Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Чаще всего недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана является функциональной, развивающейся вторично вследствие выраженной дилатации правого желудочка и кольца соответствующего клапана. Функциональная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана может осложнять правожелудочковую недостаточность любого генеза, включая инфаркт нижней стенки, захватывающий правый желудочек. Она наблюдается также в поздних стадиях сердечной недостаточности, развившейся вследствие ревматических или врожденных пороков сердца с выраженной легочной гипертензией, а также при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, легочном сердце. При устранении легочной гипертензии функциональная недостаточность клапана частично ликвидируется. Ограниченная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, часто связанная со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия, может также быть вызвана ревматическим процессом. Реже недостаточность возникает как следствие врожденной деформации клапана при дефектах атриовентрикулярного канала, как и при аномалии Эбштейна. Инфаркт сосочковых мышц правого желудочка, пролапс правого предсердно-желудочкового клапана, опухоли сердца, эндомиокардиальный фиброз, инфекционный эндокардит, травмы сердца также могут вызвать недостаточность названного клапана.

Как и в случае стеноза правого атриовентрикулярного отверстия, клинические особенности недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана определяются системным венозным застоем и снижением сердечного выброса. При появлении недостаточности клапана у больных с легочной гипертензией по мере снижения сердечного выброса уменьшаются и симптомы легочного застоя, однако усугубляются клинические признаки недостаточности правого сердца. Обычно отмечаются набухание шейных вен, появление выступающих волн у, выраженная гепатомегалия, асцит, плевральный экссудат, отеки, систолическая пульсация печени, положительный гепатоюгулярный рефлюкс. Характерно наличие выраженной пульсации правого желудочка вдоль левой парастернальной области и дующего голосистолического шума вдоль левого края грудины снизу. Эти проявления недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана обычно усиливаются во время вдоха и уменьшаются при выполнении пробы Вальсальвы. Нередко наблюдается мерцание предсердий.

На ЭКГ регистрируются отклонения, вызванные увеличением правого желудочка, приводящим к этому виду клапанного порока. В редких случаях изолированной недостаточности клапана ЭКГ выявляет неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. Рентгенологическое исследование показывает увеличение как правого желудочка, так и правого предсердия. Последнее расширяется во время систолы. Эхокардиография помогает выявить дилатацию правого желудочка и пролапс либо провисание створок правого предсердно-желудочкового клапана. Диагностика недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана осуществляется на основании результатов контрастной эхокардиографии.

Сердечный выброс при данном пороке значительно снижен. На кривой давления в правом предсердии может отсутствовать лс-нисходящая в фазу ранней систолы, при этом регистрируется выраженная волна с-v с быстрой нисходящей волной у. Среднее давление в правом предсердии и конечно-диастолическое давление в правом желудочке повышены.

Изолированная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана без легочной гипертензии, подобная той, которая возникает как следствие инфекционного эндокардита или травмы, обычно хорошо переносится больным и не требует оперативной коррекции. Даже полное иссечение инфицированного клапана переносится больными хорошо. Устранение основной причины сердечной недостаточности уменьшает тяжесть функциональной недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана. У больных с пороками левого предсердно-желудочкового клапана и недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана вследствие легочной гипертензии и значительного увеличения правого желудочка эффективная хирургическая коррекция первого приводит к понижению давления в легочных сосудах и постепенному уменьшению или исчезновению недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана без вмешательства на нем. Однако при выраженной вторичной недостаточности клапана выздоровление может быть более быстрым, если одновременно с протезированием левого предсердно-желудочкового клапана проводится и анулопластика или при необходимости протезирование правого предсердно-желудочкового клапана. Больным с выраженной недостаточностью вследствие деформации клапана ревматическим процессом, особенно при отсутствии значительной легочной гипертензии, следует рекомендовать хирургическое лечение, состоящее либо в пересадке клапана, либо в сужении клапанного кольца.

Поражение клапана легочного ствола

Клапан легочного ствола реже, чем другие сердечные клапаны, поражается ревматическим процессом или инфекционным эндокардитом. Наиболее частым приобретенным пороком клапана легочного ствола является недостаточность, развившаяся вторично вследствие дилатации его кольца как результат выраженной легочной гипертензии любой этиологии. При этом вдоль левого края грудины выслушивается диастолический дующий шум Грехема Стилла, высокочастотный, имеющий убывающий характер, который трудно отдифференцировать от гораздо более часто встречающегося шума недостаточности клапана аорты. Описанный выше шум не имеет большой гемодинамической значимости. Хирургическая замена клапана легочного ствола или его деструкция в результате инфекционного эндокардита не приводит к развитию сердечной недостаточности, если отсутствует значительная легочная гипертензия.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского