Первичные опухоли мозга

Ф. Хочберг, Э. Пруитт (F. Hochberg, A. РгиШ)

В данном разделе рассматриваются наиболее распространенные первичные опухоли мозга у взрослых, различающиеся по гистологическим типам. Другие опухоли, имеющие типичное расположение и клиническую симптоматику, больше отражающую их локализацию, чем специфическую гистологию, описываются по признаку их локализации. К числу последних относятся опухоли промежуточного мозга - III желудочка, задней черепной ямки и основания черепа.

Злокачественная астроцитома (глиобластома)

Определение.

Злокачественные астроцитомы, или глиобластомы (известные также как злокачественные глиомы, или астроцитомы III и IV стадий), и менее злокачественные анапластические астроцитомы составляют 25% из 5000 случаев внутричерепных глиом, ежегодно диагностируемых в США; 75% глиом, встречающихся у взрослых, относятся к этой категории. На долю этих опухолей приходится более значительная часть затрат, связанных с лечением больных со злокачественными поражениями головы, чем при любых других опухолях. Заболевание начинается, как правило, на пятом десятилетии жизни. Пациент неоднократно подвергается госпитализациям и оперативным вмешательствам, у него отмечаются нарастающие по своей тяжести осложнения, сопутствующие относительному неэффективному лечению.

Патогенез и патологические изменения.

Некоторые опухоли появляются у больных с длительно отмечающимися эпилептическими припадками и личностными расстройствами при дисфункции височной доли, на рубцовой ткани после перенесенной черепно-мозговой травмы, что позволяет в некоторых случаях предполагать развитие злокачественных клеток из более доброкачественного очага глиальной пролиферации. Известны редкие примеры семейных случаев злокачественных опухолей, свидетельствующие о генетической предрасположенности к ним. По меньше мере четыре вирусных онкогена человека (sis, myc, src, n-myc) идентифицированы в клеточных линиях, полученных из первичных опухолей мозга. Небольшие опухолевые скопления появляются при воздействии определенных производственных факторов, особенно в нефтеперерабатывающей промышленности. На ранней стадии опухоль напоминает новообразования, вызываемые различными вирусами у зараженных животных. При осмотре невооруженным глазом видно, что нормальный мозг изменен и пронизан желтой опухолевой тканью, содержащей участки некроза, геморрагии, кисты. При микроскопическом исследовании обнаруживают высокоцеллюлярную структуру с гетерогенными глиальными клетками, вытянутыми или округлыми астроцитами, отростки которых характеризуются положительным окрашиванием на глиальный фибриллярный кислый протеин. Можно заметить глиальные клетки, митозы и пролиферацию мелких капилляров.

Клинические проявления.

У больных обычно отмечают подострый нарастающий неврологический дефицит, проявляющийся очаговыми симптомами и личностными изменениями. Нарушения психики и эпилептические припадки или остро возникающие вторичные симптомы при кровоизлиянии в опухоль могут появляться у больного задолго (от нескольких месяцев до одного года) до постановки диагноза опухоли. При КТ обнаруживают картину гетерогенного усиления опухолевого очага, усеянного очажками низкой плотности, вероятно, соответствующими опухолевому некрозу и отеку. Редко встречаются множественные опухоли. При ЯМР часто выявляют более массивное опухолевое образование, чем оно визуализируется при КТ.

Помимо более типичной локализации в белом веществе полушарий мозга, злокачественная астроцитома может быть расположена в стволе мозга, мозжечке и спинном мозге. Но, к сожалению, независимо от локализации опухоли прогноз за последние 20 лет существенно не изменился. После лечения у большинства больных наблюдают кратковременное, примерно в течение месяца, функциональное улучшение, после которого симптомы, свидетельствующие о рецидиве опухоли, нарастают. У 80% больных смерть наступает в течение 6-8 мес в связи с рецидивом опухоли. В результате нарастания неврологических расстройств развиваются ступор и кома. У больных, выживающих дольше 1 года (чаще это лица молодого возраста), возможна опухолевая диссеминация на оболочках мозга и эпендиме. Метастазирование за пределы ЦНС отмечают исключительно редко.

Лечение.

У большинства больных должна быть с помощью биопсии подтверждена гистологическая природа опухоли. Частичное удаление опухоли рекомендуется в тех случаях, когда она имеет локализацию, доступную обширной резекции.

Терапевтические методы малоэффективны. Среднюю продолжительность жизни, составляющую для нелеченых больных 17 нед, удается увеличить до 47 нед с помощью постоперационного внешнего пучкового облучения и 62 нед при сочетании облучения с химиотерапией. В подгруппе больных моложе 50 лет продолжительность жизни несколько выше. Около 20% пациентов этой группы выжили до 2 лет после краниального облучения дозой 55-60 Гр (5500-6000 рад) в сочетании с дополнительной химиотерапией кармустином нитрозомочевины (КНМ) или ломустином нитрозомочевины (ЛНМ).

Предпринимаются попытки улучшить прогноз при данной опухоли путем имплантации источников радиации (брахитерапия). Современные испытываемые методы химиотерапии включают проведение местных артериальных инфузий кармустина или цисплатина до облучения или при рецидивировании опухоли. В экспериментах изучается эффективность интерферона и моноклональных антител.

Астроцитома

Определение.

Малодифференцированные астроцитомы могут локализоваться во всех отделах головного и спинного мозга. У взрослых больных чаще всего они располагаются в субкортикальном белом веществе. У детей и лиц молодого возраста

Астроцитомы развиваются в зрительных нервах, мозжечке (кистозная, ювенильная, пилоцитарная астроцитома) и стволе мозга (понтинная глиома). Кроме того, эти опухоли сочетаются с нейрофиброматозом и туберозным склерозом, а также обнаруживаются у 20% больных, подвергаемых височной лобэктомии для контроля хронических эпилептических расстройств.

Патогенез и патологические изменения.

Опухоли не имеют сосудов, очагов некроза и содержат гомогенные популяции хорошо дифференцированных астроцитов. При мозжечковой и реже супратенториальной локализации опухоль может состоять из небольшого астроцитарного узла, сочетающегося с кистой значительно более крупных размеров. Кальцификацию сочетают нечасто.

Клинические проявления.

Опухоль растет медленно в течение нескольких лет и вызывает симптомы, обусловленные смещением нормальной мозговой ткани или прорастанием белого вещества с находящимися в нем проводящими путями. Глиомы зрительных нервов приводят к прогрессирующим одно- или двусторонним дефектам полей зрения, в ряде случаев заканчивающимся слепотой и иногда проптозом. Компрессия гипоталамуса может вызвать эндокринные нарушения. Гидроцефалию отмечают редко. В стволе мозга эти опухоли обычно поражают несколько черепных нервов (часто отводящий, лицевой и тройничный) и позднее - кортикоспинальные волокна, медиальную петлю и спиноталамические пути. Данные симптомы следует дифференцировать от сходных проявлений рассеянного склероза, артериовенозных мальформаций, кист при цистицеркозе и эхинококкозе, экстрамедуллярных опухолей, таких как шванномы и менингиомы. Мозжечковые астроцитомы приводят к нарастающей дискоординации движений и атаксии походки, сопровождающихся глазодвигательными нарушениями. Опухоли супратенториальной локализации нередко вызывают эпилептические припадки до появления каких-либо очаговых расстройств, обнаруживаемых при клиническом осмотре и КТ-исследовании.

Характерным изображением при КТ бывает неотчетливый объемный очаг пониженной плотности (по сравнению с окружающей тканью мозга), дающий слабое контрастное усиление или не характеризующийся ни усилением, ни признаками отека. При ЯМР часто выявляют изменения белого вещества у тех больных, у которых при КТ никаких изменений не обнаруживали. Поэтому ЯМР - более надежный метод ранней диагностики и последующих наблюдений за больным. Часто болезнь характеризуется стабильным клиническим течением, и при повторных радиологических исследованиях обнаруживаются лишь незначительные изменения. В тяжелых случаях процесс медленной инфильтрации белого вещества, называемый глиоматозом мозга, приводит к генерализованной инфильтрации вещества мозга отдельными атипичными астроцитами без признаков локализованной опухоли. Злокачественное перерождение астроцитомы сопровождается быстрым прогрессированием симптоматики, развитием перифокального отека, при КТ выявляют рост опухоли и контрастное усиление.

Лечение.

Хирургическое удаление эффективно при некоторых астроцитомах мозжечка, зрительного нерва и лобарных астроцитомах. Во многих случаях возможно дренирование кист с частичной резекцией. Биопсию следует выполнять при супратенториальных опухолях, и гораздо реже - при глиомах ствола и спинного мозга. Исключением для последних служат опухоли, имеющие кистозный или экстрааксиальный компонент. Если удалена не вся опухоль, рекомендуется ее послеоперационное облучение. Менее ясна целесообразность облучения после удаления опухолей. Следует тщательно обдумать время лучевой терапии в связи с длительным естественным течением астроцитом, в особенности при их супратенториальной локализации. Облучение рекомендуется при нарастании симптоматики и увеличении размеров опухоли по данным КТ или ЯМР. При практически полном удалении опухоли (подтвержденном КТ и ЯМР) можно отложить облучение на несколько лет. Разумное применение кортикостероидов по ходу лучевой терапии или в случае рецидивирования симптомов способствует улучшению нарушенных функций. Средняя продолжительность жизни составляет 67 мес при супратенториальных опухолях и 89 мес при опухолях мозга. Есть данные о 15-месячной средней выживаемости больных с опухолями ствола мозга. Однако выживаемость в течение 5 лет наблюдали лишь в 30% случаев. Изучаемая в настоящее время химиотерапия при опухолях стволовой локализации на некоторое время продлевает жизнь больным.

Олигодендроглиома

Определение.

Эта опухоль олигодендроглиального происхождения может развиваться из глиальных клеток одного или нескольких типов. Она встречается нечасто - лишь у 10% больных с глиомами.

Патологические изменения.

При микроскопическом исследовании обнаруживают круглые клетки, содержащие темные ядра со слабо окрашенной цитоплазмой. Эти опухоли имеют склонность к спонтанным кровоизлияниям.

Клинические проявления.

 Эти опухоли чаще локализуются в лобных долях или внутри желудочков и проявляются клинически на третьем или четвертом десятилетиях жизни. При КТ выявляется четко отграниченное объемное образование, характеризующееся низким ослаблением рентгеновских лучей с хорошо заметными отложениями кальция и мелкими кистами.

Лечение.

Хотя олигодендроглиома гистологически является «доброкачественной», резекция дает излечение лишь у 1/з больных. Целесообразность постоперационного облучения не установлена; его рекомендуют лишь при нерезектабельных опухолях и опухолях с признаками малигнизации, такими как контрастное усиление, или радиологически подтвержденным опухолевым ростом. Проведены проспективные исследования постоперационного облучения. Химиотерапия неэффективна. Примерно 1/3 больных выживают в течение 5 лет после установления диагноза.

Менингиома

Определение.

На долю менингиом приходится 20% случаев опухолей мозга. Они могут развиваться как в полости черепа, так и в позвоночном канале. Нередко они протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при посмертном исследовании. Клинически менингиомы проявляются на пятом или шестом десятилетиях жизни. Болеют чаще женщины.

Патогенез и патологические изменения.

Менингиомы развиваются из клеток мягкой и паутинной оболочек. Характерная локализация - средняя линия вдоль серпа мозга и боковая поверхность мозга, обонятельная полоска и гребень клиновидной кости, бугорок турецкого седла, большое затылочное отверстие и намет мозжечка. Иногда менингиомы обнаруживают внутри желудочков, где при радиологическом исследовании их трудно отличить от папилломы хориоидального сплетения. Менингиомы могут встречаться наряду со шванномами у больных с центральной формой нейрофиброматоза. Чаще их обнаруживают у женщин с раком молочной железы; в некоторых менингиомах содержатся рецепторы к эстрогенам и прогестеронам.

На основании микроскопических характеристик менингиомы разделяются на 7 категорий: синцитиальные, переходные, фибробластические, микрокистозные, псаммоматозные, ангиобластные и злокачественные. В злокачественных опухолях обнаруживают митозы, они прорастают в головной мозг, иногда дают метастазы в ЦНС и за ее пределы. Ангиобластная и злокачественная формы более склонны к рецидивированию по сравнению с другими типами менингиомы.

Клинические проявления.

 Клинические проявления отражают медленное распространение опухоли при характерных вариантах ее локализации внутри черепа и позвоночника; неврологический дефицит нарастает в течение многих лет. Параселлярные опухоли поражают II, III, IV, V и VI черепные нервы. Церебеллопонтинные опухоли могут привести к формированию синдрома, сходного с таковым при шванномах слухового нерва. Раннее снижение слуха не является типичным симптомом менингиомы. Опухоли парасагиттальной и лобной локализации могут обусловливать эпилептические припадки или быть совершенно бессимптомными, часто достигая огромных размеров к моменту их выявления. Парасагитгальные поражения, увеличивающиеся до достаточных размеров, могут вызвать спастические парапарезы и недержание мочи. При дифференциальном диагнозе расстройств походки у лиц среднего и пожилого возраста необходимо учитывать возможность менингиом серпа. Менингиомы любой локализации необходимо дифференцировать от имеющих сходную симптоматику метастазов в твердую мозговую оболочку из молочных желез, предстательной железы и легких.

Лечение.

Исход болезни зависит в первую очередь от размера опухоли, а не ее гистологической структуры. Внутрижелудочковые и парасагиттальные опухоли обычно доступны резекции и редко рецидивируют. При менингиомах обонятельной полоски, гребня клиновидной кости и параселлярной локализации полное удаление опухоли затруднено и возможен ее рецидив. Опухоли большого затылочного отверстия можно полностью удалить посредством микрохирургических методов. Облучение показано при злокачественных менингиомах и при не полностью удаленных опухолях других гистологических подтипов, сопровождающихся неврологическими нарушениями.

Папиллома хориоидального сплетения

Новообразования, развивающиеся из эпителия хориоидального сплетения, составляют лишь 0,5% от общего числа интракраниальных опухолей.

Патогенез и патологические изменения. У детей большинство этих опухолей локализуется в боковых желудочках, тогда как у взрослых чаще всего - в IV желудочке. Гистологическая структура напоминает таковую хориоидального сплетения; имеется соединительнотканный стержень, покрытый однослойным кубовидным эпителием.

Клинические проявления.

Описаны очень редкие примеры злокачественной трансформации. Возможно метастазирование в мягкие мозговые оболочки. Опухолевая ткань способна секретировать избыточное количество СМЖ, что приводит к возникновению сообщающейся гидроцефалии.

Лечение.

Хирургическое вмешательство является методом выбора и обычно бывает очень эффективным.

Липома

Липома может развиться в любом отделе головного или спинного мозга, но особенно часто она встречается в мозолистом теле. Сочетание липом с частичной или полной агенезией мозолистого тела и с другими диспластическими или гамартоматозными аномалиями, такими как эктопии, коллоидные кисты и эпидермоиды, свидетельствует о том, что они появляются в результате нарушений развития. Интраспинальные липомы чаще всего обнаруживают в грудном отделе и в 1/3 случаев они сочетаются со spina bifida. Все липомы могут быть легко визуализированы с помощью ЯМР. Внутричерепные и спинальные липомы, дающие неврологическую симптоматику, необходимо удалить.

Дермоидные и эпидермоидные опухоли

Разграничить дермоидные опухоли и эпидермоиды (истинные холестеатомы) довольно трудно. Появление и тех и других обусловлено инклюзией эктодермальной ткани во время закрытия неврального желобка или вскоре после этого.

Патологические изменения и патогенез.

Холестеатомы - это медленно растущие опухоли, чаще поражающие лиц молодого возраста и обычно локализующиеся латерально или по средней линии полости черепа, например в мостомозжечковом углу, супраселлярной области, в IV желудочке, в пинеальной области и над полушариями. Четкой взаимосвязи между холестеатомой мостомозжечкового угла и инфекционным поражением среднего уха не установлено. Дермоидные опухоли, которые часто бывают кистозными, в основном располагаются в задней черепной ямке и в пояснично-крестцовой области. Иногда их можно обнаружить в супраселлярной и пинеальной областях.

Клинические проявления.

Симптоматика зависит от локализации опухоли, но общей особенностью является медленное развитие неврологических нарушений, обусловленных поражением определенных областей мозга. При вовлечении в опухолевый процесс коры головного мозга появляются эпилептические припадки.

Лечение.

Лечение при холестеатомах заключается в хирургическом удалении опухоли вместе с капсулой. Дермоидные опухоли также доступны лечению, если возможна их полная экстирпация.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского