Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Ревматоидный артрит

Ст. Коларов, Am. Каракашов, Д. Белова, Р. Недкова

Ревматоидный артрит (ювенильный ревматоидный артрит, хронический эволютивный артрит, первичный хронический полиартрит и пр.) встречается в детском возрасте с частотой от 1%о до 1%оо у детей от 1 года до 16 лет. Наиболее часто заболевание начинается между 2 и 4 годами и чаще поражает девочек.

Этиология и патогенез. Этиологический фактор при ревматоидном артрите все еще не выяснен: высказывается мнение об этиологической роли стрептококка, стафилококка и о полиинфекционной этиологии. Многие авторы с основанием отвергают роль инфекционного агента как существенную и обязательную при возникновении ревматоидного артрита. Иммунологические механизмы играют важную роль в патогенезе синовиального воспаления и целостном процессе. Синовинальная жидкость содержит большое количество иммунных комплексов, большая часть которых находится в форме агрегатов, представляющих ревматоидный фактор. Наличие иммунных комплексов молено доказать в фаголизосомах гранулоцитов суставной жидкости. Внесуставные явления ревматоидного артрита, как, например, ревматиодный васкулит, связаны с наличием иммунных комплексов в циркулирующей крови или отложением их в пораженных тканях.

В отличие от других коллагенозов морфологические изменения при ревматоидном артрите отмечаются в основном в опорно-двигательном и суставном аппарате. В морфологических изменениях суставов можно разграничить три этапа (А. И. Несторов, Е. А. Сигидин):

1.  Этап начальных, острых воспалительных изменений суставов с сильно выраженным экссудативным компонентом, локализованным в основном в синовиальной оболочке.

2. Этап преимущественно пролиферативных изменений, в основном в синовиальной Оболочке; начинается разращением грануляционной ткани, проникающей из синовии в суставной хрящ и разрушающей его.

3.Третий этап - преобладание фиброзных и деструктивных изменений не только в самих суставах, но и вне их.

Воспалительный процесс при ревматоидном артрите развивается в ретикулоэндотелиальной ткани, почках и других органах и системах, в особенности при висцеро-суставных формах. Изменения подобны таковым при других коллагенозах. Некоторые отличия от ревматизма наблюдаются в соотношении между экссудативным и продуктивным компонентом воспалительного процесса. При ревматоидном артрите преобладают пролиферативные изменения, включительно и сердечные. В ходе заболевания может развиться амилоидная дегенерация тканей почек, печени и других органов, что определяет исход заболевания

Клиническая картина заболевания имеет богатую симптоматологию в связи с тем, что процесс может поразить все органы и системы и вызвать патологические отклонения в их функциональном состоянии. Ведущими в клинической картине являются изменения со стороны суставов, ЦНС, в особенности изменения со стороны вегетативной системы. Нередко присоединяются и клинические проявления со стороны сердца, почек, печени, глаз и других органов. Ревматоидный артрит у большинства детей начинается с острой или подострой формы. Подострое начало более характерно для суставных форм, а острое - для висцеро-суставных.

Клинически острое начало проявляется лихорадкой, сопровождаемой высокой температурой, постоянной, интермиттирующей или септического характера. Это относится в основном к аллергическому субсенсису Висслера-Фанкони. Приблизительно в 40% случаев у больных детей наблюдаются макулопапуллезные и другие сыпи. При острой форме встречаются полиаденоиатия, гепатоспленомегалия, анемия, убыль массы тела, серозные выпоты (перикардит, плеврит). В редких случаях болезнь начинается без суставного синдрома, включающегося в срок до 1 мес от начала заболевания.

При подостром начале клиническая картина определяется в основном суставным синдромом - артралгии с отеками и без них. Температура - субфебрильна или нормальна, кожные сыпи и симптомы со стороны других органов отсутствуют.

В дальнейшем ходе заболевания как обязательный и ведущий синдром, за исключением аллергического субсепсиса, оформляется суставной синдром.

Суставной синдром. Болезненный процесс начинается с выраженного суставного синдрома. Чаще наблюдается полиартритная форма - преобладают боли, отеки и ограничение движений. Поражение развивается симметрично. В начале процесс наиболее часто локализуется в коленных и голеностопных суставах, затем в лучезапястных, интерфалангеальных, межпозвонковых суставах, в особенности в шейной области, локтевых, челюстных, грудино-ключичных суставах. Первоначально воспалительный процесс сосредоточен лишь в синовиальной оболочке, отек ограничен в области суставов. Характерна эволюция суставного синдрома, который прогрессирует с развитием процесса. Суставной отек выходит за пределы синовиальной ткани и приобретает веретенообразную форму. Воспалительный процесс распространяется и на соседние ткани (мышцы, сухожилия, хрящи и кости). Деструктивные изменения связочного аппарата и в особенности суставного хряща вызывают все большую неподвижность пораженною сустава. В мускулатуре пораженного двигательного аппарата наблюдаются трофические изменения с развитием прогрессирующей мышечной атрофии. При раннем и тяжелом течении процесса наблюдается отставание в росте, вызванное поражениями эпифизарного хряща.

При моно- и олигоартритной форме чаще поражаются крупные суставы. Разграничивают несколько подформ: IgM-позитивный полиартрит с эволюцией, как у взрослых; ювенильный полиартрит типа Бехтерева, при котором может развиться сакроилеит; arthropathia psonatica, чаще наблюдающаяся у девочек во время пубертатного развития и развивающаяся симметрично.

Висцеральные формы ревматоидного артрита. Участие лимфоидной ткани в патологическом процессе выражается клинически генерализированным увеличением лимфатических узлов. Нередко гиперплазия лимфатического аппарата может опережать суставной синдром, что создает диагностические затруднения. Лимфаденопатия сохраняется в течение нескольких лет, в особенности при непрерывно рецидивирующих формах ревматоидного артрита.

Часто в процесс заболевания вовлекается и печень. Нередко увеличивается и селезенка (15-60%). Обычно это увеличение бывает незначительным и выражено сильнее у больных висцеро-суставной формой.

Нередко при ревматоидном артрите наблюдается поражение сердца. Наиболее часто воспалительный процесс развивается в миокарде, реже в перикарде и наиболее редко - в эндокарде. Воспалительные изменения чаще всего имеют продуктивный характер, в связи с чем клиническая картина кардита выражена слабее. Частым симптомом поражения сердца является тахикардия как признак активности заболевания, которая часто не исчезает и при улучшении других показателей. При тяжелых формах ревматоидного артрита наблюдаются и другие явления вяло протекающего миокардита с нормальными, редко увеличенными границами сердца, приглушенным тоном на верхушке, патологическим третьим тоном. Иногда прослушивается мягкий систолический шум с punctum maximum на верхушке или в точке Боткина- Эрба. Обычно воспалительные изменения эндокарда остаются нераспознанными клинически. При ревматоидном артрите у детей редко развивается порок сердца - аортальная или митральная недостаточность. Перикардит является сравнительно более частым явлением, чем эндокардит, но также часто остается недиагностированным. На ЭКГ часто наблюдаются изменения, отражающие обменные нарушения и гипоксию миокарда - наиболее часто реполяризационные изменения. Реже наблюдаются нарушениея проводимости, экстрасистолии.

При продолжительном течении ревматоидного артрита наступают значительные дистрофические изменения, включая и амилоидоз миокарда (редко). В конечных фазах могут наступить декомпенсаторные сердечные изменения.

Поражения почек при ревматоидном артрите часто имеют злокачественный характер. Речь идет, прежде всего, о гломерулитах с отложением в базальной мембране иммунных комплексов, так же, как и о васкулитах с их отложениями в сосудистой стенке. Изменения, наступающие в ранние фазы ревматоидного артрита, обычно незначительны и трудно уловимы клинически. В моче обнаруживается незначительная альбуминурия, эритроцитурия и лейкоцитурия. В далеко зашедших случаях может развиться почечный амилоидоз.

Характерны глазные поражения - иридоциклит, иногда дистрофия роговой оболочки, катаракта. Глазные изменения могут опережать суставной синдром или же появляться в процессе развития заболевания, т. е. в далеко зашедших фазах. Они более характерны для моно- и олигоартритных форм.

Диагностика, в особенности в начальных фазах заболевания, создает трудности в связи с разнообразной клинической симптоматикой. Важным клиническим симптомом при полиартрите является поражение по крайне мере 3-4 суставов, продолжающееся не менее трех месяцев. При наличии моноартрита с подострым течением можно предполагать существование туберкулезного процесса, травматического синовита и пр. Если процесс имеет острое течение, при дифференциальной диагностике следует иметь в виду септический остеоартрит, остеомиелит и пр. Повышение температуры, в особенности интермиттируюшего характера, реакция лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия и слабо выраженный суставной синдром позволяют исключить сепсис или заболевание крови. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду артралгии и артриты при фокальной инфекции, в особенности в начальных фазах. Следует учитывать также, что у детей с недоразвитием соединительной ткани чаще наблюдаются суставные изменения, требующие широкой дифференциальной диагностики.

Среди параклинических кровяных и гуморальных показателей не существует специфических для ревматоидного заболевания, что значительно затрудняет диагностику. Наблюдается нормальная картина белой крови, иногда лейкоцитоз или лейкопения с полинуклеозом или лимфоцитозом. Часто обнаруживается гипохромная анемия. Описаны гемолитические анемии в связи с аутоиммунным процессом. СОЭ ускорена значительно, но при моноартрите может быть нормальной. Иммунологические реакции (реакция Ваалера-Розе, латексная проба), имеющие относительную специфичность при ревматоидном процессе у детей, в отличие от взрослых, редко бывают положительными. Ревматологический фактор может быть установлен в 20-40% случаев. Число иммуноглобулинов может быть повышенным. Антинуклеарные антитела положительны в 30% случаев. Приблизительно в 80% у больных с наличием иридоциклита обнаруживаются антинуклеарные антитела. Протеинограмма, пробы на коллоидную стабильность и фибриноген показывают отклонения, характерные для воспалительного процесса.

Большое диагностическое значение имеют рентгенологические изменения пораженных суставов. В ранней стадии обнаруживается опухание периартикулярных мягких тканей и незначительное расширение суставной линии. Позднее развивается остеопороз, стеснение суставного пространства, появляются разъязвления суставного хряща, субхондральные просветления.

Биопсийные исследования суставов также имеют диагностическое значение.

Лечение ревматоидного артрита направлено, с одной стороны, к подавлению активности процесса, а, с другой, имеет целью избежать развития анкилозов и контрактур и сохранить максимальную подвижность. Медикаментозное лечение включает средства, предназначенные для лечения коллагенновых болезней. Из противовоспалительных средств медикаментом выбора следует считать салицилаты в начальной дозе 90-100 мг/кг массы (при салицилемии 25-30 мг%). Применять депо-препараты не рекомендуется, поскольку их резорбция не является постоянной. При отсутствии эффекта используют бруфен - 40 мг/кг массы, не более 1,2 г в сутки, и индометацин по 2,5-3 мг/кг массы под контролем флокуляционных проб, проб на коллоидную стабильность и анализа мочи. Используют противомалярийные средства типа резохина, хлорохина. Лечение продолжается месяцами под контролем исследования глаз.

Глюкокортикоиды представляют наиболее мощное противовоспалительное средство, но их применение для лечения ревматоидного артрита ограничено в связи с тем, что их эффект сохраняется только во время их применения. После прекращения кортикостероидного лечения процесс обостряется и протекает иногда с еще большей силой. Это требует продолжительного лечения высокой дозой гормонов с учетом всех рисковых моментов подобного лечения. В связи с этим назначение кортикостероидов является оправданным лишь при сверхострых формах, при висцеральных явлениях. В таких случаях правильнее начинать лечение более высокой дозой - 2 мг/кг массы дегидрокортизона или преднизона, и при затихании процесса весьма осторожно понижать дозу, достигая минимальной подавляющей дозировки. В это время включают другие противовоспалительные средства (резохин, аспирин и пр.). Используют и синтетические АКТТ-препараты, как кортрозин-депо, синактен и др. Они дают гораздо менее сильные аллергические реакции, чем естественный АКТГ. Дозировка: 1 раз в сутки по 0,05 мг для детей старше 6 лет, по 0,25 мг для детей меньше 6 лет в острой стадии и через 1-2-3 дня те же дозы при затихании процесса.

Внутрисуставную стероидную терапию можно применять при поражении одного или двух суставов.

За последние годы используют при ограниченных показаниях иммунодепрессивные средства. D-пеницилламин оказывает эффект в 50-80% случаев. Лечение продолжительно. Препарат противопоказан при поражении почек, лейкопении, тромбопении и др.

Старым, испытанным методом в комплексном лечении ревматоидного артрита, является лечение золотом - хризотерапия. Механизм этого лечения точно неизвестен. Препараты золота применяются внутримышечно один раз в неделю в прогрессивно увеличавающихся дозах 0,2-0,5 мг/кг массы тела хризопропанол-сульфата натрия) до достижения на весь лечебный курс общей дозы 0,01-0,02 г/кг массы. Лечебный эффект наступает не раньше чем через 1-2 мес от начала лечения. Противопоказаниями являются поражения почек и печени.

При лечении больных ревматоидным артритом следует уделять большое место общеукрепляющим средствам. Необходимо иметь в виду устранение инфекционных очагов, физкультурные, закаливающие и другие процедуры, а также и витаминолечение. Для устранения локальных изменений в суставах и окружающих тканях большое значение имеют различные местные процедуры: горячие парафиновые и другие аппликации, вкл. и грязевые ванны, массажи, упорная двигательная терапия (активная лечебная физкультура) пораженных суставов. Эти процедуры назначают в период угасания воспалительного процесса. В последнее время все чаще применяют хирургическое вмешательство (синовэктомию). Во избежание развития контрактур используют шинирование суставов легкими шинами из пластического материала в течение непродолжительного времени.

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братанова

Читайте также:

Диссеминированная красная волчанка, системная красная волчанка, луповисцерит

Коллагеновые болезни

Муковисцедоз

Наследственные болезни соединительной ткани

Несовершенный остеогенез

Патология костей

Патология суставов: бурсит, артрит, артроз

Переломы, травмы

Позвоночник - травмы, заболевания

Радикулит, артриты, ревматизм, остеохондроз

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта