Ѓаннеры на сайте

www.med2000.ru - Ѓиблиотека доктора ‘околова -  1 миллион читателей в месЯц

ђЋ„› в ‹€’‚…	”Ћђ“Њ                Џђ€‡! ‡а баннер!          ђ“Ѓђ€ЉЂ’Ћђ          Џђ€‡! ‡а статьи!               ЉЂ’Ђ‹Ћѓ медицинских сайтов
	ЌоваЯ навигациЯ по сайту Њед2000.ру — ђубрикатор по врачебным специальностЯм — ‚ы в двух кликах от информации!

ѓинекологические анализы на инфекции

            ‚ы пришли к гинекологу с жалобами на выделениЯ. „лЯ того, чтобы определить возбудителЯ инфекции и выбрать правильное лечение, врач назначает анализы. Љакие и в какой последовательности?

            1. ЃактериоскопиЯ (мазок на флору) . ЃеретсЯ после вставлениЯ влагалищного зеркала, под контролем глаза, с помощью одноразового шпателЯ (пластмассовой палочки с расширенным концом). …сли ‚ы позаботились о себе в условиЯх бесплатной медицины и принесли с собой одноразовый набор длЯ гинекологического обследованиЯ, шпатель в него входит. Ќеправильным ЯвлЯетсЯ забор материала длЯ мазка перчаткой (т.к. тальк, которым обработаны перчатки, может исказить картину); зеркалом (иногда, вынимаЯ зеркало, врач переносит попавшие в него выделениЯ на стекло), т.к. туда попадают, в основном, слущенные клетки из  заднего свода влагалища; после двуручного исследованиЯ без вставлениЯ зеркала (т.к. взЯтие материала нужно производить под контролем глаза, т.е. видеть, что берешь). ‚зЯтие мазка -  это втораЯ манипулЯциЯ врача после того, как ‚ы оказались на кресле, перваЯ – вставление влагалищного зеркала. ‡атем в зеркало направлЯетсЯ свет, и врач прицельно берет шпателем материал желательно из трех участков, но как минимум, из двух последних: из наружного отверстиЯ мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки. ’олько после этого возможно проведение расширенной кольпоскопии (окраска шейки матки растворами) и двуручное исследование. ’акой порЯдок объЯснЯетсЯ тем  что растворы, использующиесЯ длЯ кольпоскопии, убивают бактерий, делаЯ мазок бессмысленным, а при двуручном исследовании происходит микротравмирование поверхности шейки матки, в мазок попадают слущенные клетки, клетки крови, и затруднЯют диагностику инфекций. Њатериал, взЯтый шпателем, равномерно распределЯют по чистому предметному стеклу широким мазком. Ќеправильным ЯвлЯетсЯ нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком – так врачу-лаборанту гораздо труднее будет делать свою работу. Њатериал из разных участков помещаетсЯ на стекле отдельно, с обратной стороны стекла отмечаетсЯ место взЯтиЯ мазка: "U" – мочеиспускательный канал,  "C" – шейка матки, "V" – влагалище. Џосле  этого стекло высушиваетсЯ на воздухе и отправлЯетсЯ в лабораторию.

            ‚ лаборатории мазок окрашивают и рассматривают в микроскоп.

—то может увидеть  врач-лаборант:

            а) ќпителий. Љлетки, покрывающие влагалище и шейку матки. ‚ норме должны присутствовать. €х количество менЯетсЯ в зависимости от фазы менструального цикла, применЯемых гормональных препаратов. —ем больше женских половых гормонов (середина цикла, прием эстрогенов, беременность), тем больше эпителиЯ. Ћтсутствие эпителиальных клеток может говорить об атрофии эпителиЯ, недостатке эстрогенов, избытке мужских половых гормонов.

            б) ‹ейкоциты. Љлетки, выполнЯющие защитную функцию, "поедающие" возбудителей инфекций. Џри воспалении во влагалище (кольпит, вагинит) их количество увеличиваетсЯ пропорционально его остроте и количеству возбудителей. ‚ норме количество лейкоцитов в первую фазу менструального цикла составлЯет до 10 в поле зрениЯ (участок стекла, видимый под микроскопом), во вторую – 10-15 в поле зрениЯ. Џовышенное содержание лейкоцитов достаточно длЯ установлениЯ факта инфекции, но недостаточно длЯ определениЯ ее возбудителЯ. Ђ возбудителЯ найти очень желательно длЯ того, чтобы правильно подобрать антибиотики.

            в) ЏалочковаЯ флора (морфотип лактобактерий). ќто нормальнаЯ флора (микроорганизмы, которые должны жить в кислой среде влагалища), кроме которой в мазке ничего не должно определЯтьсЯ.

            ‚сего, представленного ниже, в нормальном мазке быть не должно:

            г) Љокки. Ѓактерии шаровидной формы (в отличие от палочек). €ногда внешнего вида достаточно длЯ постановки диагноза (диплококки (двойные) – гонореЯ, совокупность кокков, мелкой палочки и "ключевых" клеток – бактериальный вагиноз),  иногда длЯ точного диагноза необходим посев.

            д. ЊелкаЯ палочка. —аще всего анаэробные (не использующие кислород) бактерии, гарднереллы. Џризнак либо инфекции, либо дисбактериоза  влагалища, особенно когда  их больше, чем лактобактерий.

            е. "Љлючевые" клетки. Љлетки эпителиЯ, "облепленные" мелкой палочкой. Џризнак бактериального вагиноза – дисбактериоза влагалища - состоЯниЯ, при котором  вместо аэробной (кислородолюбивой) молочной бактерии во влагалище размножаютсЯ анаэробные организмы, в том числе мелкие палочки.

            ж. ѓрибы. ‚озбудители кандидоза (молочницы). ‚ зависимости от выраженности процесса в мазке могут присутствовать споры грибов (невыраженный  кандидоз, возможно, без проЯвлений), гифы, мицелий грибов (распространенный кандидоз).

з. ’рихомонады. –елые или разрушенные. ‚озбудители трихомониаза. Љрупные одноклеточные организмы со жгутиками.

Ћбнаружение в мазке пунктов "г – з" помогает установить возбудителЯ кольпита  и подобрать соответствующие антибиотики. Ћднако ‚ы можете столкнутьсЯ с ситуацией,  когда кроме лейкоцитов в мазке больше ничего не обнаружено. Џричины:

а). Ћпределение возбудителей требует большей квалификации лаборанта, чем нахождение лейкоцитов.

б). ‚ируснаЯ, мико-, уреаплазменнаЯ, хламидийнаЯ инфекциЯ. ќти микроорганизмы настолько малы, что их не видно в микроскоп. „лЯ их диагностики используютсЯ другие методы.

в). ‘лишком большой лейкоцитоз, когда их количество составлЯет более 100 в поле зрениЯ (иногда лаборанты пишут "лейкоциты покрывают сплошь все полЯ зрениЯ"). ќто означает, что в мазок попал  материал, содержащий только разрушенные клетки и лейкоциты, – гной. ‚озбудителей в гное обнаружить почти никогда не удаетсЯ.

г). Ќеправильное взЯтие материала (см. выше).

ќто тот самый случай, когда выделениЯ беспокоЯт, врач признаетсЯ, что мазок плохой и надо лечитьсЯ, но ничего конкретного не найдено, и чем лечитьсЯ – непонЯтно. ’ут возможны 3 варианта:

а) если есть сомнениЯ в правильности взЯтиЯ материала и квалифицированности лаборанта – пересдать мазок

б) если сомнений нет – сдать материал длЯ посева или Џ–ђ-диагностики. ќти методы более чувствительны. Џоследний позволЯет обнаружить вирусы, хламидии, уреа- и микоплазмы.

в) если "лейкоциты покрывают сплошь все полЯ" – назначаетсЯ универсальнаЯ лечебнаЯ схема, т.е. набор антибиотиков широкого спектра действиЯ, влиЯющий на все возможные бактерии. …сли это не приводит к  полному выздоровлению, то по крайней мере уменьшает количество лейкоцитов, что позволЯет взЯть материал длЯ дальнейшего поиска возбудителей.

ЃактериоскопиЯ мазка выполнЯетсЯ в течение одного днЯ, при обычной окраске метиленовой синью -  в течение 15 минут.

Љачество мазка и результат зависЯт в первую очередь от правильности взЯтиЯ материала, во вторую очередь – от квалификации лаборанта. ќффективность лечениЯ, кроме этого, зависит также от знаний врача-гинеколога, назначающего  лечебную схему.

2. Ѓактериологическое исследование (посев, культуральный метод). ‚ыращивание бактерий на питательных средах. Њетод гораздо более чувствительный, чем микроскопиЯ, потому что позволЯет обнаружить возбудителЯ при его небольшой концентрации, когда он не попадает в мазок. Ђнализ берут опЯть же после вставлениЯ зеркала, под контролем глаза из канала шейки матки специальным стерильным тампоном. Џри ‚ас вскрывают одноразовую пробирку с тампоном (она заклеена заводским способом) и, ничего не касаЯсь, вводЯт тампон в канал шейки матки. Ћдно движение и, ничего не касаЯсь, тампон возвращают в пробирку и наглухо ее закрывают. ‘амое главное при взЯтии материала длЯ посева – стерильность, чтобы попали бактерии именно из исследуемой области, а  не из воздуха, кожи и т.д.

‚ лаборатории тампоном касаютсЯ питательной  среды (желатин или агар-агар), на которой  и растут бактерии. Ћбычный посев производитсЯ при доступе воздуха, т.е анаэробные (не использующие кислород) бактерии вырасти не могут. €х посев тоже возможен, но это специальное исследование, которое делаетсЯ не во всех лабораториЯх. „лЯ выращиваниЯ вирусов (герпес), хламидий также требуютсЯ специальные условиЯ и среды, это отдельные анализы.

Љультуральный метод – это т.н. "золотой стандарт" диагностики многих инфекций и основной метод контролЯ эффективности лечениЯ. Ћн гораздо чувствительнее и специфичнее (см. ниже) обычного мазка и имеет преимущества перед „ЌЉ-диагностикой (Џ–ђ). „ело в том, что важно не обнаружение микроба, а доказательство того, что именно он ЯвлЯетсЯ возбудителем инфекции, а  это не одно и то же. ‚ организме часто присутствуют микроорганизмы, т.н.  "условные патогены" (например, гарднереллы), которые в  норме не вызывают болезни, а при снижении иммунитета, развитии дисбактериоза – могут вызывать. €х обнаружение не доказывает их роли в развитии инфекции. Ђ вот их рост на питательных средах говорит о том, что они, во-первых, жизнеспособны (могут вырасти и вызвать болезнь), во-вторых, многочисленны (отдельные микроорганизмы подавлЯютсЯ теми, кого больше, и тогда на  среде вырастает не возбудитель инфекции, а нормальнаЯ флора). …ще одно преимущество бактериологического исследованиЯ заключаетсЯ в том, что оно позволЯет посчитать количество возбудителЯ (по числу выросших колоний), а также определить чувствительность к антибиотикам (в питательную среду добавлЯют разные антибиотики и смотрЯт, от какого препарата бактерии гибнут). …динственным недостатком метода ЯвлЯетсЯ длительность его исполнениЯ (бактерии растут несколько дней) и требовательность к  лаборатории.

3. „ЌЉ-диагностика (Џ–ђ) . Љ „ЌЉ-диагностике относЯт несколько методов, но самый распространенный – полимеразнаЯ цепнаЯ реакциЯ (Џ–ђ). ќто обнаружение в материале „ЌЉ возбудителЯ. „ЌЉ – это молекула, в  которой заключена всЯ информациЯ о клетке. ‚ клетках организмов одного вида (например, микоплазма генитальнаЯ) определенные участки „ЌЉ одинаковые. Џоэтому, знаЯ строение этих участков у основных возбудителей, можно создать зеркальные копии, которые будут находить и свЯзыватьсЯ с ними. Ќахождение даже одного такого участка достаточно длЯ того, чтобы Џ–ђ была положительной. ќто говорит о крайне высокой чувствительности метода.

Њетод хорош длЯ диагностики инфекций, не обнаруживаемых в мазках: хламидиоза, уреа- и микоплазмоза, генитального герпеса. Ћднако длЯ определениЯ эффективности лечениЯ тех же заболеваний метод неприемлем, т.к.  и после распада клеток в организме могут остатьсЯ кусочки „ЌЉ. Џризнаком неизлеченности могут служить только жизнеспособные размножающиесЯ микроорганизмы, а их  можно обнаружить только с помощью посева.

’акже нежелательно использоватьсЯ метод Џ–ђ длЯ диагностики гарднереллеза, т.к. эти бактерии и в  норме содержатсЯ во влагалище. €х не должно быть в мазке, и в данном случае бактериоскопиЯ – достаточный метод длЯ диагностики гарднерелллеза и контролЯ  лечениЯ. Ђ „ЌЉ этих бактерий может и должна находитьсЯ, это не есть критерий болезни.

Њатериал длЯ  Џ–ђ берут из канала шейки матки, иногда -  из  наружного отверстиЯ мочеиспускательного канала специальной стерильной одноразовой щеточкой. Џеред взЯтием материала  обЯзательно удалЯют слизь и выделениЯ ватным тампоном,  невыполнение этого правила часто ведет к ложным результатам. Ѓольшинство исследуемых микроорганизмов – внутриклеточные паразиты, поэтому длЯ  их обнаружениЯ необходим соскоб клеток, а не выделениЯ, которые мешают добратьсЯ до эпителиЯ. ‡атем материал со щеточки помещают в контейнер с физраствором, который до выполнениЯ анализа  должен хранитьсЯ в холодильнике. ѓлавное – соблюдение стерильности.

Џричины ложных результатов  Џ–ђ:

1. Ќесоблюдение правил забора материала – неудаление слизи из канала шейки матки. ‘амаЯ частаЯ причина. ‚ы не можете ее контролировать. …динственное, что ‚ы можете – выбрать врача-гинеколога, которому доверЯете.

2. Ќегодность реагентов. ќту причину вы тоже не можете контролировать, она лежит на совести лабораторий.

3. ЋпЯть же  несоблюдение правил взЯтиЯ материала – попадание в материал „ЌЉ бактерий из воздуха, с рук, покровного стекла (почему-то часто материал на Џ–ђ сдаетсЯ в виде обычного мазка на стекле. ќто неправильно, ведь стекло не может быть стерильным). ‘терильность может быть нарушена и в лаборатории, если посторонние люди будут часто ходить вокруг рабочего образца и "насыплют" разные „ЌЉ со своей одежды. ќто вы тоже  никак  не проверите. ЋсновнаЯ же ошибка в лаборатории совершаетсЯ при нарушении ЗрежимаИ лаборатории - несвоевременной замене праймера и пр. технических тонкостей.

Џоэтому, несмотрЯ на то, что Џ–ђ – самый чувствительный и специфичный метод диагностики, у него есть свои недостатки. ђезультаты должны быть проанализированы лечащим врачом с учетом возможности всего вышесказанного. „иагноз ставитсЯ на основании жалоб и симптомов.  ‹юбой диагностический метод –вспомогательный, на него нельзЯ 100%-но полагатьсЯ.

4. Ћпределение антител в крови (серологический метод) . „ополнительный метод диагностики, позволЯющий отличить острое заболевание, его первый эпизод от обострениЯ хронической инфекции. Ћсобенно часто этот метод используетсЯ у беременных после обнаружениЯ возбудителЯ методом Џ–ђ длЯ определениЯ вероЯтности заражениЯ ребенка. Ќаиболее опасна длЯ организма и наиболее часто передаетсЯ ребенку именно первичнаЯ инфекциЯ (первое попадание возбудителЯ), когда иммуннаЯ система еще не встречалась с этим микроорганизмом и не имеет опыта борьбы с ним. ‚ ответ на попадание возбудителЯ в кровь образуютсЯ антитела – вещества, которые свЯзываютсЯ с ним и стараютсЯ вывести из организма. Џри первичной инфекции вырабатываютсЯ антитела одного класса – т.н. иммуноглобулины Њ. €х нахождение в крови говорит о том, что организм болеет, и ЯвлЯетсЯ показанием длЯ  лечениЯ инфекции. Џозднее начинают вырабатыватьсЯ другие антитела – иммуноглобулины класса G. Ћни сохранЯютсЯ и после излечениЯ, длЯ некоторых инфекций (например, краснуха) – навсегда. Ќахождение в крови иммуноглобулинов G говорит о том, что организм раньше встречалсЯ с инфекцией и выработал против нее иммунитет, это благоприЯтный признак, он не требует лечениЯ. Ћдновременное присутствие обоих классов иммуноглобулинов говорит об обострении хронической инфекции и требует лечениЯ. Џри нахождении только иммуноглобулинов G и подозрении на инфекцию (признаки внутриутробной инфекции плода) через 2 недели делают повторный анализ с определением титра (количества) антител. ђезкое возрастание титра говорит об активации инфекции и требует лечениЯ.

Ћпределение антител в крови к основным возбудителЯм (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес) у беременных  называетсЯ TORCH-комплекс. „лЯ всех этих инфекций очень важно, болела ли женщина ими раньше, т.е. есть ли у нее в крови иммуноглобулины G. …сли  нет, то есть вероЯтность развитиЯ первичной инфекции во времЯ беременности и поражениЯ плода. ‚ этом  случае нужно более тщательно беречьсЯ от возможного заражениЯ  и регулЯрно перепроверЯть содержание антител.

Ђнтитела  к герпесу . Љ сожалению, в ђоссии почти нет возможности определить отдельно антитела к вирусу герпеса 1 типа (на губе) и 2 типа (генитальному). Љогда ‚ам берут кровь длЯ определениЯ антител к генитальному герпесу, ‚ас обманывают. Ѓерут кровь на определениЯ смешанных антиттел к обоим типам вируса. Ђ так как герпесом 1 типа мы почти все переболели в детстве,  98% взрослого населениЯ имеет к нему антитела, и анализ будет положительным, даже  если ‚ы никогда не болели генитальным герпесом. Џоэтому этот анализ почти не имеет ценности  и на нем можно сэкономить деньги. …динственное показание – ‚ы беременны, и ‚ам кажетсЯ, что и 1 типа герпеса (лихорадки на губах) у ‚ас никогда не было. ’огда проводЯт этот анализ, и если действительно антител нет вообще, то тем более надо предохранЯтьсЯ от возможного заражениЯ  даже этим "безобидным" герпесом 1 типа, т.к. и его первичнаЯ инфекциЯ может повредить плоду. (‚ Њоскве есть лаборатории, которые делают Ђ’ к ‚Џѓ 2 типа без Ђ’ к ‚Џѓ 1 типа, но, ввиду высокой стоимости импортных реагентов, такие анализы - редкость).

„лЯ определениЯ антител берут кровь из вены. ЋпЯть же многое зависит от уровнЯ лаборатории и качества реактивов.

Џримечание:

’ермины:

—увствительность метода – число положительных результатов (обнаруженные бактерии) при наличии возбудителей в материале. —увствительность 80% означает, что в 80% случаев присутствиЯ бактерий  в материале указанный метод позволит их обнаружить.

‘пецифичность метода – вероЯтность того, что положительный результат – истинный. ‘пецифичность 80% означает, что в 80% положительного результата анализа этот возбудитель действительно присутствует. Ћстальные 20% положительных анализов на самом деле ложноположительные.

‹ожноположительный результат – ситуациЯ, когда результат анализа положительный (бактериЯ обнаружена), но на самом деле  ее нет. —ем выше чувствительность и меньше специфичность метода, тем больше вероЯтность ложноположительных результатов. „лЯ пациента ложноположительный результат означает лишнее беспокойство, поиск супружеской измены (кто заразил) и  неоправданное лечение.

Ћсобенно нежелательно получение ложноположительного результата после лечениЯ. ‹ечилсЯ-лечилсЯ, а хламидии остались. ‡начит, неправильно лечили? €ли опЯть партнер заразил? €ли они передаютсЯ бытовым способом? ќто самые частые из присылаемых на сайт гинекологических вопросов. ЋсновнаЯ причина в том, что длЯ контролЯ эффективности лечениЯ использовали те же высокочувствительные методы (например, Џ–ђ), что и длЯ первичной диагностики. Ћдна несчастнаЯ, давно мертваЯ молекула „ЌЉ из разрушенной клетки хламидии может попастьсЯ и дать ложноположительный результат, а хламидиоза нет. Џоэтому "золотым стандартом" длЯ повторного анализа  после лечениЯ ЯвлЯетсЯ посев. …сли инфекциЯ побеждена, она точно не вырастет.

‹ожноотрицательный результат – отрицательный  результат анализа (ненахождение возбудителЯ)  при его наличии в организме. ‚озникает при использовании низкочувствительных методов (бактериоскопиЯ). „лЯ пациента неприЯтен необходимостью повторной сдачи платных анализов.

‘пособы борьбы с ложными результатами:

1. Џоиск квалифицированной лаборатории и врача-гинеколога

2. ‚ыбор правильного метода диагностики длЯ конкретной ситуации и соблюдение правил взЯтиЯ анализа.

3. ‹ечение симптомов, а не результатов анализов. ЊоднаЯ Џ–ђ дает достаточное количество ложноположительных результатов. „лЯ коммерческих центров это очень ценнаЯ особенность метода. Ќо грамотный пациент не должен давать лечить свои анализы. Ћчень частаЯ ситуациЯ - "пошел обследоватьсЯ, нашли уреаплазму. —то делать?" ‹ечить то, что вас беспокоит. …сли ничего, то результаты анализов "на всЯкий случай" лечатсЯ в единственном случае – при планируемой в ближайшее времЯ беременности.

ЊалЯрскаЯ Њ.Њ., врач-гинеколог

запись на прием, консультации: physio@mail.ru, 420-71-08