Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

ПРЕДСТАВЛЯЕМ ГЛАВЫ ИЗ КНИГ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ИЗДАТЕЛЬСТВА  "ПИТЕР"
ЗАКАЗАТЬ КНИГИ ВЫ МОЖЕТЕ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА "ПИТЕР" (авторские права на эти тексты принадлежат издательству) 

Шабалов Н.П  Детские болезни

Глава 11

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ВСТУПЛЕНИЕ 

Выделяют следующие заболевания желчевыводящих путей:

1. функциональные - дискинезии (гипермоторная и гипомоторная);

2. воспалительные - холецистохолангиты (острые и хронические: калькулезные, акалькулезные);

3. желчнокаменная болезнь;

4. пороки развития желчного пузыря и желчных путей;

5. опухоли;

6. паразитарные (гельминты, простейшие).

Распространение. В настоящее время не ясно. По данным нашей клиники, примерно у трети - половины детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта находят функциональную или органическую патологию желчевыводящих путей. У детей достаточно редко выявляют желчнокаменную болезнь и еще реже опухоли и грубые пороки развития желчевыводящих путей, хотя при внедрении УЗИ в детских поликлиниках с частотой 5-10% выявляют перетяжки, перегибы и другие деформации желчного пузыря. Причем некоторые дефекты ультразвуковой картинки желчного пузыря находили у 25% и более детей с пищевой аллергией. Однако трактовка этих находок затруднена, данные по катамнестическим исследованиям таких детей с пищевой аллергией крайне малочисленны. У взрослых доминирующая патология желчевыводящих путей - желчнокаменная болезнь, которой страдает каждый десятый житель земли, а в возрасте после 40 лет камни в желчном пузыре находят у 25%, после 70 лет - у 50%. По данным кафедры гастроэнтерологии ВМА, дискинезии желчевыводящих путей встречаются у 30-40%, а аномалии желчного пузыря - у 20-25% лиц в общей популяции [Бацков С.С. и соавт., 1996].

 

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 

Дискинезия желчевыводящих путей - нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье. Различают два основных вида этой патологии: гипертоническую (гипертонически-гиперкинетическую), при которой тонус сфинктеров желчевыводящих путей (рис.40) повышен, и гипотоническую (гипотонически-гипокинетическую), при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены. Подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные.

Этиология

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

- нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

- перенесенный острый вирусный гепатит;

- конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

- неврозы;

- пищевая аллергия, атопический диатез;

- любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

- паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;

- наследственная предрасположенность, хотя она вероятно все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

- хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

- отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;

- эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Патогенез

В. А. Галкин (1996) пишет: ¦представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда - дисхолия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза.

В то же время установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишок, а также апудопатии. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезий), при парасимпатикотонии - гипертонические.

Клиническая картина

Клиника определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы невроза: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость. Наряду с этим, дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии. При гипертонической дискинезии боли приступообразные, острые, но кратковременные. Чаще они связаны с эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. При гипотонической дискинезии боли тупые, ноющие, с чувством распирания в правом подреберье. Боли чаще постоянные, сочетающиеся с тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой. Температура тела у детей нормальная, при клиническом анализе крови отклонений от возрастных норм, как правило, нет.

Дифференциально-диагностические критерии различных вариантов дискинезий ЖП и воспалительных заболеваний ЖП, желчнокаменной болезни представлен в табл. 83.

Диагноз

Наиболее важны для диагностики результаты осмотра - обнаружение болезненности при пальпации в области желчного пузыря (место пересечения правого края прямой мышцы живота с реберной дугой), что особенно четко выявляется при глубокой пальпации в момент вдоха. При нечетких результатах необходимо принимать в расчет результаты осмотра в динамике. Очень важно тщательно оценить состояние ЦНС и вегетативного ее отдела. Обязательно также обследовать болевые точки, характерные для солярита, искать очаги хронической инфекции, яйца глистов и цисты лямблий в стуле (не менее 5 дней подряд).

При дуоденальном зондировании (нормативы см. табл. 85) у больных с гиперкинетической и гипертонической формой дискинезии пузырный рефлекс лабилен и иногда получается до введения сульфата магния, а иногда - через 2-3 ч или совсем не проявляется. Количество желчи порции В чаще увеличено, течет она медленно, концентрированная (спастический холестаз). У больных с гипокинетической формой пузырный рефлекс непостоянен, часто ослаблен и наблюдается лишь при применении сильного раздражителя. При ослаблении тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) желчь сразу после введения зонда вытекает, дифференцировка порций А, В, С затруднена. Порция В выделяется в повышенном количестве (более 60 мл) и длительно (время желчи В свыше 25 мин) из-за атонического холестаза, но время закрытого сфинктера Одди мало (менее 3 мин). Дифференцировке видов дискинезий помогают результаты УЗИ и контрастной холецистографии.

 

 

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

 

Острое воспаление желчного пузыря встречается у детей редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Этиология

Микробами-возбудителями являются кишечная палочка, стафило- и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка.

Патогенез

Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или восходящим энтерогенным путем. Важнейшим предрасполагающим условием для возникновения острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре, что у 60-65% больных обусловлено аномалиями развития.

Классификация

Классификация подразумевает выделение катаральной, флегмонозной и гангренозной (деструктивной) форм острого холецистита у детей. Острое катаральное воспаление может завершиться водянкой желчного пузыря, а флегмонозное - гангреной, эмпиемой.

Клиническая картина

При типичном начале внезапно, в состоянии полного здоровья, часто ночью, у ребенка повышается температура до фебрильной и появляются схваткообразные боли в правой половине живота, а иногда и по всему животу. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иррадиация болей в спину, правое плечо, ключицу, лопатки и конечности у детей встречается редко. У половины больных наблюдается рвота и тошнота. Боли усиливаются в положении на правом боку. Часто отчетливо выражены явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия, а у некоторых больных - эпилептиформные припадки, судороги, обмороки, менингеальные симптомы.

Желтуха при остром холецистите возникает примерно в половине наблюдений. У     больных, несмотря на значительные воспалительные изменения в желчном пузыре, температура тела нормальная.

При осмотре живота отмечается некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в подреберье. Иногда локализация болезненности может быть не столь типичной. Как правило, положительные симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи, Кера. Нередко положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ. У 30% больных имеются преходящие изменения в моче в виде микрогематурии и микроальбуминурии (проявление так называемой ¦инфекционной¦ почки).

Дифференциальная
диагностика

По началу заболевания острый холецистит необходимо дифференцировать от аппендицита, эпидемического гепатита, правосторонней крупозной пневмонии, острого гастрита, пиелонефрита, абдоминальной формы болезни Шенлейна-Геноха, обострения хронического холецистита.

Течение

Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное. Повышенная температура и болевые приступы держатся несколько дней, а затем постепенно исчезают. Консервативной терапии вполне достаточно, и хирургическое вмешательство требуется крайне редко - лишь при подозрении на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стенки желчного пузыря. Относительная доброкачественность течения острого холецистита у детей связана и с тем, что он в подавляющем большинстве случаев некалькулезный.

Лишь у 30% детей острый холецистит излечивается окончательно. В большинстве же случаев острый холецистит является началом хронического холецистита.

Лечение

В начале болезни назначается постельный режим, голод, обильное питье (чай с сахаром, минеральная вода, в дальнейшем назначают стол № 5), покой, антибиотики (ампиокс, цефуроксин, цефамезин и др.), спазмолитические (атропин, метацин, платифиллин) и аналгезирующие препараты (баралгин, промедол и др.), инфузионная терапия, антиферментные препараты (контрикал и др.). Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург.

Читайте также:

Атрезия желчных путей

Болезни желчных путей

Вегетарианство

Гепатомегалия

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчных путей

Желчный пузырь: заболевания, операции. Холецистит, дискинезия желчных путей, аномалии развития

Желчь

Желтуха

Запор

Кал

Калькулезный холецистит

Камни в желчном пузыре

Лечение холециститов

Острый холецистит

Синдром Жильбера

Хронический холецистит

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта