Пренатальная гипотрофия

Л. Бакалова, Л. Трифонова, Л. Пенева

Пренатальная (внутриутробная) гипотрофия или так наз. состояние детей, рожденных с массой тела, несоответствующей гестационному (по сроку беременности) возрасту (Small for date) в последние годы привлекают внимание педиатров (см. Недоношенные и переношенные дети). Это дети рожденные в срок или до срока, но с массой тела более низкой, чем та, которая соответствует сроку беременности и росту новорожденного. У таких детей, в отличие от недоношенных, отставание роста и окружности головы выражено меньше и поэтому они имеют характерный вид - выглядят длинными, тонкими, с большой головой, сероватой дряблой кожей. От недоношенных они отличаются большей зрелостью нервной системы, хотя их внутренние органы - печень, легкие, почки и поджелудочная железа, имеют большее отставание в росте. Вид гениталий и зрелость нервной системы являются важными показателями для различения детей с внутриутробной гипотрофией от недоношенных детей. У детей с внутриутробной гипотрофией имеются нормальные для их гестационного возраста рефлексы, хороший мышечный тонус и на ЭЭГ отмечается биоэлектрическая зрелость центральной нервной системы.

Физическое развитие детей с внутриутробной гипотрофией на протяжении первого года жизни отстает, а иногда остается более низким до 9-10-летнего возраста. Замедлено и созревание скелета (появление точек окостения).

Потребности в энергии и белках у детей с пренатальной гипотрофией повышены.

Специальные комплексные исследования развития таких детей на протяжении первого года при кормлении их различными молочными смесями показали лучший прирост массы тела и более хорошее нервно-психическое развитие при использовании молочных смесей, богатых ненасыщенными жирными кислотами. Однако наилучшие результаты были отмечены при кормлении материнским молоком. Энергетические потребности при кормлении неадаптированным коровьим молоком равнялись 130-150 ккал/кг телесной массы в течение первых трех месяцев и 120- 130 ккал/кг от трех до восьми месяцев жизни ребенка.

При использовании адаптированного коровьего молока, в котором половина или треть молочных жиров были замешены растительными или обогащались лактальбуминами, энергетические потребности снижались до 120 ккал/кг до шестимесячного возраста и до 80-100 ккал/кг - до одного года жизни ребенка. Эти данные подтверждают тот факт, что при наличии достаточного количества линолевой кислоты в диете резорбция жира и белковый синтез улучшаются.

Потребности в белках выражаются приблизительно в 3,7-4,0 г/кг; в жирах - 3,5-4,0 г/кг до трех месяцев жизни и не менее 2,5-3 г/кг до конца первого года жизни, когда 1/3 молочных жиров замещаются растительными.

Для более быстрого улучшения физического и нервно-психического развития таких детей рекомендуется использовать адаптированные виды молока, обогащенные растительными жирами и лактальбуминами, до конца первого года и питание по срокам доношенности детей.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОТРОФИИ

Эффективное лечение гипотрофии может быть достигнуто только после результативного устранения причин, которые ее обусловили: устранение соответствующего недостаточного питания, энергичное этиологическое лечение инфекционного заболевания, которое предшествовало и обусловило гипотрофию, оберегание гипотрофированного ребенка от вторичных инфекций, хирургическое вмешательство в случае наличия аномалий, лечение обменных заболеваний и расстройств.

Ввиду того, что гипотрофия является полиэтиологическим заболеванием, основной принцип ее лечения - комплексность лечебных мероприятий.

Независимо от сущности этиологического фактора, который лежит в основе гипотрофии, очень большое значение для успешного лечения имеют обеспечение необходимых гигиенических условий, квалифицированное обслуживание и компетентная забота о больном ребенке. Главенствующее значение имеет диетическое лечение. Оно должно быть строго индивидуализированным сообразно тяжести гипотрофии, степени сниженной толерантности к пище и индивидуальной реактивности ребенка с гипотрофией, а также построено с учетом сущности пищевой недостаточности.

Трудности при проведении диетолечения при гипотрофии у грудных детей тем значительнее, чем тяжелее степень гипотрофии. Эти трудности обуславливаются больше всего несоответствием между увеличенными потребностями в энергетических ресурсах и пластических веществах и сниженными возможностями переваривания и усвоения пищи.

Согласно исследованиям Бойдашевой и Трифоновой, энергетические потребности при гипотрофии легкой степени в первые 6 мес жизни составляют 140-150 кал/кг телесной массы, а для более старших детей - 130-150 кал/кг. При более тяжелых гипотрофиях - II и III степени, оптимальное нарастание массы достигается при 160-180 кал/кг.

В целях максимального использования белков как пластического материала и более быстрого восстановления организма грудных детей с гипотрофией проявляется стремление к обеспечению более высокой калорийности. При атрофии некоторые авторы рекомендуют вводить до 200 кал/кг, что практически трудно достижимо без того, чтобы не превысить толерантность ребенка к пище.

Дневные потребности в белках, по нашим данным, равняются в среднем 3,5- 4,5 г/кг. Около 4,0 г/кг белков рекомендуется вводить детям с квашиоркором и пренатальной гипотрофией.

Сниженные функциональные возможности пищеварительной системы требуют соблюдения следующих условий: I) использовать только легкоусвояемую пищу (женское молоко, адаптированные и др. сухие виды молока, квашеное молоко): 2) кормить ребенка малыми порциями, часто - 7-8-10 раз в сутки, в зависимости от тяжести гипотрофии, а не от возраста ребенка.

При тяжелых формах диетотерапия проводится в два этапа. В течение первого этапа дается минимальное количество легкоусвояемой и полноценной пищи (по возможности женское или адаптированное сухое молоко) для установления и известного повышения толерантности к пище; на втором этапе обеспечивается усиленное питание для покрытия энергетических и пластических потребностей, а также для восстановления исчерпанных резервов организма.

Начинать кормление следует не менее чем с 70-100 кал/кг, т. е. с женского молока в количестве 100-150 мл или адаптированного с добавлением 2-3% сахара на 1 кг фактической массы тела. Эта суточная доза распределяется на 7-10 кормлений. 100 мл женского молока на 1 кг массы тела ребенка на сутки достаточны только для покрытия потребностей основного обмена, поэтому дети обычно продолжают терять в массе тела.

Масса тела проявляет тенденцию к нарастанию при приеме 150 мл молока на 1 кг, т. е. около 100 кал/кг телесной массы за сутки. Поэтому всегда, когда отсутствуют диспептические явления и позволяет состояние ребенка, предпочитательнее начинать именно с этого количества.

В последующие дни объем порции увеличивается ежедневно на 10 г до достижения за несколько дней оптимального дневного количества - 200 мл/кг массы тела или около 140-150 кал/кг.

Затем начинается вторая фаза с добавления более обогащенной белками и более концентрированной пищи - в наших условиях это квашеное молоко с 5% сахара или различные виды адаптированного молока с 2-3% сахара, которыми замещают частично, а при необходимости все количество женского молока. Подходящие смеси должны содержать не менее 2% белка (Гумана 0, Бебе I и др.). Дневное количество пищи в грудном возрасте не должно превышать 200 мл/кг массы тела или 1 литр. Если ребенок старше 4-х месяцев, то при нормализации массы тела и толерантности к пище постепенно вводятся и другие виды питания, соответствующие этому возрасту: молочно-мучная каша, затем, молочно-фруктовый кисель, овощное и мясо-овощное пюре и т. д. Таким образом калорийность увеличивается до 160- 180 кал/кг в сутки. Количество кормлений остается увеличенным (не менее 7 раз в сутки) в течение всего периода гипотрофии ребенка.

Наши исследования показывают, что даже и при легких гипотрофиях - I степени, переход от семикратного кормления к шестикратному и особенно к пятикратному, приводит к падению кривой массы тела; при пятикратном кормлении практически становится почти невозможным вывести ребенка из состояния гипотрофии.

При легкой степени гипотрофии алиментарной этиологии, при которой толерантность к пище не снижена или почти не снижена, нет необходимости в очень большой осторожности при выборе диеты. Обычно достаточно обеспечить полноценное, более усвояемое питание, соответствующее возрасту ребенка, распределенное на 7 кормлений. Первоначально можно временно не включать трудноусвояемые виды пищи (пюре), квашеное молоко заменять адаптированными или сухими смесями. Растительные жиры перевариваются более легко, а более высокое содержание ненасыщенных жирных кислот улучшает рост клеток и усвоение белков. Для увеличения калорийности пищу следует подсладить дополнительно 2-3% сахара.

Детям, находящимся на естественном вскармливании, при невозможности увеличить секрецию грудного молока более частыми кормлениями (8-10 раз в сутки) следует добавлять прикорм в виде адаптированных молочных смесей (например Гумана 0 или Бебе I с 3% сахара); детям старше пятимесячного возраста - квашеное молоко с 8% сахара.

У детей старше одного года толерантность к пище, вопреки тяжелой гипотрофии, выше, поэтому достаточно их оставить на питании, соответствующем грудному возрасту (квашеное или сухое молоко с 8% сахара, молочно-мучные каши, фруктово-овощное пюре), но с меньшими порциями: семикратное кормление, возможно шестикратное - через 3 - ч.

Переход к общему питанию обычно приводит к падению кривой массы тела, поэтому его следует отложить до выведения ребенка из состояния гипотрофии. В отношении детей с атрофией иногда приходится, прежде всего, принимать срочные меры для борьбы с эксикозом и электролитными нарушениями. В этом случае производится длительно капельное вливание физиологического раствора и других солевых растворов с глюкозой и добавлением соответствующих медикаментов - антибиотики при кишечных и других инфекциях, сердечно-сосудистые средства, витамины.

При наклонности ребенка, страдающего гипотрофией, к гипотермии следует обогревать его путем помещения в кувез или обкладывания грелками в теплой комнате (25-26°). Гипотрофичные дети теряют тепло вследствие нарушения у них терморегуляции, поэтому они, подобно недоношенным детям, должны выхаживаться в хорошо утепленных помещениях (не менее 25°).

Для лечения квашиоркора, наблюдаемого в развивающихся странах, применяются высококалорийные, богатые молочными белками смеси, содержащие обезжиренное сухое молоко, казеинат кальция, растительные жиры, сахар, витамины.

При наличии вторичного дефицита лактозы и других дисахаридов при непереносимости лактозы (понос с кислыми испражнениями) может возникнуть необходимость в использовании молочных препаратов, не содержащих лактозы (аледин и др.), или следующую смесь: казеинат кальция - 45 г, сахароза или фруктоза - 50 г, растительное масло 70 г и вода до 100 г. Чтобы обеспечить добавочное введение калия для интенсивного белкового синтеза, рекомендуется в первые 2 нед лечения давать ребенку 1-2 г КСl ежедневно через рот. В тяжелых случаях при полном отсутствии аппетита рекомендуется в первые дни кормление через зонд каждые 2 ч со скоростью 10-15 капель в 1 мин. При этом обычно аппетит быстро улучшается и после нескольких дней ребенок может принимать пищу через соску или из ложечки.

При квашиоркоре также следует всегда соблюдать принцип более частого кормления малыми порциями с постепенным увеличением количества принятой пищи. Первый день начинается с потребления около 50% необходимого объема пищи, при этом остальная часть дополняется водой, подслащенной 5% сахара или глюкозы. Ежедневно количество пищи увеличивается приблизительно на 10%, с тем чтобы в течение 5-6 дней был покрыт необходимый оптимум. Через несколько недель пребывания ребенка на молочной диете обычно состояние его улучшается, что позволяет постепенно включать и более трудно перевариваемые молочно-мучные каши, пюре, бананы и др.

В начале лечения всегда показано назначение витаминных препаратов, независимо от того, имеются ли клинические признаки витаминного дефицита или нет; они должны вводиться после того, как ребенок будет переведен на более богатую витаминами диету.

В тех районах, где у значительного числа детей отмечается дефицит витамина А, рекомендуется в начале лечения давать около 100 000 ME водорастворимого препарата витамина А - внутримышечно, и после этого по 10 000 ME ежедневно через рот до улучшения состояния и достаточного поступления витаминов с пищей (de Маеуег).

Для устранения возможного дефицита железа, если не используются обогащенные железом молочные смеси, через несколько дней следует добавлял, по 30 мг железа (сульфат или другие препараты) ежедневно. При макроцитозе назначается по 1 мл фолиевой кислоты в день. При недостаточности магния можно давать сульфат магния по 250 мг внутримышечно детям с массой до 7 кг, но предварительно устранив дегидратацию.

При быстром устранении отеков при квашиоркоре (потеря более 10% массы тела за 24 ч) при содержании белка менее 1,5 г/100 мл, при гипотермии и шоке также необходимо капельное внутривенное вливание физиологического раствора с глюкозой или растворов аминокислот. При дефиците калия вводится по 5 ммоль/кг массы в сутки.

Во избежание возможной гипогликемии ребенок должен получать пищу через каждые 2 ч и 5% раствор глюкозы. С целью улучшения пищеварения даются готовые ферменты - пепсин, панкреатин и др. Очень хороший стимулирующий эффект дают переливания крови (по 10 мл/кг).

Большое значение для лечения всех детей, страдающих гипотрофией, имеет правильная организация дневного режима с ограниченными периодами бодрствования и удлиненным сном. При этом должны быть достаточно благоприятными внешние воздействия с поддерживанием эмоционального тонуса ребенка.

В комплексное лечение детей должны включаться общий поглаживающий массаж и гимнастика (после начальной фазы восстановления) при соответствующей температуре помещения (25°С), а также ультрафиолетовые облучения.

Профилактика. Она предусматривает, прежде всего, обеспечение рационального питания, правильный уход и воспитание детей в грудном и раннем возрасте, оберегание их от инфекций, своевременное и правильное лечение каждого возникшего заболевания, повышение медицинской культуры, улучшение социально-бытовых условий жизни семьи.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова