Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ЛИЦ ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ НАРКОТИКОВ

С.В. Маслов

В 1884 А.П. Ланговой описал клинику при ИЭ у 4 больных. Классическое описание ИЭ было опубликовано в работах W. Oslera 1885 году. В нашей стране большое внимание изучению ИЭ уделяли Б.А. Черногубов (1941), М.И. Теодори (1965), А.А. Дёмин, Ал.А. Дёмин (1978). Долгое время считалось, что возникновение ИЭ возможно только как осложнение ревматизма, но работами Б.А. Черногубова (1941) и М.И. Теодори (1965) была доказана возможность вовлечения в патологический процесс неизменённых клапанов сердца, что дало основание разделить ИЭ на первичные и вторичные формы.

В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилось число в/в наркоманов, заметно увеличилась их доля среди больных ИЭ. Возникла необходимость выделить особую форму ИЭ - у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков.

Известно, что чаще всего у этой категории больных поражается трикуспидальный клапан (ТК) - несмотря на то, что низкая турбулентность крови в правых отделах сердца не создаёт в норме предпосылок для травматизации клапанов. Кроме того, более низкая оксигенация крови в правых отделах сердца также не способствует росту типичных возбудителей ИЭ. Причины же поражения ТК состоят в следующем. Во-первых, в результате использования самодельных наркотических веществ, в которых содержится достаточно крупные частицы и грязь, происходит „бомбардировка” ими ТК с травматизацией его поверхности и подготовкой эндотелия к инвазии микроорганизмов; помимо этого, ТК первый принимает на себя удары инородных веществ. Во вторых, использование нестерильных шприцов и растворов в антисанитарных условиях для инъекций способствуют попаданию высоковирулентной флоры в кровь. В третьих, у наркоманов происходят значительные изменения иммунитета: уменьшается количество Т-help, возрастает количество Т-suppress, уменьшается активность системы комплемента и количество иммуноглобулинов, возрастает содержание фактора некроза опухоли, в результате чего значительно снижается реактивность организма.

Начиная с середины 40годов ХХ века и до середины 70годов, большинство исследователей выявляли у больных наркоманией преобладающее поражение ИЭ левых камер сердца - в 52%-92% случаев. Лишь в единичных работах, основанных на небольшом материале, указывалось на превалирующее поражение ТК. Однако обращало на себя внимание, что в те годы у многих обследованных внутривенных наркоманов, больных ИЭ, в анамнезе имелся ревматический порок митрального клапана (МК) - нередко в сочетании с поражением аортального клапана (АК). Возможно, в большинстве случаев поражение ТК оставались не распознанным. В дальнейшем, после внедрения в практику ультразвукового исследования сердца, с помощью которого стали выявляться трудно клинически распознаваемые поражения ТК, существенно стала увеличиваться частота сообщений о поражении при ИЭ клапанов правой половины сердца. Так, в 1977 году ИЭ левых камер сердца у инъекционных наркоманов отмечен уже только в 44%. В последние годы высказывается мнение, что типичное распределение поражений у таких больных следующее: трикуспидальный клапан - 78%, митральный клапан - 24%, аортальный - 8%.

В исследованиях 70-ых годов ИЭ левой половины сердца у инъекционных наркоманов, протекающий на фоне ревматических пороков клапанов, выявлялся с частотой до 26,8%, а на фоне сифилитических пороков - до 5%. В последние годы число наркоманов, больных ИЭ, который возник на фоне ревматического порока, уменьшилось и составляет 10%. Сообщается, что у наркоманов с предшествующим изменением клапанов левой половины сердца ИЭ развивается именно на поражённом клапане; так, при наличии у 7 больных ИЭ врождённого порока аортального клапана в инфекционный процесс был вовлечён только этот клапан. У больных же без предшествующих пороков клапанов могут наблюдаться поражения двух клапанов.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что у внутривенных наркоманов инфекционный процесс чаще поражает неизменённый ТК. В то же время при вовлечении левых камер весьма велика доля скомпрометированных клапанов - по разным данным, от 18,8% до 93,3%.

Учитывая небольшое количество материала по данной проблеме, мы проанализировали результаты собственных наблюдений. Задачей исследования явилось изучение этиологии, клинической картины, особенностей течения и прогноза этой формы ИЭ у внутривенных наркоманов (по материалам многопрофильной больницы). Рис 1.

39 пациентов из обследованных нами больных не имели в анамнезе указаний на внутривенное введение наркотических веществ. У них наблюдался ИЭ левых камер сердца. Внутривенное введение наркотиков отмечено у 61 больного ИЭ: из них у 36 был поражён ТК, у 14 - клапаны только левой половины сердца, у 11 имело место сочетанное поражение клапанов левой и правой половины сердца. Средний возраст всех больных ИЭ составил 35,57±15,32 года. Средний возраст всех наркоманов, больных ИЭ составил - 25,13±6,19 лет, средний возраст наркоманов, больных ИЭ с поражением только левых камер сердца составил - 25,86±8,77 лет. Средний возраст больных, у которых не было в анамнезе указаний на внутривенное введение наркотиков, был достоверно выше и составил 48,28±12,64 года (р<0,001).

Было сформировано четыре группы больных. Первые три группы - больные ИЭ, которые имели в анамнезе указания на внутривенное введение наркотических веществ: первая - с поражением левых камер сердца (14; из них в 9 случаях был поражён МК и в 5 - АК); вторая - с сочетанным поражением клапанов левой и правой половины сердца (11; из них в 7 случаях ТК+МК, в 4 - ТК+АК); третья - с поражением ТК (36). Четвёртая группа - это больные ИЭ не имеющие в анамнезе внутривенного введения наркотиков и с локализацией поражения на клапанах левой половины сердца (39; из них у 15 больных был поражён МК, у 18 - АК, у 6 имело место сочетанное поражение МК+АК).

Большинство исследователей сходится во мнении, что наиболее частым возбудителем, вызывающим ИЭ у внутривенных наркоманов, является золотистый стафилококк (59,8%-88%). Однако при вовлечении в инфекционный процесс клапанов левой половины сердца его роль заметно уменьшается до - 11,9%-23%, при этом значительно возрастает роль стрептококков - 15%-56,3, энтерококков - 24%-32,8% и грибов 12% - 20,8%. В таблице 2 представлены основные инфекционные агенты, которые могут вызвать ИЭ.

Таблица 2

Микроорганизмы, вызывающие ИЭ (в %)

D.T. Durack, 1994; R.M. Sаndre, 1995; И.М. Черепанин, 1999

Микроорганизмы, вызывающие ИЭ

ИЭ нативных клапанов

При в/в использовании наркотиков

Ранний ИЭ протеза клапана

Поздний ИЭ протеза клапана

Streptococcus spp

Viridans,α-hemolytic

S bovis (group D)

S fecalis (group D)

Другие стрептококки

Staphylococcus spp

Coagulase-positive

Coagulase-negative

Граммнегативная флора

Грибы

Miscellaneous bacteria

HAСEK группа*

Diphtheroids

Другие анаэробы

Coxiella burnetii

Chlamydia spp

Полимикробный ИЭ

Отрицательные посевы

50

30

10

10

<5

35

30

<5

<5

<5

<5

<5

<1

<1

<1

<1

<1

3-5

15

5

<5

8

<5

50

50

<5

15

5

5

<1

<5

<1

<1

<1

<5

3-5

<10

<5

<5

<5

<5

50

20

30

20

10

5

<1

<5

<1

<1

<1

<5

<5

35

25

<5

<5

<5

30

10

20

15

5

5

<5

<5

<1

<1

<1

<5

<5

*НАСЕК группа - Haemophilus, Acinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella

 

Видно, что при ИЭ, обусловленном в/в введением наркотиков, и раннем ИЭПК стрептококки встречаются нечасто. Особо следует указать, что роль, которую играет стафилококковая инфекция наиболее велика в развитии ИЭ у в/в наркоманов и у пациентов с ранним ИЭПК. Для ИЭ в/в наркоманов характерны и различные виды грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, эшерихии, клебсиелла и другие).

Результаты бактериологического обследования наблюдаемых нами больных представлены в таблице 3. Приведённые в таблице данные показывают, что посевы крови в целом у всех обследованных больных были положительными в 54,00 % случаев, причём у наркоманов этот показатель составляет 68,85%.

Таблица 3

Характеристика возбудителей у больных с ИЭ (%)

Микроорганизмы

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Staphylococcus aureus

38,7

54,5

72,2

17,9

Streptococcus faecalis

7,1

18,2

8,3

5,3

Streptococcus haemolyticus

7,1

0

5,56

2,7

Staphylococcus epidermidis

0

9,1

8,3

2,7

Klebsiella

0

0

2,8

0

Enterobacter cloacae

0

0

5,6

0

Candida albicans

0

0

5,6

0

Escherihia coli

0

0

5,6

2,57

Acinetobacter

0

9,1

0

0

Полимикробные пробы

Нет

18,2 (в 2 случаях)

25,0 (в 9 случаях)

5,2 (в 2 случаях)

Отрицательные посевы

50,00

27,27

19,44

74,35

 

Доминирующей культурой у больных всех четырёх групп был золотистый стафилококк. В целом у всех пациентов с ИЭ частота высева золотистого стафилококка составила 44,0 %, при этом в виде монокультуры - в 33,0% случаев и у остальных больных - в виде ассоциаций с другими возбудителями (в 11,00% проб). Необходимо отметить, что особенно часто золотистый стафилококк выделялся из крови наркоманов, больных ИЭ с поражением ТК - в 72,2% случаев. Это достоверно выше, чем соответствующий показатель при ИЭ у ненаркоманов (р<0,001) и чем соответствующий показатель при ИЭ у наркоманов с поражением только левых камер сердца (р < 0,01).

Полимикробные пробы в общей сложности имели место у 13,0% больных. Это были ассоциации золотистого стафилококка с энтерококком, эпидермальным стафилококком, кандидами, эшерихией коли, клебсиеллой (в порядке убывания частоты встречаемости).

Отрицательные посевы среди всех больных встречались в 46,00% случаев - при этом достоверно чаще у больных ИЭ, не страдающими наркоманией (74,35%) - по сравнению с другими группами пациентов. Реже всего отрицательные посевы встречались у наркоманов с поражением только ТК - в 19,44% случаев.

Основные заболевания сердца, предрасполагающие к возникновению ИЭ, представлены в таблице 1 (по материалам D.Durack, 1994).

Таблица 4

Основные заболевания, предрасполагающие к возникновению ИЭ (в%)

 

Дети до двух лет

Дети от 2 до 15 лет

Взрослые 15-50 лет

Взрослые > 50 лет

В/венные наркоманы

Без предшествующих поражений сердца

50-70

10-15

10-20

10

50-60

Врождённые пороки сердца

30-50

70-80

20-30

10-20

10

Пролапс митрального клапана

0

Редко

10-30

10-30

10-20

Ревматизм

Редко

10-20

5-10

10-20

10

Дегенеративные изменения клапанов

0

0

Редко

10-20

Редко

Предшествующие операции на сердце

5

10-15

10-20

10-20

10-20

Предшествующий ИЭ

Редко

5

5

10-15

15-25

 

Из приведённых в таблице данных видно, что возникновение ИЭ при отсутствии предшествующих заболеваний характерно и в/в наркоманов. У них же часто встречаются анамнестические указания на перенесённый ИЭ. Кроме того, в связи с активным развитием кардиохирургии, значительно возросла роль предшествующих операций на сердце.

В таблице 4 представлены сведения о предшествующих инфекционному эндокардиту поражениях клапанов и других внутрисердечных структур у наблюдаемых нами больных. Следует отметить, что такие предшествующие поражения левой половины сердца наблюдались в группе наркоманов с поражением левых камер сердца в 28,6 % случаев; примерно с той же частотой они отмечены в группе наркоманов с вовлечением в инфекционный процесс одновременно клапанов правой и левой половины сердца.

У наркоманов с ИЭ левых камер сердца наблюдались следующие предшествующие поражения сердца. В одном случае это был ревматический порок митрального клапана, при этом инфекционный процесс развился именно на этом клапане. В одном случае был пролапс митрального клапана, но у данного больного в инфекционный процесс был вовлечён аортальный клапан. Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки среди таких больных были выявлены по одному случаю каждый, при этом развился ИЭ с поражением аортального и митрального клапанов соответственно. Таким образом, в 1-ой группе больных предшествующие поражения клапанов и дефекты перегородок наблюдались у 4 из 14 пациентов, но лишь у одного из них это явилось основой для развития ИЭ.

Во второй группе больных были выявлены следующие предшествующие поражения клапанов сердца. В двух случаях - пролапс МК, а ревматический порок МК и пролапс АК - по одному случаю. Необходимо отметить, что в каждом из этих случаев инфекционный процесс развился на скомпрометированном клапане.

Таблица 4

Предшествующие поражения клапанов сердца у больных с ИЭ (%)

Харрактер предшест-вующего поражения

1 группа n=14

2 группа n=11

3 группа n=36

Все нар-команы

n=61

4 группа

n=39

Всего n=100

%

%

%

%

%

%

Ревматизм

1

7.1

1

9.1

0

0

2

3.3

1

2.6

3

3.0

ВПР

2V

14.3

0

0

0

0

3

4.9

0

0

2

2.0

Кальциноз

0

0

0

0

0

0

0

0

5

12.8

5

5.0

Пролапс МК

1

7.1

2

18.2

4

11.1

7

11.5

2

5.1

9

9.0

Пролапс АК

0

0

1

9.1

0

0

1

1.7

0

0

1

1.0

Протез

0

0

0

0

4

11.1

4

6.6

0

0

4

4.0

Всего

4

28.6

4

36.4

8

22,2

16

26.3

8

20.5

24

24.0

V - в одном случае - дефект межпредсердной перегородки, в другом - дефект межжелудочковой перегородки

У наркоманов с поражением только правых камер (3-я группа) предшествующие поражения клапанов сердца наблюдались в 22,22%, т.е., у 8 человек из 36. При этом у четырёх из них наблюдался пролапс митрального клапана, т.е. поражение относилось к левой половине сердца. У четырёх больных наркоманией имелся протез ТК, и у них был зарегистрирован ИЭ протезированного клапана.

У больных ИЭ ненаркоманов во всех пяти случаях кальциноза АК в инфекционный процесс вовлекался именно он.

Среди всех больных ИЭ пролапс митрального клапана встретился в 9 случаях. Из них в четырёх случаях был выявлен ИЭ митрального клапана.

Распространённость ИЭ приблизительно 2-3 на 100 000 населения. Трудно точно определить частоту возникновения ИЭ у лиц употребляющих внутривенное введение наркотиков, по некоторым данным - это 1,5 на 1000.

Сравнительная клиническая характеристика больных с ИЭ представлена в таблице 1. Распределение больных по полу в 1-ой и 2-ой группах было приблизительно одинаковым; в 3-ей группе, в которую входили наркоманы с поражением только ТК, преобладали женщины (почти 2/3 пациентов). В то же время среди пациентов, не страдающих наркоманией - с локализацией поражений на клапанах левой половины сердца, преобладали мужчины (почти 2/3 больных). Средний возраст больных ИЭ - наркоманов был значительно (и достоверно) ниже, чем средний возраст пациентов с ИЭ, не страдающих наркоманией. Не было достоверных различий между группами по таким проявлениям ИЭ, как лихорадка, ознобы, потливость, наличие шумов над областью сердца, увеличение СОЭ. Однако обращает на себя внимание более высокий процент спленомегалии у наркоманов, что можно объяснить тем, что среди них чаще встречался острый вариант ИЭ.

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика больных с ИЭ (%)

Синдромы

1 группа

(наркоманы с поражением левых камер)

2 группа

(наркоманы с комбинированным поражением)

3 группа

(наркоманы с поражением правых камер)

4 группа

(ненаркоманы)

Пол (М/Ж)

8/6

7/4

8/18

29/11

Возраст (мин - макс)

25,86±8,77 (16 - 47)

24,63±6,36 (19 - 42)

25,55±6,15 (18 - 45)

48,28±15,05 (19 - 88)

Лихорадка

85,71

72,73

91,66

71,79

Ознобы

92,86

81,82

88,89

64,10

Похудание >10 кг

50,00

27,28

47,22

41,02

Сердечная недостаточ-ность

1ф.кл.-

2ф.кл.-

3ф.кл.-

4ф.кл.-

7,1

50,0

14,3

14,3

0

18,2

27,3

9,1

8,3

27,8

22,2

0

7,7

23,1

38,5

5,2

Тахикардия

85,71

81,82

88,89

48,72

Одышка

57,14Y

45,46

86,11Y

56,41

Шумы над областью сердца

92,86

81,82

94,41

79,49

Миокардит

50,00Y

54,55

36,11

15,38Y

Эмболии

71,43

90,91

88,89

51,28

Геморрагии

14,29

27,28

19,44

23,07

Гепатомегалия

78,57

90,91

88,89

66,67

Спленомегалия

57,14*

45,46

58,33

20,51*

Поражение легких

57,14W

81,82

94,41W

48,72

Поражение почек

50,00

63,64

36,11

33,33

Поражение ЦНС

28,57Y

36,36

8,33Y

38,4

Гепатит В

28,57

27,28

25,00

7,69

Гепатит С

57,14W

81,82

61,11

5,13W

Анемия

14,29*

36,36

61,11*

28,21

Коньюктивит

0

9,09

2,78

0

Лейкоцитоз

78,57Y

100,00

83,33

46,15Y

Подъём СОЭ

85,71

90,91

83,33

87,18

Гипергаммаглобулинемия

62,50

63,64

85,71

 
  • p< 0.001, * p < 0.01, Y p < 0.05

Поражения лёгких встречались во всех группах, но в меньшей степени среди больных с вовлечением в инфекционный процесс только левых камер сердца. В группе наркоманов, больных ИЭ с поражением левых камер сердца, наблюдалось в одинаковом числе случаев очаговые пневмонии и абсцессы лёгких. В группе больных, не имевших в анамнезе указаний на внутривенное введение наркотиков, чаще, чем у больных наркоманией, встречались очаговые пневмонии; у больных наркоманией при поражении правых камер сердца обычно наблюдались абсцедирующие пневмонии, абсцессы и инфаркты лёгких.

Сердечная недостаточность в группе больных с поражением ТК встречалась реже, чем у больных других групп; значительно большее число больных с выраженной сердечной недостаточностью было в группах наркоманов с поражением левых камер сердца и у ненаркоманов. Такой симптом, как одышка, значительно чаще встречался в группе больных с поражением ТК, что, по-видимому, обусловлено часто наблюдавшимися у таких больных поражениями лёгких. Поражения головного мозга с развитием менингита, гнойного энцефалита наиболее часто встречались в группе ненаркоманов; однако в группе наркоманов с поражением левых камер сердца эти поражения тоже встречались нередко - достоверно чаще, чем в группе больных с поражением только ТК.

Поражения почек у наблюдавшихся нами пациентов выявлялись в каждой из групп приблизительно с одинаковой частотой, однако, если у наркоманов в большом количестве случаев выявлялись инфаркты почек, то у ненаркоманов - гломерулонефрит.

Наличие вирусного гепатита С в значительной мере ассоциировалось с наличием в анамнезе указаний на употребление наркотиков.

 

Летальность в течение 6 недель с момента операции - 11%-12%, а выживаемость при наблюдении в течение 15 лет - 63%-71%. Операции такого типа показаны для больных с распространённым ИЭ трикуспидального клапана при сохранённой сократительной функции миокарда.

Большое число работ свидетельствует о достаточно неблагоприятном прогнозе ИЭ у инъекционных наркоманов при поражении левых камер сердца - в отличие от относительно благоприятного прогноза при ИЭТК. По современным данным, летальность у таких пациентов с поражением левых камер сердца составляет - 8,5%-29,4. Так, если при прижизненной диагностике у инъекционных наркоманов доминирует ИЭТК, то по результатам вскрытий в 83% случаев наблюдается поражение левых камер сердца и в 44% - ТК.

Выделение из крови Candida или Serratia ухудшают прогноз.

Чаще всего причинами смерти при ИЭ левых камер у инъекционных наркоманов были инфаркты мозга (в 31% случаев) и генерализация инфекции (в 9,5%).

Общая летальность наркоманов, больных ИЭ, составила 29,51% случаев. В группе с поражением только левых камер она составляла 57,14%, что достоверно выше, чем в группе больных с поражением только правых камер сердца - 22,22% случаев (р<0,05), и выше по сравнению с группой с вовлечением в инфекционный процесс клапанов правой и левой половины сердца - 18,18% (р<0,01). При этом при инфекционном эндокардите у ненаркоманов летальность составила 30,76%.

Основной причиной летальности у больных ИЭ - наркоманов с поражением левых камер сердца была тромбоэмболия в головной мозг с развитием менингоэнцефалита. Она наблюдалась у четырёх из восьми умерших больных. Другими причинами были прогрессирующая сердечная недостаточность - в трёх случаях и в одном случае - почечная недостаточность.

Таким образом, летальность при ИЭ у больных внутривенной наркоманией в нашем исследовании оказалась примерно такой же, как и летальность при ИЭ у лиц, не страдающих наркоманией - несмотря на то, что больные последней группы были значительно старше по возрасту. Следует подчеркнуть, что у больных наркоманией с ИЭ левых камер сердца летальность оказалась почти в 2,5 раза выше, чем у больных наркоманией с поражением только ТК и в 2 раза выше по сравнению с больными ИЭ, не страдающими наркоманией.

Выводы.

  1. Течение ИЭ у лиц использующие внутривенное введение наркотиков чаще острое.

  2. У больных ИЭ - наркоманов в процесс чаще вовлекаются клапаны предшествующих поражений.

  3. Прогноз при ИЭ у таких больных - плохой.

  4. Летальность при ИЭ с поражением левых камер сердца у инъекционных наркоманов является наиболее высокой, как по сравнению с наркоманами больными ИЭ с поражением других клапанов сердца, так и по сравнению с больными не страдающими наркоманией.

 

Читайте также:

Гипертензия сосудистого происхождения

Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить?

Гипертоническая болезнь

Гипертония и лекарства

Гипертония.

Диагностический стандарт, определяющий критерии качественной и количественной оценки основных параметров сердечно - сосудистой системы по ЭКГ и РЕО, на основе фазового анализа сердечного цикла (для одноканальной синхронной регистрации кардиосигналов с восходящей аорты)

Дискомфорт в грудной клетке

Другие осложнения инфаркта миокарда

Заболевания аорты

Злокачественная артериальная гипертензия

Инфекционный эндокардит у лиц использующих внутривенное введение наркотиков

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта