med2000.ru - Библиотека Здоровья доктора Соколова

Оглавление med2000.ru

Спросить спросить доктора доктора

Ваш подарок ждет Вас внизу этой страницы!

Синдром Кушинга: как поставить диагноз

Джонатан Катц, бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей, Пьер-Марк Ж. Булу, бакалавр наук, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, Центр нейроэндокринологии, Открытая Королевская и университетская лондонская школа медицины

В каких случаях врач общей практики должен заподозрить синдром Кушинга?
Как подтвердить диагноз?
Нужно ли отменять короткие курсы экзогенных кортикостероидов постепенно?

Есть прекрасное определение, позволяющее различить синдром Кушинга (СК) и болезнь Кушинга (БК). Описанный впервые Гарви Кушингом в 1912 году, синдром Кушинга объединяет симптомы, вызываемые постоянно повышенным уровнем свободного кортизола в крови. Понятие «болезнь Кушинга» оставлено за особым гипофизарным АКТГ-зависимым подтипом синдрома.

Ярко выраженный СК не представляет особых диагностических трудностей, но заболевание с умеренными проявлениями может вызвать у врача общей практики ряд проблем. Диагноз ставится клинически, а подтверждается данными лабораторных исследований.

Большинство случаев СК имеет ятрогенное происхождение и обусловлено длительным приемом преднизолона, дексаметазона или других кортикостероидов. К развитию клинических проявлений заболевания приводит ежедневное применение кортикостероидов в дозах, превышающих эквивалент 7,5 мг преднизолона.

Детям для развития кушингоидных черт достаточно меньших доз.

Хотя СК встречается относительно редко, любой врач общей практики сталкивается с его ятрогенными случаями, вызванными длительным приемом кортикостероидов по поводу таких распространенных заболеваний, как, например, ревматоидный артрит.

Таблица 1. Симптомы синдрома Кушинга (в порядке частоты встречаемости)
Симптомы Частота встречаемости (%)
Плетора лица 50-95
Центральное ожирение 80-95
Жажда, полиурия и глюкозурия 40-90
Проксимальная миопатия 30-90
Гипертензия 75-85
Депрессия 30-85
Гирсутизм 65-80
Импотенция 55-80
Олиго-/аменорея 55-80
Абдоминальные стрии 50-70
Отеки ног 30-60
Боли в спине/остеопорозные переломы 40-50
Головные боли 0-50
Гиперпигментация 5-15
Кожные инфекции 0-30

БК - наиболее распространенная причина неятрогенного СК (70%); оставшиеся 30% приходятся на случаи эктопической секреции АКТГ и надпочечниковое происхождение болезни (АКТГ-независимый СК).

Клиническая картина. Симптомы СК (см. табл. 1) могут, в зависимости от причины, развиваться остро или исподволь в течение нескольких лет.

Как правило, симптомы неспецифичны и включают сонливость, депрессию, увеличение веса, жажду, полиурию, слабость, легкость появления синяков и гирсутизм [1].

К классическим признакам СК у взрослых относятся «лунообразное» лицо (рис. 1), центральное ожирение (рис. 2), плетора лица, буйволиный горб, надключичные жировые подушечки и периферические отеки. У детей самым ранним признаком служит задержка роста; нормальная кривая роста фактически исключает СК [2].

Конечно, ожирение в общей практике встречается часто, и трудность состоит в том, чтобы отличить общее ожирение от центрального. Главным признаком является накопление жира в центральной части тела с одновременной его потерей на бедрах, ягодицах и руках. Атрофия поперечнополосатых мышц обусловливает внешний вид пациента, подобный «лимону на палочках».

Еще одним клиническим признаком СК служат истончение кожи и ломкость капилляров, приводящие к легкому и часто спонтанному образованию синяков. Таким больным присущи кожные инфекции, например отрубевидный лишай, молочница и онихомикоз, причем кожные повреждения заживают с трудом. Почти всегда можно обнаружить абдоминальные стрии, развивающиеся вторично за счет центрального ожирения (рис. 3).

Больные могут страдать от гирсутизма вследствие избыточного образования надпочечниковых андрогенов под воздействием повышенного АКТГ.

Метаболические изменения, вызываемые повышенным уровнем кортизола, приводят к развитию сахарного диабета, гипертензии и дислипидемии. С длительным повышением циркулирующего в крови кортизола связано также уменьшение минеральной плотности костей и остеопороз.

Биохимическое подтверждение. Важно исключить использование кортикостероидных препаратов и злоупотребление алкоголем («алкогольный псевдо-Кушинг»).

Применение стероидных ингаляторов (например, беклометазона в дозе 200 мкг каждые 6 часов в течение более чем трех месяцев) и других местных стероидных препаратов может приводить к значительному системному всасыванию и развитию клинических проявлений СК с подавлением гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.

Если пациент не принимает подобных лекарств, первым шагом будет подтверждение избытка кортизола путем определения свободного кортизола мочи (СКМ) в двух суточных пробах [3].

Следующая задача - показать, что эндогенная секреция кортизола не подавлена экзогенными глюкокортикоидами. Для этого проводится ночная дексаметазоновая проба (ДП): в 11 часов вечера пациент принимает 1 мг дексаметазона, а на следующее утро между 8 и 9 часами берется проба крови на кортизол. СК предполагается в том случае, если уровень кортизола не упал ниже 50 нмоль/л. Однако вследствие низкой специфичности теста могут быть ложноположительные результаты.

Направление к специалисту. При подозрении на СК необходимо сразу же направить пациента к эндокринологу. После направления, как правило, дважды проводится определение СКМ и выполняется более специфическое исследование - проба с дексаметазоном в низкой дозе (ДПНД) [4]. Пациент принимает по 0,5 мг дексаметазона восемь раз каждые 6 часов. Отсутствие падения кортизола ниже 50 нмоль/л в 9 часов утра по окончании ДПНД указывает на СК.

Определение СКМ дает нормальные результаты практически постоянно, если у пациента циклический СК (то есть активность заболевания нарастает и падает в течение недель или месяцев), поэтому данное исследование считается низкочувствительным. Более важная проба - ДПНД, и при обнаружении отклонений от нормы пациента следует направить на дальнейшее обследование.

Амбулаторные исследования включают изучение суточного ритма кортизола (рис. 5), дексаметазоновую пробу с высокой дозой [5] (ДПВД, рис. 6) и определение кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ). Подтверждение гипофиз-зависимого заболевания основывается на заборе крови из нижнего каменистого синуса для определения в ней уровня АКТГ и последующего введения КРГ [6, 7]. Как правило, требуется визуализация: компьютерное сканирование надпочечников, чтобы дифференцировать надпочечниковое и АКТГ-зависимое состояние; МР-томография гипофиза (рис. 4); компьютерное сканирование грудной клетки и брюшной полости при подозрении на эктопическую секрецию АКТГ

Лечение СК зависит от причины заболевания. Методом выбора при БК служит селективная транссфеноидальная микроаденомэктомия: излечения удается добиться в 80% случаев (эффективным лечение считается тогда, когда наличие кортизола через 24-48 часов после операции не обнаруживается) [8].

При успешном исходе операции по поводу БК пациенту понадобится заместительный курс гидрокортизона, пока не восстановится его собственная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) функция. Как правило, достаточно 20 мг гидрокортизона  утром и 10 мг - в 6 часов вечера.

В случае обнаружения аденомы надпочечников показана односторонняя адреналэктомия. Железа с другой стороны оказывается атрофичной (по принципу обратной связи) в результате длительного подавления секрецией АКТГ, поэтому пациенту также понадобится заместительная терапия гидрокортизоном вплоть до восстановления ГГН.

Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли (например, карциноиды бронхов или тимуса) требуют удаления. После операции вновь проводится гидрокортизоновое прикрытие. Процесс включения ГГН может занять несколько месяцев. При отсутствии эффекта от операции проводят облучение гипофиза из внешнего источника (4500 Гр в 25 сериях).

Если есть противопоказания к проведению оперативного вмешательства, связанные непосредственно с СК, снизить уровень кортизола можно кетоконазолом (начиная с 200 мг). Дозы препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на средний уровень кортизола 200-300 нмоль/л.

После медикаментозного лечения пациент может успешно перенести операцию. При отказе от операции остается возможность длительного лечения кетоконазолом, проводящимся под наблюдением госпитального эндокринолога.

Двусторонняя адреналэктомия проводится только в самых тяжелых случаях, когда безуспешно испробованы все остальные методы. Она неизбежно приводит к необходимости пожизненной заместительной терапии кортикостероидами и минералокортикоидами.

Ведение больных с СК. Самая распространенная причина СК - ятрогенная, особенно если доза принимаемых внутрь стероидов превышает эквивалент 7,5 мг преднизолона у взрослых.

Для профилактики остеопороза пациентам, принимающим стероиды более шести месяцев, назначают бисфосфонаты.

Решение о снижении дозы стероида следует принимать, проконсультировавшись с соответствующим специалистом. Экзогенные стероиды, назначаемые коротким курсом (менее 6 недель), редко вызывают клинически значимую надпочечниковую супрессию, поэтому их можно резко отменять.

При подозрении на неятрогенный СК измерение СКМ и ночная ДП могут помочь в подтверждении этого диагноза (vide supra). Но пациента, у которого обнаружены клинические признаки неятрогенного СК (см. табл.), рекомендуется обязательно направить к эндокринологу.

 

Случай из практики

Друзья и члены семьи 24-летней женщины заметили, что она полнеет и как бы «сама не своя». Она часто находилась в подавленном настроении и с трудом могла сосредоточиться на своей работе.

Врач общей практики, к которому она обратилась, отметил «лунообразное лицо» и умеренный гирсутизм. Артериальное давление, прежде нормальное, составляло 150/100 мм рт. ст.

Она была срочно направлена к эндокринологу по месту жительства. При обследовании выявлена повышенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и потеря суточного кортизольного ритма. Дексаметазоновая проба не выявила супрессии ни при низкой, ни при высокой дозе дексаметазона; реакция кортизола на экзогенный КРГ оказалась плоской.

МРТ-скан гипофиза был нормальным, а при компьютерном сканировании брюшной полости обнаружены утолщенные гиперплазированные надпочечники, характерные для АКТГ-зависимости. Пигментация ладонных складок также подтверждала повышение продукции АКТГ.

Был поставлен клинический и биохимический диагноз эктопического АКТГ-синдрома, и больную отправили в соответствующий центр. Компьютерное сканирование грудной клетки выявило опухоль размером 1 см в верхушке правого легкого, которая была удалена под прикрытием гидрокортизона.

После четырехмесячного курса преднизолона (5 мг на ночь и 2,5 мг днем) наблюдалось восстановление ее ГГН-оси, и стероиды постепенно отменили. Тело приобрело нормальные формы в течение 6 месяцев, восстановилась супрессорная активность дексаметазона

http://www.lvrach.ru/doctore/1999/09/4528270/

 

Читайте такжеЧитайте также:

Алкалоз

Амилоидоз почек

Гломерулонефрит

Гломерулопатии, связанные с системными заболеваниями

Гломерулопатии, связанные с системными заболеваниями. Часть 2

Нефропатические синдромы

Нефропатические синдромы. Часть 2

Нефропатические синдромы. Часть 3

Нефропатические синдромы. Часть 4

Позиционная (ортостатическая) протеинурия

Поражения почек лекарствами

Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь 2

Профилактика циститов

поделитесь в соцсетяхПоделитесь этой статьей в соцсетях!

 

 

 

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство Аллергология Анализы Андрология Ангиология (сосуды)
Венерология (ЗППП)
Гастроэнтерология Гематология Гепатолог (Печень) Гинекология
Дерматология Диетология
Иглотерапия Иммунология Инфекции
Кардиология Клиническое мышление Косметология
Маммология Микробиология
Наркология Неврология Нейрохирургия
Неонатология (Новорожденный) Нефрология (Почки)
Онкология Ортопедия Оториноларингология (ЛОР) Офтальмология (Глаза)
Паразитология Педиатрия Пластическая хирургия Проктология
Психиатрия Психология Пульмонология (Легкие)
Ревматология Реаниматология
Самолечение Сексология Стоматология
Терапия Токсикология (Отравления) Травматология
Урология
Фармакология Фтизиатрия
Хирургия
Эндокринология Эпидемиология

Другие специальности

ЛЕКАРСТВА

Безопасность лекарств

Образование Зоология и ботаника Забавная педиатрия Дефицит и изобилие

 

Информация о Вашем бизнесе на этом сайте!

 

Пациенты для Вашей клиники

 

Статья от доктораЗаказать статью нашим авторам

 

Смотреть видео "Картинки с выставки ДжазАрт"

или

Смотреть видео "Картинки с выставки СмартАрт"

 

Таблетки счастья

 

Подарки от Мед2000.ру здесь!

(на эту страницу все не помещаются)

 

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году доктором, педиатром, иммунологом Соколовым А.Л. и его командой врачей различных специальностей

©Med2000.ru, Gabr.org

Архив сайта

При копировании информации необходимо указать источник - www.med2000.ru в виде активной индексируемой ссылки

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Главный редактор сайта - доктор Соколов Андрей Львович

Если у Вас есть вопросы или пожелания, пишите на info@med2000.ru

 

HitMeter - счетчик посетителей сайта, бесплатная статистика
Besucherzahler
счетчик посещений

Сайт создан

Последнее обновление:27.05.2019.

Важно! Информация на сайте Med2000.ru размещена только в справочных целях и не является основанием для диагноза или назначения лечения.
Всегда необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Актуальную информацию о лицензиях клиник, разместивших свою информацию на Med2000.ru, смотрите на сайтах этих клиник.
Данный сайт носит информационный характер и не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) ГК РФ.
Информация на сайте предоставлена в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 323 ФЗ,
Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" N 2300-1
и Постановлением Правительства Российской Федерации 4 октября 2012 г. N 1006.