Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Врожденные гемолитические анемии, связанные с интраэритроцитарными нарушениями

Ст. Димитров, Ш. Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

Наследственная микросфероцитарная анемия (синдром Минковского - Шоффа-ра-Ганзлена). Этиопатогенез заболевания не выяснен. Определенное значение придается наследственному нарушению в углеводном обмене эритроцитов (нарушение энзиматической системы при образовании АТФ и 2-3-фосфоглицериновой кислоты). Некоторые авторы считают, что стимулирование эритропоэза эндогенными андрогенами приводит к повреждению эритроцитов, которые постоянно откладываются в ретикулогистиоцитарной системе преимущественно в селезенке. Таким образом развивается вторичный гиперспленизм, что со своей стороны также приводит к повышенному распаду эритроцитов.

Такой анемией болеют преимущественно индивиды белой рассы. Это наследственное заболевание и передается аутосомно-доминантным путем. Больные являются только гетерозиготами.

Клинически это заболевание иногда проявляется еще в грудном возрасте, а иногда позднее. Основные симптомы - анемия, желтуха и спленомегалия.

Кожа и видимые слизистые слегка желтушны. Анемия нормогипохромная или умеренно гипохромная с характерным микросфероцитозом. Количество ретикулоцитов значительно увеличено (100-500%о). Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево находят только при гемолитическом кризе. Количество тромбоцитов нормальное или слегка уменьшено. В пунктате костного мозга гиперплазия эритробластного ряда.

Желтуха особенно выражена при характерных для заболевания гемолитических кризах, которые в большинстве случаев появляются внезапно и протекают с сильно выраженной слабостью, желтой окраской кожи и слизистых, с болями в брюшной полости и увеличением селезенки. Уровни билирубина (преимущественно непрямого) и железа в сыворотке крови увеличиваются. Анемия и гиперплазия эритропоэза усиливаются. Появляется гемоглобинурия. В большинстве случаев гемолитические кризы длятся несколько дней и исчезают. Но бывают и очень тяжелые кризы, кончающиеся смертью.

Увеличение селезенки выражено в различной степени Обыкновенно она плотная и болезненная (особенно при гемолитическом кризе). Гепатомегалия менее выражена.

С возрастом появляются характерные изменения выражения лица больных (удлинение черепа, иногда башневидный череп, широкое основание носа, гипертелоризм). В костях развивается так наз. миелоидная остеопатия (остеопороз, широкая спонгиоза и тонкий кортикальный слой плоских костей).

Заболевание хроническое. В связи с продолжительной гипербилирубинемией у некоторых больных образуются билирубиновые камни в желчном пузыре.

Дифференциальный диагноз с довольно широким диапазоном и охватывает все хронические гемолитические анемии (талассемия, аномальные гемоглобинозы) и все заболевания, протекающие с желтухой и спленогепатомегалией (хронический гепатит, цирроз печени, функциональная гипербилирубинемия,  интермиттирующая  венильная желтуха и др.). При сильных болях в брюшной полости, сопровождающих гемолитические кризы при болезни Минковского-Шоффара-Ганзлена, необходимо исключить острый живот (холелитиаз, нефролитиаз, острый панкреатит, аппендицит и др.).

Лечение. Сравнительно хорошие результаты иногда дает спленэктомия. Переливать кровь не рекомендуют. Во время гемолитического криза назначают постельный режим и симптоматические успокаивающие средства. Иногда селезенку удаляют и во время гемолитического криза.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ (ГЕМОГЛОБИНОЗЫ)

К гемоглобинопатиям относятся талассемия и так наз. аномальные гемоглобинозы Частота их распространения более высока в южном полушарии. Исследования показали, что распространение гемоглобинозов совпадает с поясами эндемической малярии Генетическая связь между малярией и гемоглобинозами, как и некоторыми энзиматическими дефектами в эритроцитах в настоящее время признается большинством авторов как неоспоримый факт

Одна из наиболее приемлемых классификаций гемоглобинов при гемоглобинопатиях следующая

1    Аномальные гемоглобины, несвязанные с физиологическими отклонениями

2    Агрегирующие гемоглобины (S. С, D, О-Аравия)

3    Нестабильные гемоглобины, денатурирующиеся интрацеллюлярно (НЬ Цириха и др)

4    Гемоглобины с аномальной функцией гема (НЬМ и др).

5     Структурно нормальные гемоглобины с небалансированным синтезом (таласемии. НЬ Лепоре) Безусловно, последовательность описания этих заболеваний должна быть в зависимости от их клинического значения

ТАЛАССЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ КУЛИ; СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ АНЕМИЯ)

Большая талассемия. Заболевание наследственное и передается доминантным путем. Больные относятся к гомозиготным индивидуумам. Патогенез его связан с обменом гемоглобина.

Клиническая картина. Первые симптомы большой талассемии (отсутствие аппетита, бледность, небольшая гепатоспленомегалия) появляются еще в грудном и раннем детском возрасте, но полное развитие клинической картины наступает в более позднем возрасте, когда отмечается явное отставание в развитии ребенка с наличием характерного выражения лица (башневидный череп и азиатская структура лица), выраженной анемии, большого живота (сильно выраженная спленомегалия и менее выраженная гепатомегалия). Постепенно появляются и характерные костные изменения: выраженный остеопороз, особенно длинных и плоских костей, разрастание диплоэ плоских костей со значительным истончением кортикального слоя (особенно в области черепа с образованием характерного для заболевания щеткообразного остеопороза). Рентгенологическая картина легких характеризуется усиленным пятнистым легочным рисунком, что связано с отложениями гемосидерина в паренхиме легких. Отмечаются изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, систолический шум на верхушке, а в некоторых случаях - нарушения системы проводимости.

Безусловно, наиболее характерна гематологическая находка, проявляющаяся сильно выраженной гипохромной анемией (анизопойкилоцитоз, шизоцитоз, анизохромия, таргетные клетки), увеличением HbF (от 12 до 100%) и НЬА2, ретикулоцитозом. Количество лейкоцитов увеличено, а тромбоцитов умеренно понижено. Исследование пунктата костного мозга указывает на сильно выраженную эритробластную гиперплазию и угнетение миелоиоэза. Уровень железа и билирубина (непрямого) в сыровотке крови повышен.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду другие формы талассемии (малая и минимальная), аномальные гемоглобинозы, наследственную микросфероцитарную анемию, овалоцитарную анемию, несфероцитарные гемолитические анемии, а также симптомы большой талассемии (анемия, спленогепатомегалия, остеопороз костей, гипербилирубинемия и др.), такие как хронический гепатит, циророз печени, болезнь Гоше, синдром Банги, хроническая малярия, висцеральный лейшманиоз и др.

Прогноз quo ad sanationem неблагоприятный. С течением времени анемия прогрессирует, устойчивость организма больных по отношению к инфекции значительно понижается. Частые переливания крови дают нежелательные осложнения (гемосидероз, гемолизы и др.). Спленэктомия у некоторых больных дает известное временное улучшение.

Малая талассемия. Заболевание также наследственное, но больные являются гетерозиготами. Чаше всего первые клинические симптомы проявляются в более позднем детском возрасте. Описаны легкие и средней тяжести формы, которые протекают со слабостью, легкой желтушностью кожи и слизистых, небольшой или умеренно выраженной спленомегалией, трофическими изменениями кожи (преимущественно на нижних конечностях), остеопорозом костей. Картина крови характеризуется умеренно выраженной гипохромной анемией с анизопойкилоцитозом, умеренным увеличением HbF и небольшим повышением НЬА 2. В миэлограмме гиперплазия эритробластного ряда.

Лечение (переливания крови и спленэктомия) назначают только при тяжелых формах заболевания.

Минимальная талассемия. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Обычно имеется небольшая анемия с незначительным повышением HbF и HbA2. Больные являются гетерозиготными индивидуумами, передающими талассемический ген следующим поколениям, которые при соответствующем сочетании наследуют одну из двух более тяжелых форм заболевания (большую или малую). Кроме талассемий, высокий процент HbF в эритроцитах находят при так наз. гередитарном персистировании HbF при бессимптомном течении у его носителей

Наследственное персистирование HbF характеризуется наличием большого количества HbF в течение всей жизни его носителей без клинических и гематологических проявлений. Ген наследственного персистирования HbF связан с аллелью из серии множества аллелей гемоглобинов A, S, С, D и Е. Аномалия обусловлена наличием мутантного гена-оператора. Постоянная высокая продукция HbF проявляется у этих индивидуумов компенсаторно в результате угнетения синтеза НЬА. По мнению некоторых авторов, аномалия может быть обусловлена а- и в-структурными цистронами. Отсутствие НЬА1 и НЬА2 у гомозиготов HbF доказывает, что а- и в-структурные цистроны тесно связаны и находятся в одном опероне. У гетерозиготов концентрация HbF варьирует между 15 и 33%. Больше всего носителей наследственного персистирования HbF обнаружено среди негритянского населения Западной Африки с HbF от 25 до 40% и 1%о в Греции с более высоким количеством HbF (от 10 до 25%).

Аномальные гемоглобинозы. Наличие аномальных гемоглобинов в эритроцитах индивидуума самостоятельно или в сочетании с повышенным содержанием HbF клинически проявляется в более тяжелой степени

Метгемотлобин (НЬМ) - первый аномальный гемоглобин, впервые открытый в 1948 г Horlein и Weber. В его молекуле размен одной аминокислоты приводит к проявлению высокой спонтанной оксидационной способности, разрыву связи с кислородом и значительному понижению кислородного аффинитета. Метгемоглобинемии бывают токсическими (в грудном возрасте при употреблении в пищу некоторых продуктов и при контакте с определенными химическими веществами - анилином, нитробензолом и др ) и энзимопеническими (при дефекте энзима метгемотлобинредуктазы) Заболевание наблюдается в трудном возрасте и проявляется цианозом и нарушением общего состояния ребенка, выраженного в различной степени. Наследуется аутосомно-доминатпным путем. Гомозиготные индивидуумы не жизнеспособны.

Дифференциальный диагноз. Наиболее близки к метгемоглобинозу врожденные пороки сердца с цианозом

СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ (ДРЕПАНОЦИТНАЯ) АНЕМИЯ

Она обусловлена наличием HbS в эритроцитах больных HbS кристаллизуется при низком давлении кислорода в эритроцитах, при этом они приобретают форму серпа (дрепаноциты) В эритроцитах некоторых больных можно найти и другие аномальные гемоглобины (С, D, Е и др), а также и увеличение НЬГ Заболевание чаще всего встречается среди негритянского населения в Центральной Африке и Америке Клинически у гомозиготных индивидуумов оно протекает очень тяжело со значительным отставанием в физическом и интеллектуальном развитии больных, с башнеобразным черепом, желтухой, сильно выраженной спленомегалией. гепатомегалией, трофическими изменениями и язвами на коже (особенно на нижних конечностях) Часто наступают тяжетые гемолитические кризы. Изменения в костях и внутренних органов и статус напоминают таковые при большой талассемий.

Наследуется серповидноклеточная анемия по законам Менделя Ген HbS является не полностью рецессивным Гомозиготное сочетание гена HbS-сублетальный фактор, поэтому носители этой генетической аномалии умирают до наступления пубертатного возраста. В таком случае носители гена HbS в популяции должны постоянно убывать Однако этого не происходит, так как в Африке, где эта гемоглобиновая аномалия больше всего распространена, поддерживается балансированный полиморфизм генного локуса HbS. Гетерозиготные индивидуумы составляют более 20% населения. Наличие такой большой частоты в популяции поддерживает убеждение о существовании компенсаторных механизмов, которые за счет обреченных на смерть гомозиготов сохраняют ген HbS у гетерозиготов, постоянно передающих заболевание дальнейшим поколениям. С другой стороны, большое разнообразие гена HbS в малярийных областях объясняется большой устойчивостью гетерозиготных индивидуумов к Plasmodium falciparum. Большая частота гена HbS в малярийных областях Африки говорит о сбалансированном полиморфизме населения.

Дифференциальный диагноз (см Большая талассемия). Прогноз плохой. Больные умирают еще в детском возрасте. Лечение (переливания крови и спленэкгомия) безрезультатно.

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братинова

Читайте также:

Анемии

Анемия, малокровие, гемоглобин

Нарушение образования гемоглобина

Костный мозг

Кровь

Малокровие, гемоглобин

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с эритроцитарными поражениями

Что такое резус-фактор?

КРОВЬ

Клинический и биохимический анализы крови

КОСТНЫЙ МОЗГ

ФЕРМЕНТЫ

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови

Группа крови

Общий анализ крови

Резус-фактор

Коагуллограмма

Онкомаркеры

Мифы об анализах

Мифы об анализах. Часть 2.

Диагностический ликбез

Диагностический ликбез-2 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта