Шизофрения

К. Цафаров

Шизофрения - заболевание мозга и целого организма неизвестой этиологии, проявляющееся разорванностью единой психической деятельности со склонностью к хронификации и распаду личности. Этиология и патогенез - не установлены.

Клиника шизофрении отличается большим полиморфизмом и динамичностью. У детей раннего и дошкольного возраста она существенно отличается от таковой у детей пубертатного возраста, а также и у взрослых людей. Вот почему этот вопрос будет рассмотрен в возрастном аспекте.

Шизофрения у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Она начинается чаще всего постепенно и развивается медленно, но в отдельных случаях может начаться остро и подостро. Ранние симптомы заболевания проявляются резким угнетением и расстройствами инстинктивной функции.

Больные дети могут лежать спокойно в мокрых пеленках, голодными, не плачут, часто наблюдается отсутствие аппетита или его извращение, сон их поверхностный, неспокоен, неритмичен. Одними из ранних проявлений являются эмоциональные расстройства, чаще всего проявляющиеся как неосновательные диффузные страхи „страх без страха", „изумляющее бесстрашие", спонтанные колебания настроения. Беспредметные страхи возникают часто эпизодически и нередко связаны со зрительными галлюцинаторными переживаниями. Двигательная деятельность детей также отличается дисгармонией или продолжительным повторением одних и тех же или совершенно противоположных, бессмысленных движений. По мере развития заболевания появляются навязчивые ритуальные и кататонические расстройства. Они выражаются или в двигательном угнетении - различных по продолжительности периодов полной обездвиженности, застывания в одной и той же позе, или в двигательном возбуждении, но время которого дети бегают взад и вперед, вертятся вокруг себя, вопят, кричат, скачут и т. д.

Одним из типичных показателей шизофрении в этом возрасте является „патологическая игра". В отличие от живой, разнообразной и творческой игры здоровых детей, она монотонна, однообразна и стереотипна по элементам игры.

Больные дети месяцами и годами используют для игр одни и те же игрушки, играют одними и теми же способами. Очень характерно для многих больных пассивное созерцание предметов вместо стремления взять их, опознать, играть с ними. Активное внимание ослаблено или направлено только к тесному кругу интересов, а пассивное - очень обострено и неустойчиво. Такие дети часто накапливают достаточно много представлений и знаний, но из-за аутизма не используют их для контакта с окружающими, а лишь иногда они неожиданно проявляются. Полученные знания не используются ежедневно для адаптации к окружающей среде, в практике, а носят абстрактный характер. Такие дети подчиняемы, беспомощны, беззащитны, они знают, но не могут. У старших детей интересы также однонаправлены, абстрактны, непонятны. Они изучают явления и накапливают ненужную информацию, касающуюся, например, телефонных номеров, вокзалов и остановок железнодорожных линий, улиц и площадей городов, разрабатывают ненужные схемы и классификации или подробно изучают отдельный предмет (язык, историю, географию), полностью оставляя другие предметы. Для детей школьного и раннего школьного возраста характерны и речевые расстройства, выражающиеся в появлении неологизмов, стереотипных высказываний, иногда аграмматизма и мутизма. Изменяется также и их голос, принимающий характер „поющего" или „шепотного" говора. Расстройство мышления проявляется непоследовательностью, нелогичностью, склонностью к мудрствованиям. У старших детей наблюдаются склонности к несоответствующим их возрасту философствованиям, как, например, „зачем живем", „что такое вселенная", „когда будет конец". Бредовые идеи носят самую рудиментарную форму, например, „не смотри на меня", „у тебя плохие глаза" и др., которые из-за бедности и конкретности мыслительного процесса не могут достигать сложных форм бреда. У старших детей наблюдается так наз. бредовое настроение, сопровождающееся испугом, напряженным состоянием, тревогой. Галлюцинации и псевдогаллюцинации встречаются редко, возникают эпизодически, чаще имеют зрительный или тактильный, чем слуховой характер.

В начале заболевания нередко наблюдается ряд соматических симптомов, чаще всего связанных с желудочно-кишечным трактом: потеря аппетита, рвота, понос, а в более поздние стадии ночное недержание мочи и кала.

Шизофрения пубертатного возраста.

В отличие от шизофрении детского возраста, в пубертатном она начинается чаще всего остро и протекают приступообразно или имеет ремиттирующий характер. При постепенном развитии заболевания дети жалуются на головную боль, легкую утомляемость, становятся рассеянными, а по мере нарастания болезни отмечают „задержку" мыслей и разнообразные патологические ощущения, отчетливо выступают явления деперсонализации и дереализации - „я изменился", „я себя чувствую стариком, боюсь себя", „хожу как тень", „вокруг меня ничего нет" и т. д. Постепенно успех детей в школе снижается, а спустя некоторое время они оставляют школу. В пубертатном возрасте часто наблюдается синдром „философская или метафизическая интоксикация", выражающийся в том, что дети бывают полностью охвачены изучением каких-то философских или религиозных течений, математических или кибернетических схем. Но делают они это отрывочно, несогласованно с современными достижениями соответствующих наук, поэтому их гипотезы, теории и выводы имеют нелепый, странный характер. Бредовые фантазии, хотя и реже, чем у маленьких детей, встречаются и в пубертатном возрасте. По своему содержанию они могут быть изобретательскими, реформаторскими или отражать предвидение своего будущего - станут великими музыкантами, художниками, конструкторами, хотя никаких данных к этому у них не отмечается.

Шизофрения, начинающаяся подострой формой, выражается, прежде всего, в угнетении настроения, мнительности, подозрительности. Больные жалуются на плохое настроение, страдания, высказывают мысли о самообвинении и бессмысленности жизни. Со временем развиваются бредовые идеи конкретного характера, среди которых для пубертатного возраста характерна бредовая идея о „чужих родителях". При появлении ее дети утверждают, что отец и мать не их настоящие родители, а чужие люди и выражают по отношению к ним пренебрежение, злобу и агрессию. Параллельно с бредовыми идеями могут наблюдаться обонятельные и элементарные слуховые галлюцинации. У девочек в пубертатном возрасте часто подострая шизофрения может проявляться синдромом „невротической анорексии", сопровождающимся чувством „полноты", „раздувания", в связи с чем они отказываются от приема пищи, а у мальчиков „дисморфобным" синдромом, при наличии которого они переживают, что очень некрасивы, непривлекательны, потому что их формы лица и тела „негармоничны". Начало подострой шизофрении может проявляться в виде навязчивых сомнений и страхов. По содержанию сомнения чаще всего выражаются в том, что ребенок считает себя грязным и он непрерывно моется, а страхи обычно ипохондрического характера. Такие страховые состояния заставляют детей теплее одеваться, употреблять ненужные лекарства, находиться в состоянии покоя, так как они считают себя больными. Все это показывает, что начало заболевания проявляется „ипохондрическим" синдромом.

Остро наступающей шизофрении в одних случаях предшествует продромальный период (длящийся месяцы и годы), который характеризуется непродолжительными вспышками аффективных паранойяльных, неврозоподобных, психопатических реакций, а в других - она связана биологически - экзогенными и психогенными факторами. Начало острого проявления шизофрении очень разнообразно и трудно может быть отнесено к какой-либо нозологической единице. В одних случаях она начинается с множества аффективных расстройств - больные становятся тревожными, напряженными, не могут спать, боятся смерти, сумасшествия, имеют обилие зрительных и слуховых галлюцинаций и неприятные, мучительные ощущения, исходящие от различных органов тела. Такое состояние обычно сопровождается сильной тревогой, возбуждением по типу так наз. „катастрофических реакций" и „реакций гибели". В других случаях на передний план в клинической картине выступают острые, преимущественно зрительные иллюзорно-галлюцинаторные состояния, сопровождаемые страхами и напряженностью, спутанностью и психопатологическим восприятием окружающей среды. В третьих случаях преобладают депрессивные состояния с психопатическими переживаниями виновности, пугающие галлюцинаторные переживания, общая адинамия или маниакальные состояния с логореей и двигательным возбуждением.

Иногда наблюдаются начальные кататонические синдромы, чаще характеризующиеся неполным ступором, частичным мутизмом, пустой суетливостью, несвязным мышлением. Эти состояния часто переходят в двигательное возбуждение, сменяющееся ступором и т. д. В отдельных случаях шизофрения начинается с так наз. „острого бреда", который отличается выраженной эмоциональной насыщенностью, психотическим восприятием окружающей среды, двойственной ориентацией. Остро начинающаяся шизофрения, независимо от преобладающето синдрома, всегда сопровождается спутанностью, дезориентированностью, страхом, тревогой, возбуждением, чувством безысходности, а на вершине приступа помрачением сознания. В этом состоянии обычно наблюдается и множество соматических симптомов: субфебрильная температура, обложенный язык, сухие потрескавшиеся губы и множество вегетативных расстройств - покраснение, побледение, гипергидроз. При так наз. „гипергоксической" или „фебрильной" шизофрении наступает быстрое соматическое похудание, сопровождаемое выраженной обезвоженностью, а нередко и подкожными и субмукозными кровоизлияниями, свидетельствующими о том, что похудание отразилось на состоянии организма.

Дифференциальная диагностика.

Шизофрения, в отличие от олигофрении, представляет собой проградиентный процесс. С развитием заболевания клиническая картина шизофрении усугубляется и становится более разнообразной. Действия и игры становятся все более однообразными, стереотипными, аффекты бледнеют, ничто не радует и не огорчает детей, они все более отрываются от реальной действительности, от своих близких и утопают в недрах аутизма. Олигофрения является стационарным процессом.

Dementia infantilis (описана Геллером в 1908 г.) отличается от шизофрении быстрым развитием болезненного процесса, приводящим к глубокому слабоумию. В основе заболевания обычно лежат грубые органические повреждения мозга. Некоторые авторы рассматривают dementia infantilis как злокачественный вариант шизофрении дошкольного возраста. В отличие от шизофрении при dementia infantilis наблюдается быстро развивающееся психическое обеднение, грубые интеллектуальные расстройства, быстрое обеднение речи вплоть до ее полной потери, двигательное возбуждение, имеющее ограниченный характер, парезы, параличи, судорожные припадки, приступы судорог, целостный распад личности.

Детский аутизм.

Аутизм - это своеобразная изоляция ребенка от окружающей среды, описан Е. Bleuler как один из типичных симптомов шизофрении. В 1939 г. Asperger описывает его у детей 3-4-летнего возраста и у более старших как характерную особенность, отличающуюся склонностью к самоизоляции и формальными ответами, странностью в играх и учебной деятельности, и относит его к аутистической (шизоидной) психопатии. Каннер в 1943 г. описывает детский аутизм у грудных детей под названием „ранний детский аутизм", обратив внимание на то, что дети еще в первые месяцы после рождения производят впечатление странных, оторванных, не радуются и не улыбаются матери и близким, которые ухаживают за ними, не разговаривают или говорят, повторяя заученные слова и фразы. Каннер считает, что „ранний детский аутизм" следует отнести к ранней детской шизофрении. Однако ряд авторов впоследствии установили, что в основе раннего детского аутизма лежат различные органические поражения мозга, что позволяет отграничивать его от шизофрении.

Психогенные психозы, особенно повторяющиеся у детей с органическими поражениями мозга и интеллектуальной недостаточностью, трудно отличить от шизофрении. Психогенные психозы, в отличие от шизофрении, возникают всегда после психотравм и после соответственного лечения наступает полное выздоровление.

Прогноз.

Шизофрения чаще всего прогрессирующее (прогредиентное) заболевание и имеет тенденцию к неблагоприятному исходу. В настоящее время допускается, что шизофрения может протекать только в виде одного приступа, после чего может наступить выздоровление или она останавливается в своем развитии на более ранних стадиях, что ведет только к незначительным изменениям личности, придавая ей невротические или психопатические черты.

Лечение.

Современное лечение шизофрении у детей требует максимальной индивидуализации. Лечение всегда комплексное. В наше время широкое применение при лечении шизофрении находят нейролептические препараты: хлоразин, стелазин, мажептил, галоперидол, минозинан, тиоридазин и др. Выбор препарата находится в зависимости от преобладания и полиморфизма симптоматики, от формы протекания и давности заболевания. Применения нейролептических средств у детей должно быть осторожным, так как у них чаще проявляются побочные явления и осложнения в виде головокружения, коллапсов, паркинсонизма, дискинезий, судорожных припадков, помрачения сознания, делирия, акатизии, психомоторной возбудимости, дистимных состояний. Все это заставляет применять для детей более слабые в токсическом отношении нейролептики, такие как хлоразин, промазин, минозин, тиоридазин и др.

При некоторых формах с вялым течением, со слабо выраженной симптоматикой в амбулаторных условиях производится комбинированное лечение стимулирующими или успокаивающими средствами, такими как ниамид, нуредал, индопан, в комбинации с малыми дозами транквилизаторов и нейролептиков - триоксазин, андаксин, амозил и др. При лечении вяло текущих форм и при стабилизировании ремиссий большое значение придается нормализации окружающей среды, которая включает в себя семейную обстановку, режим, воспитание, обучение, трудотерапию и психотерапию. Для укрепления и удлинения ремиссий целесообразно применять и поддерживающую лекарственную терапию обычными нейролептиками или депо-препаратами.

Профилактика.

Профилактика шизофрении в связи с невыясненностью этиологии направлена на общее укрепление организма и борьбу с дополнительными факторами, способствующими возникновению шизофрении - инфекциями, интоксикациями черепно-мозговыми травмами, психотравмами и др.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова