Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

 Висцеральный лейшманиоз как СПИД-индикаторное заболевание: первый в России случай ко-инфекции ВЛ/ВИЧ

Константинова Т.Н., Лысенко А.Я., Лавдовская М.В., Имамкулиев К.Д., Селькова Е.П., Анчукова Э.Л, Агеенко Т.А.

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Городская клиническая больница им.С.П.Боткина (главный врач - В.Н.Яковлев)

5-я городская больница г. Орехово-Зуево (главный врач Шерстнев А.П.)

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) - зоонозная протозойная инфекция, вызываемая Leishmania infantum, которая характеризуется хроническим течением, гепатоспленомегалией и поражением лимфоидно-макрофагальной системы. Случаи ВЛ обнаруживаются в пределах СНГ относительно редко, по преимуществу в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане. Клинические проявления инфекции наблюдаются в основном у детей младшего возраста [2]. Взрослые болеют ВЛ редко, среди них преобладают носители лейшманий, точнее лица с латентной инфекцией [3,7].

В тоже время появились многочисленные сообщения о том, что в странах Средиземноморья (Италии, Испании, Франции, Португалии), эндемичных по ВЛ, резко возросла заболеваемость у взрослых, главным образом горожан, что связано с распространением ВИЧ-инфекции. До 25-75% случаев ВЛ взрослых обнаруживается у ВИЧ-инфицированных; от 1,5 до 9% больных СПИДом страдают от вновь приобретенного или реактивировавшегося , ранее латентного, ВЛ [4,5,6,8,9].

В докладе экспертов ВОЗ, посвященном анализу 692 случаев ко-инфекции ВЛ/ВИЧ в странах Средиземноморья, отражены некоторые особенности течения ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной этими инфекциями: атипичная локализация лейшманий в желудке, тонком кишечнике, отрицательные серологические реакции, тяжелое истощение Т-клеточного звена иммунитета [5].

В странах СНГ до настоящего времени не было описано ни одного случая сочетанной ко-инфекции ВЛ/ВИЧ.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 39 лет, поступил в ГКБ им.C.П.Боткина 7.02.97 г. с жалобами на резкую слабость, быструю утомляемость, лихорадку до 37,5-39° С в течение 4-х месяцев, ознобы, спазм при глотании твердой пищи, похудание на 8 кг, появление высыпаний на коже коричневого цвета, ухудшение остроты зрения, снижение памяти.

Из анамнеза : считает себя больным с конца сентября 1996 г. В сентябре появилась слабость, быстрая утомляемость, в последней декаде ноября стала повышаться температура тела до 39° C. Принимал аспирин, колдрекс - без эффекта. В дальнейшем лихорадка приобрела истощающий характер, сопровождалась профузными ночными потами, мышечными болями, слабостью, ухудшением зрения (пелена перед глазами, двоение при чтении). Постепенно присоединились боли в эпигастрии и левом подреберье. В конце декабря возник эпизод диареи с кратностью стула до 5-6 раз в сутки, тошнотой, продолжавшийся 1,5-2 недели. Стул носил водянистый характер, с примесью слизи, с неприятным зловонным запахом. Больной начал терять в весе. В результате самолечения бисептолом стул нормализовался , однако самочувствие не улучшалось: беспокоили постоянные загрудинные боли, жжение, появилось ощущение “спазма, комка в горле“ при глотании твердой пищи, извращение вкуса ( любая съеденная пища воспринималась больным как пересоленная). По производственной необходимости продолжал работать, невзирая на плохое самочувствие. Обратился в поликлинику по месту жительства в середине января 1997 г. Произведена ЭГДС - выявлен фибринозный эзофагит. В биоптате слизистой пищевода - клеточный детрит. С направительным диагнозом “лихорадка неясного генеза “ больной был госпитализирован в терапевтическое отделение подмосковной больницы, где находился с 31.01 по 5.02 .97 г. В .крови от 3.02 : Hb 86 г/л, эр. 3,2 х 1012/л, цв.п. 0,8, л. 3,2 х 109/л, ю. 1%, п. 10%, с. 53%, лимф. 29%, мон 7%, CОЭ 3мм/час .Пациенту проводили обследование с целью исключения ВИЧ-инфекции, гемобластоза, неоплазм, сепсиса. При рентгенологическом исследовании желудка от 4.02 у больного отмечено смещение кверху и концентрическое сужение антрального отдела желудка, отсутствие перистальтики, затруднение эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Высказано предположение о рентгенологических признаках опухоли нижней трети желудка. В пунктате костного мозга от 3.02. в макрофагах были обнаружены лейшмании ( зав. лабораторией - Агеенко Т.А.). При уточнении эпиданамнеза удалось выяснить, что в 1987 г. пациент посещал Новый Афон (Грузия), в 1989 г. - Астрахань; в течение последних 16-17 лет часто проводил лето в Крыму (район Коктебеля). Последний раз был в Крыму в течение июля-августа 1996 года. Здесь пациент ходил в горы, посещал пещеры, неоднократно находился в районах свалки строительного мусора, отмечая в указанных местах обилие москитов.

Больной С. - уроженец Подмосковья, был женат 3 раза (первый и последний раз - гражданский брак), последний брак длится около года. До последнего брака имел многочисленные половые контакты с партнерами различной сексуальной ориентации (со слов пациента подвергался изнасилованию). Переливаний крови и кровепродуктов, оперативных вмешательств не отмечает. 20 лет назад перенес гонорею.

Препараты костного мозга были проконсультированы в институте медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского (ст.н.сотр.Стрелкова М.В.), на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО (асс.Горбунова Ю.П., доц.Константинова Т.Н., доц.Лавдовская М.В.). Диагноз висцерального лейшманиоза был подтвержден, для специфической терапии больной переведен в инфекционное отделение Московской больницы им.С.П.Боткина.Объективно: состояние тяжелое. Истощен, тургор тканей снижен, мышечный тонус ослаблен, температура тела 38° С, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, субиктеричность склер. На коже левого предплечья, левого бедра и голени, на передней и задней поверхности грудной клетки, на верхних конечностях, в области шеи, нижнем веке и на слизистой твердого неба отмечаются высыпания в разной стадии развития - от мелких, величиной с булавочную головку, до 2-10 мм в диаметре; от бледно-розовых до темно-коричневых и синюшных. В области коренных зубов и на слизистой ротоглотки белесоватые крошковидные наложения, с трудом снимающиеся шпателем. Обнаружена полилимфаденопатия: увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, не спаянных с кожей, размером от 5 до 30 мм в диаметре. Затылочные и подмышечные узлы - плотные, размером с горошину и больше. На коже и слизистой губ обнаружены герпетические высыпания в стадии корочек, в области угла рта - язвенный дефект, покрытый корочкой, в области стоп - шелушение, сухость кожи, корки. В легких при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, число дыхательных движений 20/мин, аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - единичные сухие и незвонкие влажные хрипы. Сердце- тоны ясные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен плотным беловатым налетом. Живот увеличен в объеме, печень выступает из под края реберной дуги на 5-6 см, плотновата, безболезненна. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 6-7 см, плотная, болезненная. Стула - нет. Отмечается пастозность голеней и стоп. Мочеиспускание свободное. В нервно-психическом статусе- заторможенность, вялость, ухудшение памяти, снижение остроты зрения.

При обследовании в крови от 8.02.97: Hb 84 г/л , эр. 2,96 х 1012/л, тромб. 174 000, л. 3,9 х 109/л, п. 9% , с. 51%, эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%, СОЭ 18 мм/час. Обнаружены Ат к HCV. Биохимический анализ: общий белок 72 г/л, альбумины 29% (N 35-55), a 1 6%, a 2 12%, b 12%, g 41 (N 13-19), сахар 3,3 ммоль/л. Общий билирубин 7ммоль/л, тимоловая проба 28 (N-1-6), мочевина 8,4 ммоль/л, креатинин 1 мкмоль/л, калий 4 ммоль/л, Na 136. Моча: относительная плотность 1015, мутная, белок 0,24%.

Анализ кала на дисбактериоз - снижение количества E.coli до 20 млн (N 300-400млн), кокковые формы - до 99% (N до 25%), не обнаружены бифидумбактерии в разведении 107. Из полости носа выделен Staphylococcus epidermatidis.

Иммунологический статус от 11.02:

CD3 - 427 (N 1100-2200); СD19- 33 (N 100-500); CD4 - 38 (N 600-1100); CD8- 360 (N 500-1000); CD4/СD8=0,11 (N 1-2,3); активные Т-лимфоциты - 125 (N 0-100); NK- 60 (N 100-600); IgA- 2,73; IgM - 2,2 (N); IgG - 22,7 (N 8-18); ЦИК - 480 (N до 200); серомукоид - 235,9 (N 55-140).

RW отрицательна. При экспресс-диагностике сыворотки крови от 11.02.97 обнаружены Ат к ВИЧ. Иммуноблот от 14.02 в городском Центре по профилактике СПИДа - наличие Ат к ВИЧ подтверждено.

Рентгеноскопия грудной клетки от 14.02.97: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не видно. Обращает на себя внимание усиление легочного рисунка преимущественно за счет сосудистого компонента. Корни легких расширены, структура сохранена. Парабронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы увеличены. Положение диафрагмы обычное, синусы свободны, сердце расширено влево. Сосудистый пучок расширен. Заключение: двусторонняя (специфическая ?) интерстициальная пневмония. УЗИ от 11.02 - умеренная гепатомегалия, диффузное изменение поджелудочной железы, выраженная спленомегалия.

Пункция левого подмышечного лимфоузла - лейшмании не найдены.

Осмотр стоматологом от 13.02.97 - слизистая полости рта бледная, язык обложен белесоватым налетом, на боковых поверхностях языка афты в стадии рубцевания, на твердом и мягком небе, щеках афты, покрытые серым налетом. Диагноз - рецидивирующий афтозный стоматит.

Заключение отоларинголога от 13.02.97 - на мягком небе слева определяются элементы пигментированной поверхности, аналогичные элементам на коже. Гортань: дополнительная ткань с элементами сосудов, размерами от 2,5 х 1,5 см, на средней язычковой миндалине, синюшного цвета.

Заключение: длительная лихорадка (более 4-х мес.), ночные поты, диарея, похудание, увеличение более чем двух групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кожно-слизистая форма простого герпеса, диссеминированные кожно-слизистые высыпания по типу саркомы Капоши (СК), поражение желудка (висцеральная форма СК, лейшманийное поражение желудка ?), данные эпиданамнеза, наличие Ат к ВИЧ, выявление лейшманий в пунктатах костного мозга, специфическая пневмония позволяют поставить диагноз : ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (IY стадия по классификации В.И.Покровского): висцеральный лейшманиоз, диссеминированная СК, кожно-слизистый простой герпес, кандидный афтозный гингивостоматит, ангулярный хейлит, глоссит, ларингит, эзофагит, специфическая пневмония.

С 8.02 по 17.02 начата специфическая терапия ВЛ глюкантимом по 5 мл в/м х 3. Проводилась также патогенетическая терапия: клафоран 1,0 х 2 в/м х 10, нистатин 500000 ЕД х 4 х 10 перорально, глюкоза + вит В16,С, раствор Филлипса, гемодез 400 мл в/в капельно х 7, местно - ацикловировая мазь, обработка полости рта содовым раствором, фурациллином.

В результате специфической терапии глюкантимом больной отметил некоторое улучшение самочувствия: нормализовалась температура тела, уменьшилась слабость, снизилась интенсивность болей в эпигастрии, несколько улучшилось зрение (со слов больного может читать газету).

В связи с выявлением в иммуноблоте Ат к ВИЧ больной переведен во 2 КИБ отделения для больных СПИДом, для проведения специфической антивирусной терапии.

Таким образом, висцеральный лейшманиоз явился первой из имеющихся у больного СПИД-ассоциируемых инфекций (простой герпес, кандидоз), приведших к госпитализации и выявлению клинически и иммунологически манифестной ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Представленный случай интересен для лечащих врачей и эпидемиологов. Из эпиданамнеза не вполне ясно, где произошло заражение ВЛ. Пребывание больного в Новом Афоне и Астрахани, определенно, не могло привести к инфицированию, по причине отсутствия в тех местах москитов-переносчиков. Что касается Крыма, то в Восточной его части описаны спорадические случаи заражения ВЛ. Там имеются москиты-переносчики и лисицы - потенциальные природные носители лейшманий [1]. В таком случае, вероятнее всего, наш больной заразился в предгорьях Крымских гор, в окрестностях с.Планерское (Коктебель). Остается неопределенным срок его заражения лейшманиями. Даже в случаях манифестного течения ВЛ инкубационный период может продолжаться до года и дольше. При латентной инфекции клинические проявления зачастую не определяются в течение многих лет. У нашего больного ВЛ диагностирован в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, проявлявшейся разнообразными поражениями, причиной которых мог быть частью ВИЧ, частью СПИД-ассоциированные заболевания, в том числе ВЛ. Учитывая многолетние выезды пациента в Коктебель в компании со случайными попутчиками-мужчинами и склонность его к гомосексуальным контактам, трудно определить и время инфицирования ВИЧ.

Тем не менее два факта не вызывают сомнения:

первый - у нашего пациента имела место смешанная ВЛ/ВИЧ инфекция;

второй - ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной ВИЧ, протекал у взрослого человека клинически выраженно (манифестно). Обнаружение ко-инфекции ВЛ/ВИЧ у жителя РФ, на нынешней территории которой никогда не было очагов ВЛ, само по себе представляет большой интерес. Можно ожидать, что выявление таких случаев будет возрастать по мере усиления эпидемии ВИЧ-инфекции и миграции жителей эндемичных по ВЛ очагов в Россию и наоборот. Многие, ранее не выявлявшиеся случаи латентной лейшманийной инфекции взрослых, предстанут у ВИЧ-инфицированных в манифестной форме. Выявлению таких случаев будет способствовать и характерная особенность течения лейшманийной инфекции, развивающейся при СПИДе, а именно: повышенная паразитемия, позволяющая диагностировать ВЛ путем исследования лейкоконцентрата, в отличие от ВЛ у больных без ВИЧ-инфекции, при котором основным методом верификации диагноза является весьма травматичный для больного метод исследования костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия гребешка подвздошной кости).

Приведенный случай подтверждает необходимость уточнения официального перечня СПИД-ассоциируемых инфекций за счет включения в него лейшманийной инфекции [4, 6, 8,9].

Литература

1. Келлина О.И. // Медицинская паразитол., 1977, т.46, N 6, с.658-661.

2. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. Монография, М., ТОО ”Рарогъ“ ,1996, 624 с.

3. Шуйкина Э.Е., Горбунова Л.А. //Медицинская паразитол., 1978, т.47, N3, с.9-14.

4. Datry A. et all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1990, v.84, p.239-240.

5.Epidemiological analysis of 692 retrospective cases. //WHO, Leish,96,39., p.1-11.

6.Gorgolas M. et all. //Clin.Inf.Dis., 1993, v.17, p.56-58.

7.Pampiglione S. еt all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1974, v.68, p.447-453.

8.Peters B.S. et all. //Quart. J. Med., 1990, v.77, p.1101-1111.

9.Report of the consultative meeting of Leishmania/HIV co-infection. //WHO/Lesh, 95,35, p.1-14.

  

Читайте также:

Заболевания, вызываемые Коксаки-вирусами

Заболевания, передающиеся половым путем

Заболевания, вызываемые ECHO-вирусами

Инфекционная эритема (пятая болезнь)

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта