Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Заболевания поджелудочной железы

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Кольцевидная поджелудочная железа плотно охватывает двенадцатиперстную кишку, что приводит к стенозу или полной кишечной непроходимости. Этот порок развития проявляется еще в периоде новорожденности в виде полной непроходимости, а в грудном - неполной.

Клиника. Основной симптом - рвота, постоянная или периодическая. Если препятствие находится над papilla Vateri, в рвотных массах обнаруживается желчь, если под нею, желчь отсутствует. Объективно при начавшейся рвоте отмечается вздутая верхняя половина живота и втянутая - нижняя. Рентгенологически устанавливаются две водно-воздушные тени: влево побольше - увеличенный желудок и вправо поменьше - расширенная часть двенадцатиперстной кишки над местом стеноза.

При дифференциальном диагнозе имеется в виду антральный мембранный стеноз, гипертрофический стеноз привратника, ахалазия кардии и др.

Лечение оперативное.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Они бывают врожденными (истинные) и приобретенными (псевдокисты).

Врожденные кисты встречаются обычно у новорожденных, детей грудного возраста и детей раннего возраста. В клинической картине преобладают боли в животе различной интенсивности. Объективно обнаруживается мягкое, эластичное или более плотное образование, безболезненное, расположенное в глубине живота. Реже это сочетается с дистопией анального отверстия, полидактилией, кистозными изменениями в печена, почках и селезенке. Для практики больше значение имеют псевдокисты. Более чем в половине случаев они возникают как следствие тупой травмы живота (падение с велосипеда и др.).

Клиника Симптомы проявляются через несколько недель или месяцев, в течение которых образуются псевдокисты. Отмечаются жалобы, указывающие на диспепсические расстройства, выражающиеся тяжестью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, чувством распирания и болью в верхней части живота. Пальпаторно обнаруживается плотное, эластическое образование, обычно неясно отграниченное от соседних органов. Изменения гемограммы не отмечаются. При сопутствующем панкреатите - гиперамилаземия. Контрастное рентгенологическое исследование обнаруживает смещение желудка вверх и вперед, а поперечной толстой кишки - вперед и вниз. Диагностическое значение имеет эхография.

Лечение оперативное.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит встречается более редко и протекает более доброкачественно у детей, чем у взрослых.

Этиология. Острый панкреатит полиэтиологическое заболевание: закрытая травма живота, лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессивными средствами и др., вирусные и бактериальные инфекции и др.

Патогенез. В основе острого панкреатита лежит активирование панкреатических энзимов с последующим поражением железы. Активирование энзимов наступает при нарушении клеточных элементов поджелудочной железы как следствие механических, токсических, бактериальных, вирусных, аллергических, нервно-трофических и сосудистых факторов. В результате поражения железы часть энзимов поступает в кровь. Имеется множество гипотез о генезе острого панкреатита: активирование системы трипсиноген - трипсин под влиянием энтерокиназы, калликреинкининовой системы; повышение давления в панкреатических канальцах, самопереваривание панкреатической ткани вследствие функционального перенапряжения (переедание). Попадание протеолитических и липолитических энзимов в сосудистое русло приводит к развитию тяжелых циркуляторных и паренхиматозных нарушений: коллапс, гипотония, геморрагии, тромбоцитопения, поражение почек, некроз жировой ткани, плеврит, перитонит, жировая инфильтрация печени.

Патологоанатомическая картина. Патологические процессы, которые развиваются в панкреасе, быстро следуют один за другим: отек, кровоизлияния, некроз - нагноение (серозный, некротический и гнойный панкреатит). В брюшной полости обнаруживается желтовато-геморрагическая или чисто кровавая жидкость. Иногда наблюдается подобное кровоизлияние и в плевральной полости (влево).

Клиника. Заболевание начинается остро с сильных болей в животе, преимущественно в эпигастральной области. При серозном панкреатите боли умеренные, а при геморрагическом - очень сильные. Дети неспокойны, плачут от боли, мечутся, принимают принудительное коленно-локтевое положение. Боли имеют приступообразный характер, продолжительность их различна. Они иррадиируют в левую или правую лопатку, в сердце, часто опоясывающего характера.

Следующим по частоте симптомом является рвота, которая носит непрерывный упорный характер; в рвотных массах иногда отмечается примесь крови; дети быстро обезвоживаются. Понос бывает редко, чаще запор или нормальный стул.

Кожа бледная, иногда с цианотическим оттенком на лице с темными кругами под глазами, иногда отмечается умеренная желтушность. Состояние средней тяжести, температура бывает нормальной, субфебрильной или повышенной, язык сух и обложен. Изменения со стороны брюшной полости не соответствуют общему тяжелому состоянию. Как правило, острые проявления со стороны живота отсутствуют. Вначале он мягкий, несколько болезненный, особенно в эпигастрии или влево над пупком; отечность не проявляется или слабо выражена. Перистальтика нормальная, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, только позднее наступает вздутие, умеренная напряженность брюшной стенки, ослабление перистальтики. Иногда наступает сосудистый коллапс с почечной недостаточностью. Пальпаторно можно обнаружить опухолевидную массу медиально в глубине живота - увеличенная поджелудочная железа. Незначительно выражен асцит, который обычно устанавливается при оперативном вмешательстве. Заболевание может сопровождаться реактивным плевритом, чаще слева, геморрагического характера.

Острый панкреатит может протекать с гипогликемией и свойственной ей клинической картиной: слабость, сонливость, вплоть до комы, беспокойство со спазмами или без них, даже при условии, что сахар крови может достигнуть нормального уровня.

Можно наблюдать и внепанкреатические реакции: плеврит, перикардит, жировые некрозы на брюшине, брыжейке, плевре, на коже; нарушения деятельности почек: переходящая альбуминурия, азотемия, гломерулонефрит; явления со стороны мозга; энцефалопатия, возбуждение, помрачение сознания, зрительные нарушения; часто поражается печень - стеатоз, некроз. Картина крови отражает умеренный лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, эозинофилией, тромбоцитопенией и ускорением СОЭ. Гиперлейкоцитоз (выше 25 ООО) указывает на наличие некроза панкреаса. Редко наблюдается анемия как результат тяжелого геморрагического панкреатита.

Диагноз. Постановке диагноза способствует многократное повышение сывороточной амилазы, которая повышается к 6-12-му часу и нормализуется к 6-8 дню. Отсутствует параллелизм между показателями амилазы и тяжестью панкреатита; наблюдаются случаи с нормальным уровнем амилазы. Амилаза в моче также увеличена. Уровень ее в асцитической жидкости и плевральном выпоте в 2-3 раза выше, чем в сыворотке. Гипергликемия и гликозурия также являются ценными показателями для постановки диагноза. Гипокальциемия, наступающая к 2-3-му дню с уровнем ниже 7 мг%, является плохим прогностическим признаком. Она наступает вследствие преципитации кальция жирными кислотами в перипанкреатической и мезентериалыюй тканях. Диагностическую ценность имеет повышенный уровень липазы и амилазы в асцитической и плевральной жидкостях.

Рентгенологически устанавливается смещение желудка вверх и вперед, а поперечно-ободочной кишки книзу; дуоденальная дуга смещена вправо, расширена и закруглена, подобна „автомобильной шине" из-за увеличенной головки поджелудочной железы; в грудной полости - плевральный выпот.

Дифференциальный диагноз включает прободение язвы двенадцатиперстной кишки (особенно при глюкокортикоидном лечении), перфоративный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов и др.

Лечение. При серозном панкреатите лечение консервативное, а при некрозе и нагноении - хирургическое. Консервативное лечение направлено на успокоение боли (анальгетики и паравертебральная новокаиновая блокада на уровне VIII-IX грудных позвонков, спазмолитические и антихолинэргические средства - атропин, бусколизин. папаверин, платифиллин и др.); восстановление потерь воды и электролитов, крови (глюкоза 5%, физиологический раствор, плазма, кровь, при гипокальциемии - препараты кальция). Необходимо применять ингибиторы панкреатических энзимов (тразилол, контрикал, эиморфен, имипрол), которые не угнетают калликреиновую активность. Тразилол вводится внутривенно капельным способом по 5000-10 000 Е в день с постепенным повышением дозы до 20 000-35 000 Е; суммарное количество достигает 75 000 Е. Можно применять пентоксил, который угнетает действие трипсина, в дозе 5-10 мг/кг массы тела; подобное действие оказывает метилурацил, который применяется в течение 3-4 нед. (доза: 25-50 мг/кг массы тела). Глюкокортикоиды показаны в малых дозах и непродолжительно как дезинтоксицирующее и противойюкове средство. В качестве профилактической меры против вторичных инфекций (гнойных) поджелудочной железы назначают антибиотики. После утихания острых явлений продоложительное время применяются панкреатические энзимы (панкреатин, mezym forte).

Ребенок должен находиться на строгом постельном режиме. В первые 2-3 дня полное голодание. Постоянно введенным в желудок зондом аспирируют содержимое желудка для уменьшения соляной кислоты, которая является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы. Кормление начинается постепенно и осторожно: чай липовый или ромашковый с очень небольшим количеством сахара, сухари, кремы, обессоленый творог, позднее - овощные супы, сухой хлеб, нежирное отварное куриное мясо или телятина и др. Не следует давать жиры, особенно животного происхождения. Диетическое питание продолжается 5-6 мес. при достаточном количестве белков и углеводов, но с ограничением жиров.

Прогноз всегда серьезный. При своевременном и правильно проведенном лечении смертность незначительная. Позднее начало лечения часто остается безрезультатным.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Этиология. Хронический панкреатит редко наблюдается в детском возрасте и возникает после перенесенного острого панкреатита, заболевания желудочно-кишечного тракта, иногда после заболевания легких и почек, при эндокринных и обменных расстройств (гиперпаратиреоидизм) и др.

Патогенез. Развитие хронического панкреатита связано с медленным, но и продолжительным внутрижелезистым активированием панкреатических энзимовв с последующим самоперевариванием пораженных участков и развитием фиброзного процесса и кальцификатов.

Хронический панкреатит у детей грудного возраста чаще всего встречается в виде первичного интерстициального панкреатита. Он проявляется рвотой, поносом - белесоватые испражнения без особого запаха, богатые жиром. Иногда понос сменяется запором. Развитие заболевания длительное и рецидивирующее, иногда подобно интермиттирующему энтеральному токсикозу, который приводит к тяжелому обезвоживанию. Иногда наступает спонтанная ремиссия на короткое время. Аппетит удовлетворительный, но дети не поправляются и даже иногда у них отмечается гипотрофия. Нередко наблюдаются отеки лица, нижних конечностей и устанавливается жидкость в брюшной полости.

Хронический панкреатит у детей старшего возраста. Он наблюдается преимущественно у девочек и обычно не диагностируется. Имеет продолжительное течение - месяцы в даже годы.

Клиника чрезвычайно разнообразна. Основной симптом - боли, имеющие приступообразный характер, продолжаются 2-3 дня и чередуются с периодами спокойствия на протяжении недель и месяцев. Таким образом оформляется картина хронического рецидивирующего панкреатита боли локализуются в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиируют к позвоночнику, плечу и лопатке, различные по силе. Они появляются или усиливаются после еды, но прямой связи с приемом пищи не имеют. Иногда приступ боли появляется ночью. Боли успокаиваются в сидячем или наклоненном вперед положении тела. Иногда они имеют высокую локализацию - грудные боли, низкую - боли в животе, в подвздошной области и др. Обычно они сочетаются с диспептическим синдромом, характерным верхнему отделу пищеварительного тракта: отсутствие аппетита, тошнота, чувство тяжести, отрыжки, рвота. Понос не является частым симптомом, но если он отмечается, то испражнения обильные, кашеобразной консистенции, блестящие, с неприятным запахом.

При объективном исследовании ведущим симптомом является потеря массы. Под глазами темные круги, кожа сероватого оттенка, сухая, со сниженным тургором и эластичностью. Пальпаторно отмечается болезненность в левом подреберье и можно даже прощупать увеличенную поджелудочную железу. Кроме того, у детей наблюдаются признаки эмоциональной нестабильности и нейровегетативной дистонии.

Возможны различные осложнения: желтуха, кровавая рвота (портальная гипертония с поражением v. lienalis), плевральная и перитонеальные скопления жидкости.

Латентная форма (так наз. безболезненная в прошлом) связана с продолжительным повреждением поджелудочной железы от недостатка белков в рационе, с хроническими желудочно-кишечными и печеночно-желчными заболеваниями и др.

Клиника характеризуется продолжительными диспептическими явлениями: отсутствием аппетита, тяжестью в области желудка, чувством растягивания и вздутия живота, метеоризмом, обильным выделением газов и неустойчивыми испражнениями, которые позднее приобретают вид хронического жирного поноса. Наступает истощение ребенка.

Диагноз становится на основании анамнестических данных и клинического исследования, при увеличении уровня амилазы во время болевого приступа, тогда как в интервале между болями он снижается или нормализуется. В испражнениях обнаруживается стеаторрея и креаторрея. Функциональное состояние поджелудочной железы нарушено, что устанавливается с помощью панкреозимин-секретиновой пробы.

Лечение. При обострении хронического панкреатита лечение такое же, как и при умеренно выраженном остром панкреатите. В интервалах важно соблюдать соответствующее диетическое питание: большее количество белков, углеводов соответственно возрастным нормам (преимущественно полисахариды), ограничение жиров (предпочтительнее давать растительные); парентерально применяются жирорастворимые витамины и перорально - водорастворимые, панкреатические энзимы.

Прогноз сравнительно хороший при рано поставленном диагнозе и продолжительном диетическом и медикаментозном лечении, сочетаемым с легкими физическими упражнениями.

ХРОНИЧЕСКИЙ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Заболевание редкое, наследуется аутосомно-доминантным путем; в известной мере преобладает у девочек. Этиология и патогенез не выяснены. Допускается возможная связь с муковисцидозом.

Клиника характеризуется приступообразными интенсивными болями в животе, которые продолжаются дни или недели и возобновляются спустя несколько месяцев. Боли сопровождаются тошнотой, рвотами, похуданием и обильными с неприятным запахом кашеобразной консистенции испражнениями, нередко во время приступов возникают геморрагические плевральные выпоты. Иногда в процесс вовлекаются мезентеральные сосуды и спленопортальный ствол.

Важным параклиническим показателем является аминоацидурия (лизин, цистин. аргинин и др ), в то время как ацидемия нормальная, что обнаруживается у части больных детей и их близких родственников.

Диагноз основывается на появлении заболевания у тех детей, в семьях которых обнаруживаются свыше 3-х членов, больных панкреатитом неустановленной этиологии.

Лечение при этом заболевании соответствует тому, которое назначается детям с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Тяжелые случаи наследственного (семейного) панкреатита, которые протекают с частыми рецидивирующими нетерпимыми болями, в преобладающем числе случаев требуют панкреатэктомии с последующей заместительной терапии панкреатическими энзимами и инсулином. Глюкокортикоиды используются при тяжелых приступах в течение недолгого времени.

Заболевание развивается продолжительно и имеет тяжелое течение. Оно длится всю жизнь и плохо отражается на соматическом и нервно-эмоциональном состоянии. Смерть наступает в 20% случаев.

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братанова

Читайте также:

Болит живот

Врожденные гипоплазий поджелудочной железы у детей раннего возраста

Заболевания полости рта

Нарушение процессов пищеварения

Панкреатит, ферментная недостаточность, панкреонекроз

Панкреонекроз

Патология 12-перстной кишки: дуоденит, язва, карциноид

Патология кишечника

Патология поджелудочной железы

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта