ЦИСТИТЫ

Назарова Л.С.

книга предоставлена издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение мочевого пузыря. Классификации циститов. Этиология. Патогенез и патологическая анатомия циститов. Течение и клиническая картина цистита. Диагноз. Дифференциальный диагноз цистита. Лечение циститов. Профилактика циститов

 ФИЗИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ЭМБРИОГЕНЕЗ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Мочевой пузырь является полым органом, в нем различают несколько частей: дно, тело и шейку. Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал. В области дна в мочевой пузырь открываются мочеточники. Мочевой пузырь находится на мочеполовой диафрагме. У женщин сзади к нему прилежат матка и верхняя часть влагалища. У мужчин позади мочевого пузыря располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка. Снизу к шейке мочевого пузыря прилежит предстательная железа.

Функции мочевого пузыря обусловлены его морфологическим строением. Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев. Изнутри его выстилает слизистая оболочка, лежащая на подслизистой основе, затем следуют мышечная и наружная адвентициальная оболочка. Серозная оболочка покрывает только дно мочевого пузыря. У опорожненного мочевого пузыря стенка толстая, слизистая оболочка собрана в многочисленные складки. В растянутом состоянии слизистая оболочка истончается, складок не имеет. Строение слизистой оболочки обеспечивает способность ее оставаться интактной при наличии в полости мочевого пузыря довольно <агрессивной> жидкости - мочи.

Выстилающий изнутри полость мочевого пузыря переходный эпителий в растянутом состоянии напоминает многослойный плоский неороговевающий эпителий. Клетки при этом не раздвигаются, так как связаны плотными контактами и десмосомами, которые предотвращают проникновение мочи через стенку мочевого пузыря, даже несмотря на разность осмотического и гидростатического давления. В обычном состоянии эпителиальные клетки поверхностных слоев округляются. Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, - причем мелкие сосуды настолько близко подходят к эпителию, что кажется, они проникают в него. Вследствие этого здоровая слизистая оболочка мочевого пузыря имеет розовую окраску.

Слизистая оболочка в том месте, где в мочевой пузырь открываются мочеточники, не имеет складок даже при спавшемся мочевом пузыре. Этот участок имеет форму треугольника и по имени автора, впервые описавшего его, называется треугольником Льето. Вершина треугольника Льето направлена к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах его основания находятся отверстия мочеточников. В подслизистой оболочке треугольника обнаруживаются железы, подобные тем, что имеются в нижней части мочеточника.

Вслед за подслизистой основной расположена мышечная оболочка, состоящая из гладкой мышечной ткани. В мышечной оболочке различают три нерезко ограниченных слоя, переплетающихся между собой. Внутренний и наружный слои имеют продольно расположенные мышечные волокна. В среднем, наиболее развитом слое мышечной оболочки, мышечные волокна идут циркулярно и в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образуют сфинктер шейки мочевого пузыря. Прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани, которые разделяют отдельные мышечные пучки и слои мышечной оболочки, переходят в наружную адвентициальную оболочку мочевого пузыря.

В стенке мочевого пузыря имеется достаточно много нервных ганглиев и рассеянных нейронов вегетативной нервной системы. Последние особенно многочисленны в области треугольника Льето, в местах вхождения в мочевой пузырь мочеточников. Во всех оболочках мочевого пузыря имеется много рецепторных нервных окончаний.

Мочевой пузырь приспособлен к выполнению двух функций. Первая из них заключается в том, что мочевой пузырь является резервуаром для мочи, которая периодически поступает в него из почек по мочеточникам. Количество поступающей мочи зависит от объема выпитой жидкости, фильтрационной функции почек, от различных психических явлений. Мочевой пузырь способен некоторое время удерживать мочу, причем время удержания будет зависеть в большей мере не от количества поступающей мочи, а от скорости ее поступления. Медленно поступающую мочу мочевой пузырь способен удерживать более длительный период времени, чем быстро поступающую. Эта особенность обусловлена мышечной оболочкой мочевого пузыря. Последняя может растягиваться достаточно сильно, не стимулируя позывов на мочеиспускание.

Второй функцией мочевого пузыря является эвакуаторная. У здорового человека мочевой пузырь способен удерживать от 200 до 400 мл мочи. Объем удерживаемой мочи зависит от пола и возраста индивида. У женщин емкость мочевого пузыря меньше, чем у мужчин. В пожилом возрасте снижается способность мускулатуры мочевого пузыря к сокращению. Вследствие этого емкость органа возрастает.

Здоровый человек мочится около пяти раз в сутки. Учащенное мочеиспускание (полиурия) может происходить либо от увеличения суточного количества мочи вследствие усиленного питья или холодной погоды, либо от какой-нибудь болезни обмена веществ (сахарный диабет или несахарное мочеизнурение), либо от заболевания почек, почечных лоханок, мочевого пузыря. Учащенное мочеиспускание в одних случаях происходит одинаково днем и ночью. В других случаях оно проявляется только ночью, пробуждая человека несколько раз за ночь и тем самым лишая его сна.

Нормальное суточное количество мочи у мужчин равняется приблизительно 1,5 л, у женщин - 1,2 л. При полиурии оно может доходить до 7 л и даже до 15 л при несахарном мочеизнурении. Уменьшение количества мочи может быть при усиленном потении, рвоте, поносе, резком ослаблении сердечной деятельности и особенно при остром воспалении почек, когда количество мочи может уменьшиться до 50-100 мл.

При нормальном состоянии нижних мочевых путей моча идет сильной и полной струей. При многих заболеваниях струя мочи больного становится слабой, тонкой и прерывистой. Процесс удержания мочи в мочевом пузыре может зависеть от мускулатуры мочеполовой диафрагмы, состояния передней брюшной стенки, мускулатуры уретры. Так, у пожилых женщин с дряблой мускулатурой небольшое натуживание при покашливании, чихании, эмоциональных проявлениях сопровождается непроизвольным мочеиспусканием малых порций мочи. Моча, которая удаляется из здорового мочевого пузыря, остается такой же, как и поступающая в него, т. е. в нем не происходит всасывание воды, минеральных и органических веществ.

Развитие мочевого пузыря происходит из слепых выростов, которые закладываются у места впадения в клоаку обоих вольфовых протоков. Закладка к седьмой неделе выстлана многорядным эпителием, содержащим гликоген и неспецифические фосфатазы. На третьем месяце эмбриогенеза уже формируются все три оболочки мочевого пузыря.

Мочевой пузырь у новорожденных и у маленьких детей расположен высоко и имеет веретенообразную форму. На втором году жизни эта форма сглаживается и он становится круглым, принимая форму взрослого к 15-17 годам.

Микроскопически регистрируется соотношение тканевых компонентов, отличное от взрослого. У новорожденных и грудных детей эпителий уже имеет дефинитивную структуру.

В области треугольника пузыря встречаются несколько трубчатых неразветвленных желез. Продольный мышечный слой стенок пузыря более развит, чем циркулярный. Развитие мышечной оболочки более слабое, чем у взрослого, что, очевидно, обусловливает форму мочевого пузыря в период новорожденности. С развитием циркулярного слоя форма мочевого пузыря меняется. Соединительная ткань выражена хорошо и занимает большую часть стенки пузыря. Она бедна эластическими волокнами, количество которых увеличивается на границе с мышечным слоем.

Исследование мочевого пузыря детей различных возрастов на серийных срезах позволило обнаружить железы. Они найдены в нижних частях треугольника в виде плотных эпителиальных тяжей в слизистой оболочке или наполненных секретом маленьких полостей в эпителии. Встречаются и переходные формы между этими образованиями. У взрослых железы обнаруживаются не всегда.

Мускулатура мочевого пузыря активно растет с 6-летнего возраста. Сфинктер достигает своего развития к 12 годам.

ЦИСТИТЫ

Циститом называют острые или хронически текущие воспалительные процессы в слизистой оболочке мочевого пузыря. Иногда в патологический процесс вовлекается вся стенка мочевого пузыря. Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями, из-за которых больные обращаются к врачам скорой и неотложной медицинской помощи, к терапевтам, урологам, гинекологам, иногда к хирургам. Чаще заболевают женщины, что связано с анатомо-морфологическими и гормональными особенностями их организма.

Цистит может быть первичным, т. е. возникать первоначально в здоровом организме, и вторичным, т. е. быть осложнением ранее существовавшего заболевания мочевого пузыря или других органов. По течению и характеру морфологических изменений выделяют острый и хронический циститы. Первичным циститом чаще заболевают женщины молодого возраста. Вторичный цистит в основном поражает пожилых мужчин, у которых, как правило, развивается аденома предстательной железы. Как следствие этого наступает задержка мочи, и тогда проводят инструментальные исследования, катетеризацию, цистоскопию. При этом возможны травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря и ее инфицирование.

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый и диффузный циститы. При вовлечении в воспалительный процесс только шейки мочевого пузыря развивается шеечный цистит, мочепузырного треугольника - тригонит. Выделяют также особую форму хронического цистита - интерстициальную.

Г.И. Гольдиным предложена следующая классификация циститов.

А. Первичные циститы

1. Острые:

а) инфекционные (специфические и неспецифические);

б) химические;

в) термические;

г) токсические;

д) лекарственные;

е) алиментарные;

ж) нейрогенные.

2. Хронические:

а) инфекционные (специфические и неспецифические);

б) лучевые;

в) инкрустирующие;

г) лейкоплакия;

д) нейротрофическая язва мочевого пузыря;

е) посттравматические;

ж) инволюционные.

3. Паразитарные.

Б. Вторичные циститы

1. Пузырного происхождения:

а) при камнях и инородных телах;

б) при повреждениях и ранениях;

в) при опухолях;

г) при аномалиях развития;

д) после операции на мочевом пузыре.

2. Внепузырного происхождения:

а) при аденоме предстательной железы;

б) при заболеваниях и травмах позвоночника;

в) при стриктурах уретры;

г) при беременности, родах и послеродовые;

д) при заболеваниях органов таза.

В. Цисталгия

Г. Редкие формы циститов

(пурпура, бильгарциоз, актиномикоз,

малакоплакия и др.)

О.Л. Тиктинский предложил свою классификацию циститов.

1. По течению болезни различают острый и хронический цистит.

2. По происхождению различают первичный и вторичный: при пиелонефрите, при заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, уретры.

3. По этиологии и патогенезу различают инфекционный, химический, лучевой, паразитарный, при сахарном диабете, у спинальных больных, аллергический, обменный, ятрогенный, цистит после аденомэктомии, нейрогенный.

4. По локализации и распространенности воспалительного процесса: диффузный, шеечный, тригонит.

5. По характеру морфологических изменений: катаральный, геморрагический, язвенный и фиброзно-язвенный, гангренозный, инкрустирующий, опухолевый, интерстициальный.

ЭТИОЛОГИЯ

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы. Циститы неинфекционного происхождения возникают при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах, при ожогах слизистой оболочки, например, в случае введения в мочевой пузырь концентрированного раствора химического вещества, в результате промывания мочевого пузыря раствором, температура которого превышает 45°С (ожоговый цистит), при повреждении слизистой оболочки инородным телом, мочевым камнем, а также в процессе эндоскопического исследования, при лучевой терапии по поводу опухолей женских половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря (лучевой цистит).

В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция. При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза, возбудителями чаще бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и вульгарный протей, иногда газопродуцирующие микроорганизмы.

В моче при цистите инфекционной природы могут быть обнаружены друзы актиномицетов, вызывающих микотический цистит, влагалищные трихомонады - возбудители трихомонадного цистита. С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий - возбудители урогенитальных хламидиозов и микоплазм. В настоящее время на их долю приходится более 50% всех негонококковых заболеваний. Хламидии и микоплазмы способны вызвать острые и хронические формы циститов.

Возбудителями циститов могут быть туберкулезные микобактерии и редко - бледная трепонема - этиологический фактор сифилиса.

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение мочевого пузыря. Классификации циститов. Этиология. Патогенез и патологическая анатомия циститов. Течение и клиническая картина цистита. Диагноз. Дифференциальный диагноз цистита. Лечение циститов. Профилактика циститов