Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Рак простаты

отрывок из книги предоставлен издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость раком предстательной железы в нашей стране составляет в среднем от 2 до 4% (Маринбах Е.Б., 1975, Тиктинский О.Л., 1990). В то же время отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем-то иным.

Рак предстательной железы обычно возникает у людей, возраст которых старше 50-60 лет. У молодых людей он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли.

Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы можно выделить следующие ведущие:

- наличие генетической предрасположенности;

- наличие в анамнезе прогрессирующей аденомы предстательной железы;

- влияние канцерогенных факторов.

В патогенезе рака предстательной железы, по мнению Гаспаряна А.М. и Портного А.С. (1970), основное значение принадлежит повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы с последующим изменением гормонообразования в надпочечниках и половых железах, развитием атипичных эпителиальных клеток ацинусов и со временем образованием узлов рака.

В настоящее время установлено также, что повышенное содержание простатического специфического антигена в сыворотке крови мужчин может рассматриваться как маркер рака предстательной железы. При этом механизм нарастания данного антигена при раке был описан Пил Д.М. и Стинер М.С. в 1995 году. С возрастом у мужчин выработка фермента дигидротестостерона (5-альфа-редуктазы) в предстательной железе увеличивается. Дигидротестостерон, в свою очередь, индуцирует в клетках железы синтез инсулинподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулинподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки простаты, усиливая в них синтез РНК белков, в том числе простатического специфического антигена. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов.

При патологоанатомическом вскрытии пораженная раком предстательная железа серо-белого цвета, плотной консистенции, с неровной (асимметричной) узловатой или бугристой поверхностью.

По гистологическому составу, согласно данным Бялик В.Л. (1971), рак предстательной железы подразделяется на следующие формы:

- недифференцированные,

- малодифференцированные,

- дифференцированные.

В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия - плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.

К малодифференцированным формам рака будут относиться: анапластическая аденокарцинома, характеризующаяся изменениями внутриклеточных структур, формой и размерами клеток, а также солидный (клетки которого располагаются пластами или тяжами, разделенными прослойками соединительной ткани) и скиррозный (когда опухоль становится очень твердой, фиброзной за счет преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками) рак.

К недифференцированной форме рака предстательной железы относится полиморфноклеточный рак, характеризующийся различными по форме и размерам клетками и обычно с большим количеством делящихся клеток.

Метастазы при раке предстательной железы разносятся гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). По данным Тиктинского О.Л. (1990), при раке предстательной железы отмечается определенная закономерность: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в костную ткань.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В связи с многообразием гистологического строения, а также особенностями клинического течения рака предстательной железы существуют и соответствующие классификации.

В основу гистологической классификации, предложенной Международной группой экспертов ВОЗ, положено деление опухолей на доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные. Далее, внутри каждой опухоли придерживаются гистогенетического, структурного и тканевого принципа.

В основе Международной системы клинической классификации злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия:

- величина первичной опухоли,

- наличие метастазов в региональных лимфатических узлах,

- появление отдаленных метастазов.

Символом Т (Tumor) обозначают распространение опухоли.

Символом N (Nodulus) - состояние региональных лимфатических узлов. Символом М (Metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Степень распространения опухолевого процесса обозначают добавлением цифр к буквенному обозначению. В сомнительных случаях, когда нельзя исключить, но и временно точно установить опухоль, наличие и распространенность метастазов, дополнительно вводится буквенное обозначение в виде - х. Так, то указывает, что опухоль предстательной железы не определяется. Т1 обозначает, что опухоль небольших размеров (меньше половины предстательной железы) и окружена неизмененной тканью. При Т2 поражена большая половина предстательной железы, но при этом ее деформации и увеличение отсутствуют. ТЗ - опухоль не только вызвала увеличение предстательной железы, но и ее деформацию, однако она не вышла за пределы капсулы. При Т4 отмечается прорастание капсулы, окружающих тканей и органов. Тх - нельзя исключить рак предстательной железы.

При оценке состояния региональных лимфатических узлов обозначение N0 используют при отсутствии метастазов в регионарных подвздошных и паховых лимфоузлах. Обозначение N1 указывает на то, что имеются отдельные метастазы в подвздошных и (или) паховых лимфоузлах. NX - установить по данным обследования наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы невозможно.

Символ М0 указывает, что отдаленных метастазов у больного нет, символ Ml - что отдаленные метастазы в костях, М2 - метастазы в костях и других органах, MX - нельзя исключить наличие метастазов.

К основным клиническим симптомам рака предстательной железы можно отнести следующие три основные жалобы, предъявляемые больными: боль, нарушения при мочеиспускании, гематурию. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от стадии заболевания. Так, на первых стадиях ( Т1, Т2, Т3 ) больные отмечают боль ноющего характера в промежности, как правило, снимающуюся приемом анальгетиков. Болевой синдром обусловлен давлением опухоли на капсулу железы, в которой в значительной степени расположены нервные окончания. Далее, в четвертую стадию ( Т4 ) болевой синдром, связанный с прорастанием опухоли в капсулу и соседние ткани, постепенно нарастает и становится постоянным. Снятие боли возможно только при использовании сильных наркотических препаратов. Особо следует сказать и о болевом синдроме, наступающем при метастазировании в костную ткань (кости таза, позвоночник, шейка бедра и т. д.) и иногда являющемся единственным проявлением рака предстательной железы.

Нарушения мочеиспускания при отсутствии в анамнезе аденомы предстательной железы начинают появляться, как правило, на третьей стадии ( Т3 ). Анатомо-физиологически они связаны с наличием деформации в железе, которая сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала.

Гематурия отмечается на четвертой стадии заболевания ( Т4 ) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь.

При прорастании устьев мочеточника больные могут отмечать и клинические симптомы, характерные для пиелонефрита и почечной недостаточности, при прорастании в прямую кишку - свежую кровь в кале. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы.

В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О.Л., 1990).

Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4), заключительной, стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса ( Кушлинский Н.Е. с соавт., 1998).

Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета, - тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов ( Turewski G. et al, 1984 ) - также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными.

Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраст, степень поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли.

Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем, обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре.

Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток.

Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить: ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию.

Ультразвуковое сканирование и особенно трансректальная сонография позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней.

Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа.

Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой.

Существенное значение в диагностике рака и особенно его метастазов играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание.

Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.

Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трасректально, либо со стороны промежности.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В лечении рака предстательной железы различают консервативные (гормоно- и химиотерапия), оперативные и лучевые методы, а также сочетание последних.

В гормонотерапии рака предстательной железы различают три подхода. Первый основан на применении препаратов - аналогов женских половых гормонов, уменьшающих поступление андрогенов в кровь. Такое лечение проводят после гистологического исследования при высоко- или малодифференцированных опухолях. При недифференцированных опухолях оно не показано.

В основном в лечении используют два препарата: синэстрол и диэтилстильбэстрол (фосфэстрол). Перед началом лечения проводится рентгеновское облучение каждой молочной железы дозой 16 Дж/кг, т. к. женские гормоны вызывают феминизацию мужчин. Синэстрол назначают курсом до двух месяцев, в дозах: первые две недели по 80 мг/кг, далее по 40 мг/кг. Фосфэстрол назначают также курсом до двух месяцев, в первые два дня по 250 мг, затем две недели по 500 мг ежедневно, следующие 3-4 недели по 500 мг два раза в неделю, далее в той же дозе 1 раз в неделю.

Второй подход в гормонотерапии основан на снижении выработки половых гормоно путем воздействия на надпочечники. В данном случае чаще всего используют препарат хлортрианизен. Хлортрианизен назначают курсом до двух месяцев, первые две недели по 60-70 мг в день, далее по 10-15 мг.

Третий подход в лечении рака предстательной железы основан на воздействии на систему <гипоталамус - аденогипофиз>. Здесь чаще всего применяют препарат гестаген. В последнее время накопилось много информации об эффективности использования нового пролонгированного препарата - простапа (Япония), обеспечивающего постепенный выход в кровь лейпрорелина ацетата, синтезируемого в норме в гипоталамусе и снижающего секрецию в организме гонадотропина. В отличие от препаратов орхиэктомии, приводящих к возникновению психосексуальных проблем, и дериватов эстрогена, влияющих на деятельность сердечно-сосудистой системы, простап лишен этих недостатков.

При наличии у больных метастазов в органы и кости показано применение 5-фторурацила, циклофосфанамида или метотрексата.

Хирургическое лечение при раке предстательной железы проводится с учетом проведенной биопсии. При недифференцированном раке, не чувствительном к гормонотерапии, оперативное вмешательство в основном направлено на раннее удаление пораженной предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Простатэктомию лучше проводить на начальных стадиях развития опухоли ( Т1, Т2 ), так как это ведет даже к более длительному, чем при гормонотерапии, сохранению жизни больных.

Для бескровного иссечения предстательной железы и удаления опухолей в урологии все шире начинают внедряться лазеры.

У больных с Т3 и Т4 стадиями рака предстательной железы часто проводится лучевая терапия в дозах 70-100 Дж/кг. За рубежом часто пользуются сочетанным оперативно-лучевым методом.

Прогноз при раке предстательной железы во многом зависит от раннего выявления данного заболевания и своевременно начатого лечения.

 

Читайте также:

Аденома

Заболевания, передающиеся половым путем

Лечение простатитов

Освобождение от призыва в Армию

Спермограмма

Эякуляции нарушения 

Юность: гормональный бунт 14-18 лет

Яички

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта