Неходжкиновская лимфома

Н. Дончева, П. Петров

Это заболевание чаще всего встречается в возрасте от 5 до 10 лет. Мальчики болеют чаще. В 1956 г. Gall и Rappaport ввели следующую гистологическую классификацию этого заболевания: 1. Недифференцированная лимфома. 2. Плохо дифференцированная лимфоцитарная лимфома. 3. Хорошо дифференцированная лимфоцитарная лимфома. 4. Гистиоцитарная лимфома. 5. Смешанная лимфома. Каждая из этих форм делится на диффузную и узелковую.

Согласно классификации Mathe - Gerard - Marchant, различают следующие гистологические формы: лимфобластосаркому, лимфоцитосаркому, ретикулоклеточную гистиобластную саркому, ретикулоклеточную гистиоцитарную саркому и ретикулолимфосаркому. У детей чаще всего встречается диффузная лимфобластная лимфома - в 58 до 64% случаев. Второе место по частоте занимает гистиоцитарная лимфома - 17 -30% случаев. Лимфома встречается как локализованная и генерализованная форма с узелковой и внеузелковой локализацией, причем у детей чаще наблюдается внеузелковая форма. Поражение чаще всего охватывает область живота. Классификацию лимфом необходимо проводить с учетом и иммунологических критериев. В-клеточными формами считаются недифференцированная неберкиттовская лимфома и лимфома Беркитта и, вероятно, большая часть гистиоцитарных лимфом, которые могут происходить из трансформированных В-лимфоцитов. При поражении лимфатических узлов средостения и при лейкемиях имеют место Т-формы, с образованием розеток, но существуют и исключения, когда в злокачественных клетках обнаруживают маркеры В-клеток или вообще маркеры отсутствуют, или же Т-клеточные лейкемии протекают без поражения средостения.

Клинические стадии, согласно классификации Ann Arbor, такие же, как и при лимфоме Ходжкина.

Клиника.

Она определяется локализацией, клинической стадией и гистологическим вариантом. В зависимости от гистологического строения клинически разграничивают два основных вида: недифференцированную лимфому и гистиоцитарную лимфому. Недифференцированная лимфома локализуется преимущественно в средостении и в брюшной области, а гистиоцитарная лимфома - в мягких тканях, лимфатических узлах, костях (ребрах, челюстях и др.). Среди периферических лимфатических узлов чаще и раньше всего поражаются лимфатические узлы шейной, а затем подмышечной и паховой областей. Кроме того, процесс локализуется в медиастинальных и брюшных лимфатических узлах. Неходжкиновская лимфома может первично инвазировать селезенку, зобную железу, печень, эпифаринкс, органы пищеварительной, дыхательной и выделительной систем, костный мозг. Увеличенные периферические лимфатические узлы твердой консистенции, неболезпенные наощупь, не нагнаиваются и не казеифицируюгся. Покрывающая их кожа не изменена. Они могут сливаться, срастаясь друг с другом, или проникать в соседние ткани и органы. Клиническими проявлениями увеличенных лимфатических узлов средостения бывают компрессивные явления и дисппеический синдром. Кроме того, появляются застойные неврологические признаки, иногда сопровождающиеся болью в груди, кашлем, одышкой, значительным выпиранием вперед половины груди. Плевральные выпоты не очень частое явление. Вследствие надавливания и закупорки грудного протока образованиями в средостении развивается хилусный выпот. При распространении процесса в брюшные лимфатические узлы у больного наступает ощущение полноты, вздутие и боли в области живота и нижних конечностей, понос, запоры, а позднее развиваются застойные и обтурационные явления, сопровождаемые рвотой, и детей неправильно подвергают оперативному лечению по поводу острого аппендицита или инвагинации. Редко наступает прободение. Диагноз облегчается проведением туширования прямой кишки. Асцит, обычно геморрагический, является выражением тяжелого состояния. Из органов пищеварительной системы чаще всего поражается тонкий кишечник и илеоцекальная область, затем толстый кишечник и очень редко желудок. В таких случаях необходимо тщательно произвести рентгеновское обследование живота для выявления опухолевых формаций и пассажа с контрастным веществом. Сравнительно часто поражаются миндалины, при этом наступают нарушение глотания или вторичные инфекции. Помимо миндалин, необходимо исследовать носоглотку и уши, проводя прямую и боковую рентгенографии по Хиртцу. Может развиться желтуха вследствие инфильтрации печени или надавливания увеличенных портальных лимфатических узлов. При инвазии в Пейеровы бляшки и кишки наступают нарушения резорбции и вторичная недостаточность витаминов. Из костей чаще всего поражаются длинные кости, позвонки (преимущественно в грудно-поясничном отделе), причем возможно и придавливание спинного мозга. На более поздних стадиях процесс охватывает костный мозг и развивается миелодепрессивный синдром, выражающийся анемией, гранулоцитопенией и тромбоцитопенией. Центральная нервная система поражается в 16 -30% случаев, яички - в 19%, особенно при лимфобластной лимфоме. Из общих симптомов наблюдаются характерное повышение температуры, которая может быть субфебрильной, высокой, постоянно высокой или перемежающейся. Аппетит ухудшается,.появляются усталость, сонливость, головные боли. У больного постепенно развивается бледность кожных покровов, синдром гипотрфии и терминальная кахексия.

В периферической крови обнаруживают нормохромную или гипопластическую анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево или лимфоцитоз, а на более поздних стадиях - атипические лимфоциты или лимфобласты. СОЭ часто бывает повышенной. В миелограмме устанавливают лимфоцитоз или гранулоцитарную гиперплазию. В некоторых случаях находят лимфобластные клетки и гематологические изменения трудно можно отличить от нарушений при острой лимфобластной лейкемии. Встречается также гиперфибриногенемия. Ценные сведения для диагноза представляют прямые и боковые рентгенографии и томографии средостения. Опухолевая тень имеет полициклические контуры, иногда она округлой формы может быть расположена и с одной стороны без уплотнений. Увеличенные лимфатические узлы расположены в верхней средней или передней части средостения и локализацию их лучше всего определять рентгеноскопией или рентгенографией, вводя контрастное вещество в пищевод. Устанавливается смещение трахеи и бронхов кзади, смещение сердечной тени и плевральный выпот. Исследование плеврального выпота ex tempore на наличие опухолевых клеток в ряде случаев приводит к диагнозу неходжкиновской лимфомы. При поражении зобной железы видно ее увеличенное изображение. Контуры железы правильные и она расположена в переднем средостении, симметрично по обе стороны грудной кости. Лимфографией и сцинтиграфией подтверждается диагноз при локализации лимфомы в брюшной полости. Особенно важную роль при этом играет однотипность аденограммы, где видны клетки лимфоидного ряда в различной степени зрелости.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ретикулезом, ходжкиновской лимфомой, гигантофолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса, лейкемией, лимфоэпителиомой эпифаринкса, туберкулезом.

Диагноз злокачественных неходжкиновских лимфом уточняется на основании следующих клииико-параклинических критериев: клинических данных па наличие периферической полиадении, спленомегалии, гепатомегалии, опухолевых образований, гемограммы, СОЭ, уровня фибриногена, сывороточного железа и меди, протеинограммы, функционального исследования печени, рентгенографии грудной клетки: прямой, боковой (левой и правой), двусторонней лимфографии, внутривенной урографии, миелограммы, биопсии периферического лимфатического узла.

При необходимости следует проводить дополнительные исследования: томография средостения и легких и ЭКГ при внутригрудных формах; гастроинтести-нальный пассаж при брюшной локализации; исследование ликвора при неврологической симптоматике и при поражении костей основания черепа; цитодиагностика содержимого плеврального выпота или асцитной жидкости; сцинти-графия печени, селезенки и почек; компьютерная томография, лапароскопия, исследование скелета, иммуноэлектрофорез.

Прогноз плохой. Он немного лучше при локализации лимфомы в лимфатических узлах на шее, ввиду возможности постановки раннего диагноза и проведения своевременного лечения, как и при илеоцекальной локализации. У значительного процента больных неходжкиновская лимфома терминально переходит в острую лейкемию, что особенно ухудшает прогноз. Лейкемическая трансформация часто наблюдается при гистологически недифференцированных формах и при локализации в средостении. Гистиоцитарная лимфома редко превращается в лейкемию. У половины пациентов с лейкемической трансформацией поражены и мозговые оболочки. Прелейкемическая стадия длится от 2 недель до нескольких месяцев. Виды на излечение большие, если не наступит рецидив или лейкемия год спустя после клинического начала.

Лечение.

В I, II и III стадиях лечение комплексное, включающее радио- и химиотерапию, а в IV стадии применяется интенсивная химиотерапия. Спленэктомию не рекомендуют проводить. Очаговые дозы достигают порядка 4000 рад. Во II до IV стадии рекомендуют профилактически облучать центральную нервную систему до второго шейного позвонка в течение 18 дней, используя дозу 2400 рад. Интратекальное применение метотрексата дает возможность предохранить менингеальные оболочки от поражения. В активную фазу проводят химиотерапию по схеме СОАР, включающей циклофосфамид, онковин, арацил-цитозин (цитарабин) и преднизон,а после наступления ремиссии - по схеме VCAD - винкристином, циклофосфамидом и адриамицином. Со II клинической стадии в лечение включают интратекальную химиотерапию метотрек-сатом, арацил-цитозином и гидрокортизоном. В активную фазу лечение можно проводить и адриабластином, VM20, эндоксаном и преднизоном. На второй год болезни применяют метотрексат, эндоксан и 6МР, проводя реиндукции винкристином и преднизоном. Адриамицин показан при лечении лимфобластной лимфомы, а блеомицин и DTIC - при далеко зашедшей в своем развитии лимфэме. Комбинируют химиотерапевтические препараты и по следующим схемам: СОРР, СОР, CHDP. В схему ISA2-\-t включаются циклофосфамид, преднизон, вин-крпстин, дауномицин, метотрексат для интратекалыюго введения. Схема ВЮР включает блеомицин, I-аспарагинозу. винкристин и преднизон. Назначаются высокие дозы метотрексата до 30 мг/кг массы тела в комбинации с Citrovorum factor в дозе 6 мг/м2 поверхности тела. Поддерживающую химиотерапию проводят винкристином, циклофосфамидом 6-меркаптопурином и преднизоном. При лимфобластной лимфоме предпочитается применение иреднизона, викристина, дауномицина и аспарагиназы. В схему лечения включают также и консолидирующие (укрепляющие) средства, как: цитозин арабинозид, тиогуанин, аспа-рагиназа, BCNU и метотрексат, вводимые интратекалыю. При проведении поддерживающего лечения можно комбинировать и тиогуанин циклофосфамид, гидроксимочевину, дуаномицин, метотрексат, BCNU, цитозин арабинозид, винкристин. Лечение I, П и 111 стадий заболевания длится два года, а IV стадии 3,5 года. Химиотерапия должна быть интенсивной, особенно в первые три месяца. Интраилеврально можно вводить нитрогеп мустард и метотрексат. При проведении радиотерапии и химиотерапии необходимо быть осторожным, чтобы не допустить развития гиперурикемического синдрома, и следить за изменениями содержания мочевой кислоты, мочевины и остаточного азота в крови. Профилактически больные должны получать больше подщелаченных жидкостей. При необходимости проводить и общеукрепляющее лечение, гематологическую реанимацию, давать антибиотики.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова