, у которых полностью отменить стероидные гормоны не удается, достаточно эффективной оказывается суточная доза 5-10 мг преднизолона. При такой дозировке опасность осложнений стероидной терапии значительно уменьшается.

Весьма эффективным при отмене или уменьшении дозы принимаемых внутрь глюкокортикостероидных препаратов оказался стероидный препарат для ингаляционного применения - бекотид. Бекотид начали употреблять и для планового лечения больных бронхиальной астмой взамен стероидных препаратов, применяемых инъекционно и через рот. Осложнением, которое встречается при лечении бекотидом, является кандидоз верхних дыхательных путей.

Особое внимание должно быть обращено на выбор индивидуальной терапии с учетом ведущего клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы к моменту обследования больного, этап стратегической терапии, который может начаться во время обострения и затихающего обострения, и должен быть максимально развернут в фазу ремиссии.

При преобладании атопического варианта бронхиальной астмы в фазу обострения заболевания, кроме комплекса мер, направленных на восстановление проходимости бронхов, целесообразно назначать интал. Лечение обычно начинают с 4 ингаляций в день по 20 мг. При хорошем результате можно сделать попытку постепенного уменьшения числа ингаляций интала: вначале до 3, а затем до 2 раз в день с последующей отменой препарата. Побочным действием интала является преходящее раздражение верхних дыхательных путей. Перед ингаляцией интала целесообразно делать 1-2 вдоха беротека, астмопента или сальбутамола.

Антигистаминные препараты: супрастин (25 мг по 2-3 раза в день), пипольфен (25 мг по 2-3 раза в день), диазолин (по 50 мг 2 раза в день после еды), тавегил (по 1 мг 2-3 раза в день) и др. особенно показаны в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с рецидивирующей крапивницей и другими внелегочными аллергическими синдромами.

Положительный терапевтический эффект у больных с атопическим вариантом заболевания может быть достигнут при назначении этимизола (по 100 мг 3 раза в день).

Хорошим лечебным эффектом, включающим не только восстановление проходимости бронхов, но и купирование аллергических синдромов (например, вазомоторного ринита), обладает иглоукалывание.

Больным с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету, хорошие результаты получены при применении разгрузочно-диетической терапии. Особое внимание при лечении больных с пищевой бронхиальной астмой должно быть обращено на необходимость ежедневного опорожнения кишечника.

В фазу затихающего обострения и ремиссии необходимо продолжать соблюдение диеты, проводить специфическую гипосенсибилизацию, назначать лечение гистаглобулином, проводить иглоукалывание, баротерапию и санаторно-курортное лечение.

В случаях преобладания инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы, в острую фазу заболевания необходима ликвидация острого или обострения хронического инфекционного воспалительного процесса. С этой целью применяются противомикробные, противовирусные, противогрибковые средства.

В фазу затихающего обострения и во время ремиссии рекомендуется оперативная санация очагов инфекции в носоглотке и полости рта, а при наличии неинфекционной аллергии - специфическая гипосенсибилизация. У некоторых больных хороший эффект отмечается после повторных курсов лечения гистаглобулином, который вводят подкожно по 2 мл (до 3 мл) с интервалом в 3-4 дня, курс - 7-10 инъекций.

При лечении больных с выраженным аутоиммунным вариантом бронхиальной астмы необходимо прекращение или ограничение процессов, приводящих к денатурализации тканей и аутосенсибилизации, для чего следует подавлять инфекционный и аллергический воспалительный процесс в бронхах и легких. Основными средствами при лечении этих больных являются глюкокортикостероидные гормоны, цитостатические препараты с иммунодепрессивным действием (имуран, 6‑меркаптопурин), аминохинолиновые препараты (делагил и др.), средства, уменьшающие образование микротромбов (гепарин, курантил и др.). Имуран (6‑меркаптопурин) назначают при отсутствии общих противопоказаний к применению иммунодепрессивных препаратов, при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении. Вначале назначают по 50 мг препарата в день, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня - до 150 мг в сутки. Через каждые 3 дня нужно контролировать содержание лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Курс лечения 6‑меркаптопурином при его хорошем непосредственном эффекте составляет 3-4 нед, а затем может быть применен интермиттирующий метод лечения, при котором 6‑меркаптопурин назначается 2 дня в неделю по 100-150 мг в день. Препарат может вызывать тошноту, рвоту и приводить к потере аппетита.

Лечение больных с выраженным дисгормональным вариантом бронхиальной астмы зависит от наличия и степени выраженности глюкокортикостероидной недостаточности или дизовариальных изменений.

Для лечения больных с вненадпочечниковой недостаточностью, обусловленной недостаточной стимуляцией стероидогенеза адреноортикотропным гормоном, применяют кортикотропин (по 5-10 ЕД 3-4 раза в день в течение 2-3 нед внутримышечно) или синактен-депо (по 1 мг в день внутримышечно).

Для стимуляции адренокортикотропной функции гипофиза с последующим повышением уровня глюкокортикостероидов в крови могут быть использованы этимизол, глицирам.

Для лечения больных с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы используются различные виды групповой и индивидуальной психотерапии (патогенетическая, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), иглоукалывание, психотропные и седативные средства. Хороший эффект получен от применения вагосимпатических и паравертебральных новокаиновых блокад по методу Сперанского.

Для лечения больных бронхиальной астмой с выраженным адренергическим дисбалансом применяются глюкокортикостероиды, пирроксан (по 15 мг 3 раза в день), эуфиллин, иглоукалывание, баротерапия.

Больным с первично-измененной реактивностью бронхов рекомендуется назначать интал и бекотид.

Назначая лечение больным бронхиальной астмой, нужно на первый план выдвигать те средства и методы, которые необходимы для купирования ведущего клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы у данного больного в момент обращения за помощью. В комплексе лечебных мероприятий нужно учитывать также имеющиеся у больного второстепенные варианты, причем нужно стремиться к немедикаментозным методам их коррекции. Даже если атопический вариант не является основным, а стоит на втором месте, необходимо возможно более полное устранение подозреваемых аллергенов из окружающей среды. Таким больным при наличии у них внелегочных проявлений аллергии (крапивница, вазомоторный ринит и др.) целесообразно назначение антигистаминных препаратов.

Больным, у которых инфекционно-зависимый вариант не является основным, но имеются несомненные признаки активной инфекции, наряду с лечением основного клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы нужно назначать в соответствии с предполагающейся этиологией активного инфекционного процесса сульфаниламидные препараты, интерферон или антимикотические средства.

Широкое распространение получило иглоукалывание, которое с успехом применяется для лечения больных с ведущим атопическим вариантом и при явлениях инфекционной зависимости.

Всем больным бронхиальной астмой нужно проводить психотерапевтическое лечение, варьируя его методы в зависимости от выраженности и характера нервно-психических изменений.

Независимо от ведущего клинико-патогенетического варианта всем больным нужно назначать комплекс витаминов (при отсутствии их непереносимости) с включением аскорбиновой кислоты по 0,5-1 г в сутки.

Время применения симпатомиметических, холинолитических препаратов, интала и глюкокортикостероидных гормонов нужно выбирать с учетом циркадного ритма состояния проходимости бронхов у каждого больного. Наилучший результат отмечается при применении этих средств за 30 мин - 1 ч до ухудшения проходимости бронхов.

Для купирования приступа бронхиальной астмы используется много различных средств: теофедрин, ингаляции беротека, алупента, астмопента, изадрина, эуспирана, новодрина и других адреномиметических веществ, солутан. Обычно больной знает, какой препарат наиболее эффективен для купирования у него приступа удушья. При более тяжело протекающем приступе удушья применяются внутривенные введения эуфиллина, иногда, при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, подкожно вводится 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида или 1-0,5 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида. Лекарственную терапию целесообразно сочетать с постановкой медицинских банок на спину и грудь, с горячими ножными ваннами, горячим питьем.

Реабилитационные мероприятия в фазу затихающего обострения и во время ремиссии зависят от ведущего и второстепенных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и включают продолжение применения поддерживающих доз глюкокортикостероидных гормонов, интала, симпатомиметических и холинолитических препаратов, витаминов. Основное внимание на этом этапе лечения больных бронхиальной астмой должно быть обращено на применение немедикаментозных методов лечения: иглоукалывания, психотерапии, лечения в соляных шахтах, санаторно-курортного лечения. В фазу ремиссии бронхиальной астмы должны проводиться специфическая гипосенсибилизация, лечение гистаглобулином, оперативная санация очагов инфекции.

Для каждого больного должен формироваться план лечения, включающий мероприятия в фазы обострения бронхиальной астмы и ремиссии.

Первичная профилактика должна проводиться у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения бронхиальной астмы.

Лечение больных в состоянии предастмы может рассматриваться как первичная профилактика бронхиальной астмы и проводится по тем же направлениям.

Профилактика бронхиальной астмы должна включать устранение из окружающей больного среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других неблагоприятных факторов. Особое внимание должно быть обращено на гипоаллергенную диету, рациональный режим жизни, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физической культурой и спортом.

Экспертиза трудоспособности больных бронхиальной астмой определяется тяжестью и фазой заболевания. В фазу обострения бронхиальной астмы больные, как правило, нетрудоспособны. Больные с тяжелым проявлением бронхиальной астмы и некоторые больные со среднетяжелым течением нуждаются в направлении на ВТЭК для определения группы инвалидности.

 

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина, 1988

Читайте также:

Рак легкого

Рак легкого 2

Ранение легкого

Резекция легких и бронхов

Респираторный дистресс-синдром взрослы

Саркоидоз

Свищ бронхиальный

Силикоз и силикатоз

Синдромы и неотложные заболевания органов дыхания

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта