Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Тип и острота сердечной недостаточности

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнева

1.    Левожелудочковая. Она бывает гипосистолического типа (аортальный стеноз, коарктация аорты, артериальная гипертония в системном кровообращении, диффузный миокардит) и гиподиастолического типа (мерцание или трепетание предсердий, митральный стеноз). При хронической левожелудочковой недостаточности преобладают явления легочного застоя и хроническая одышка. Картина острой левожелудочковой недостаточности характеризуется кардиальной астмой, которая может перейти в отек легких. Эквивалентами острой левожелудочковой недостаточности у детей являются ночные пробуждения с приступами кашля, беспокойством и ортопноэ, которые проходят спонтанно.

2.   Правожелудочковая недостаточность. Она присоединятся к левожелудочковой недостаточности в ее развитии. Первично развивается при пороках легочного и трехстворчатого клапана и заболеваниях легких. При правожелудочковой недостаточности явления застоя возникают в большом круге кровообращения - гепатомегалия, отеки, застойные почки.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается при остро наступающем уменьшении проходимости легочной артерии (массивные эмболии легких, двусторонние пневмонии, атрезия легочного или трехстворчатого клапана у новорожденного). Клиническая картина характеризуется быстро наступающей одышкой, бледностью и цианозом слизистых и кожи, увеличением печени с болью в правом подреберье и эпигастральной области, застоем в шейных венах. Сердечная деятельность может быть ускоренной, замедленной и аритмичной. ЭКГ указывает на P-puimonale и нарушения в реполяризации в отведениях, отражающих состояние правого желудочка.

3. Тотальная сердечная недостаточность. Чаще всего встречается у детей и развивается при диффузных заболеваниях миокарда (с участием или без участия перикарда и эндокарда) и при нарушениях сердечного ритма. В клинической картине выражены признаки левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Самая тяжелая форма острой тотальной сердечной недостаточности - кардиогенный шок. Он наступает внезапно и сопровождается нарушением сознания до комы, снижением артериального давления; пульс становится нитевидным или совсем отсутствует, кожа бледная, влажная, цианотичная, сердечные тоны глухие, появляются ритм галопа, аритмия, ускорение или замедление сердечной деятельности, анурия и ацидоз.

4. Тампонада сердца. Развивается при большом выпоте или кровоизлиянии в перикард и для тяжелого нарушения гемодинамики решающее значение имеет соотношение между давлениями в предсердиях и перикарде. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, тахикардии или тахиаритмии.

Стадии сердечной недостаточности. Различают 4 стадии сердечной недостаточности:

При I стадии (латентная сердечная недостаточность) нет уловимых признаков при покое. Однако под влиянием физической нагрузки появляются одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, тахипноэ, учащение сердечной деятельности более чем на 50%. Артериальное давление повышается с запозданием или после кратковременного небольшого повышения падает значительно или процентное его увеличение остается значительно меньшим, чем со стороны пульса. Налицо компенсаторные явления со стороны сердца - гипертрофия и дилатация.

При II А стадии симптомы сердечной недостаточности резко выражены. При ле-вожелудочковой сердечной недостаточности находят только признаки тяжелого легочного застоя и хроническую одышку с застойным бронхитом. Если развивается правожелудочковая недостаточность, застой в большом круге клинически проявляется в виде умеренного увеличения печени, а отеки на ногах появляются только к вечеру.

При II Б стадии к первичной левожелудочковой недостаточности присоединяются и признаки правожелудочковой недостаточности. При первичной правожелудочковой недостаточности застой в большом круге резко выражен - большая печень, постоянные периферические отеки. Одышка и тахикардия носят постоянный характер и весьма выражены и в покое.

III стадия характеризуется максимальным развитием всех признаков, наблюдаемых при II Б стадии. Нарушены функции всех органов, в которых существует тенденция к наступлению необратимых вторичных изменений в виде дистрофий и фиброза. В связи с этим и в результате общею истощения организма эта стадия называется дистрофической.

Лечение сердечной недостаточности. Задача лечения состоит в устранении причины, улучшении функции миокарда и редуцировании глубоких циркуляторных и гуморальных расстройств. Еще с самого начала необходимо выяснить причину сердечной недостаточности, чтобы лечение было адекватным. Так, например, с сердечной недостаточностью, вызванной желудочковой тахикардией, можно справиться только путем назначения подходящего антиаритмического лечения (лидокаин; дигиталисовые глюкозиды противопоказаны). Сердечную недостаточность при транспозиции крупных сосудов у новорожденного можно преодолеть только с помощью баллонной септостомии предсердий.

Лечение сердечной недостаточности комплексное и включает: медикаментозные средства (кардиотонические, диуретические, седативные и в зависимости от этиологии - противоинфекционные и противовоспалительные), кислородотерапию, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, режим психо-физической активности, диетическое питание и тотальные или паллиативные оперативные коррекции сердечных и сосудистых деффектов.

Кардиотоники. Дигиталисовые глюкозиды остаются основным кардиотоническим средством при лечении сердечной недостаточности. Экспериментально подтверждено преимущественно систолическое действие дигиталиса. Действие через вагус - второстепенное. Считается, что первичное действие связано с более эффективным использованием энергии высокоэргических фосфатных АТФ- и КФ-соединений. Угнетающее действие на К-Na-насосную систему появляется при более высоких концентрациях дигиталисовых глюкозидов.

Новые данные объясняют повышенную контрактильную способность с потенцированием связи возбуждение - контракция путем увеличения концентрации ионизированного кальция в эндоплазме миокардиальной клетки.

Три дигиталисовых глюкозида (дигитоксин, ланатозид С и дигоксин), в настоящее время используемых в чистом виде, имеют различные фармакодинамические качества - абсорбция, латенция, период максимального действия, кумуляция и элиминация.

Дигитоксин характеризуется замедленным действием и весьма выраженными кумулятивными свойствами. Применяется для продолжительного лечения и для медленного насыщения у детей более старшего возраста. Глюкозид лананозид С обладает подобным строфантину быстрым действием и слабой кумуляцией. Это хорошее средство для лечения острой сердечной недостаточности, для быстрого и медленного насыщения, но используется также и в качестве поддерживающей терапии у маленьких детей. Диагоксин занимает промежуточное место между дигитоксином и ланатозидом С, но по своим фармакодинамическим качествам более близок к ланатозиду С, поэтому дозируется таким же образом. Бета-метилдигоксин (Lanitop) имеет почти 100% резорбцию при оральном применении и очень хорошо переносится новорожденными и грудными детьми. Короткий латентный период, возможность орального применения и продолжительный период максимального действия утвердили практически предпочтение препаратов ланатозида С, дигоксина и Р-метилдигоксина в качестве, насыщающего лечения перед строфантином. Использование последнего остается правомерным в тех случаях, когда существует сверхчувствительность к препаратам дигиталиса и при сверхострой сердечной недостаточности (кардиогенный шок!). В связи с более слабым вагусным действием строфантину отдается предпочтение при значительной аортальной недостаточности и состояниях брадикардии.

В современной практике дигиталисовые препараты применяют в начальном периоде быстрого или медленного насыщения с последующим поддерживающим лечением. Дозировка у детей от 1 до 24 мес. более высока в связи с относительно большой массой сердца и лучшей переносимостью дигиталисовых глюкозидов. Выбор медикамента, способ применения и доза зависят от остроты развития сердечной недостаточности, характера сердечного заболевания и ожидаемого действия.

Так, например, при диффузных воспалительных изменениях миокарда чувствительность к дигиталисовым глюкозидам повышена и терапевтический и токсический порог очень близки или сливаются.

Быстрая дигитализация внутривенным путем необходима при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях, предсердном трепетании и выраженных тахи-формах предсердного мерцания, а также и при других формах острой сердечной недостаточности. Она должна проводиться в больничной обстановке и под строгим контролем, включающим и ЭКГ. При отсутствии удовлетворительного действия последнюю дозу можно осторожно повторить с интервалом в 8-12 ч в следующие сутки.

В практике очень часто применяют медленное дигиталисовое насыщение в продолжение 2-4   дней (в зависимости от полученного лечебного действия).

Медленное насыщение может быть проведено парентерально или перорально, а у детей грудного возраста с сердечной недостаточностью оно, как правило, проводится парентерально.

После насыщения переходят к поддерживающему лечению, продолжительность которого зависит от причины сердечной недостаточности и может составлять много месяцев и лет. Для детей более старшего возраста чаще используются препараты дигитоксина - они больше кумулируются. Как правило, предвидят перерыв 1-2 дня в неделю. При симптомах дигиталисовой интоксикации лечение временно прекращают и назначают атропин и соли калия.

Противопоказаниями к назначению дигиталисовых глюкозидов являются: сверхчувствительность к ним, наличие желудочковых пароксизмальных тахикардии, трепетание и мерцание желудочков, атриовентрикулярные блокады I и II степени.

Противопоказано одновременное внутривенное введение препаратов дигиталиса и кальция, вызывающее проявление острого токсического действия дигиталисовых глюкозидов.

Диуретики Их задача - уменьшить объем интерстициальной жидкости, т.е. ликвидировать отеки главным образом путем уменьшения задержки натрия. Практическое применение имеют преимущественно те препараты, которые блокируют реабсорбцию Na, CI и воды в почечных канальцах. После ликвидации отечного синдрома диуретики можно использовать для поддерживающего лечения, назначая их один раз в 7-10 дней

Диуретики, содержащие ртуть, токсичны, поэтому в настоящее время не используются Группа салуретиков позволяет продолжительное пероральное применение, но действие их непостоянное Более сильным действием обладает хлорталидон (Hygrotom, Saluretin) Фуросемиды и этакриновая кислота обладают быстрым и эффективным действием, дают сравнительно наибольший водный диурез, поэтому им отдают предпочтение перед остальными современными диуретиками, но следует помнить, что они одновременно вызывают и значительный салурез, в том числе и калийурез Спиролактоны (Aldacton А) - антагонисты альдостерона и периферические ингибиторы минералкортикоидов Их действие медленное и само по себе слабое, поэтому их комбинируют с другими диуретиками, которые на фоне действия альдактона А усиливают и удлиняют свое диуретическое действие

Известно, что со временем действие диуретиков исчерпывается в результате самоблокирования. Замена одного препарата другим или комбинирование их (напр. хлорталидона с фуросемидом) приводит к повышению диуреза, так как они имеют различные интимные механизмы действия. Действие их зависит от биохимизма, соотв. от кислотно-щелочного состояния крови. Так, например, фуросемиды оказывают самое сильное действие при ацидозе, а ацетазоламиды и хлортиазид - при алкалозе.

С увеличением диуреза нарастает выделение ионов Na, С1, К, Са и Р. Особенное значение имеет потеря К, которая играет роль в проявлении побочных действий дигиталисовых препаратов. Принимая это во внимание, рекомендуется назначение KG по 0,10 г/кг массы тела в день через рот или внутривенно в продолжительной капельной инфузии (никогда струйно!) 2-3 мэкв К/100 мл 5% раствора глюкозы (0,3-0,4 мэкв К в час!). Больные должны обязательно получать калий во время насыщающего дигитализирования и в дни получения диуретика. Противопоказано одновременное назначение солей калия и спиролактонов, так как они блокируют выделение калия почечными канальцами и вызывают гиперкалиемию. При лечении диуретиками необходим периодический контроль за содержанием сывороточных электролитов и ЭКГ, отражающих электролитные изменения в тканях.

Другие медикаменты. Витамины В,, В2 и С и препараты аденозинтрифосфат (Atriphos) улучшают обмен в миокарде и показаны при лечении сердечной недостаточности.

Ацидоз следует корригировать, так как он увеличивает явления сердечной недостаточности и на его фоне действие кардиотонических средств понижается.

В качестве седативных средств у возбужденных детей с сердечной недостаточностью и при диспноэ показаны: Chlorazin - 0,5-1,0 мг/кг массы тела. Diazepam (Faustan) - 0,2-0,3 мг/кг массы тела, и Dropyridol (особенно для седативного воздействия на дыхательный центр) - 0,05-0,10 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно. Морфин и морфиновые производные противопоказаны в раннем детском возрасте.

Не следует забывать, что кислородная терапия - лучшее седативное средство. При сердечной недостаточности у детей лучше всего помещать их в кислородную палатку (33-35 объемных % 02 с влажностью 50-70% и скоростью подачи 3- 6 л/мин). Во избежание развития отека легких прибегают к гипербарической кислородной терапии.

Режим и диетолечение. Ребенок с сердечной недостаточностью переводится на ограниченный режим психофизической активности в зависимости от степени сердечной недостаточности. При тяжелых стадиях (ИБ и III) детей оставляют на постельном режиме. При сердечной недостаточности у детей трудного возраста пользуются кроватками, позволяющими приподнять туловище и головку под углом в 60° по отношению к горизонтально расположенным ножкам.

При современном лечении нет необходимости в строгой диете, состоящей из однообразной пищи (молочная, картофельная и др. диеты), при которой ребенок теряет аппетит и отказывается от еды. Назначают диету с умеренным ограничением калорийности, белков и соли. Ограничивают прием трудно перевариваемой пищи, раздражающих приправ и газированных соков.

С установлением сердечной недостаточности проводят все необходимые исследования, позволяющие уточнить ее этиологию и провести казуальное лечение.

Врожденные мальформаций сердца и крупных сосудов, приобретенные пороки сердца оперируют в оптимальные сроки. В настоящее время существует тенденция к оперированию их как можно раньше, с тем, чтобы предотвратить развитие необратимых изменений в органах, связанных с нарушением циркуляции.

Особенности лечебного плана при отдельных формах острой сердечной недостаточности •1. Тотальная острая сердечная недостаточность:

а. Быстрое насыщение препаратами ланатозида С, дигоксина или строфантина.

Примечание. Противопоказаны при желудочковых тахикардиях, при которых назначают Lidocain (Xylocain) по 1 мг/кг массы с 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно внутривенно или Ajmalin по 1 мг/кг массы тела тоже внутривенно или Amiadarone (Cordarone) по 5 мг/кг массы тела.

б. Кислород.

в. NaHCOi - против ацидоза.

г.  При очень низком артериальном давлении, неподдающемся лечению, используют Р-адренергические средства (адреналин и норадреналин противопоказаны!): Isoprenalm (Aludrin) или Orciprenalin (Alupent) по 0,01 мг/кг массы тела с 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно внутривенно или Dopamin в продолжительной капельной инфузии по 2,5-3.0 мкг в минуту до восстановления артериального давления.

2.  Кардиальная астма и угрожающий отек легких;

а. Кислород (по возможности под давлением).

б. Диуретик (фурантил внутривенно).

в. Кардиотоник (препараты ланатозида С, дигоксина или строфантина) -'Л-Л дозы для быстрого насыщения, внутривенно.

г.  Дропиридол.

д. Урбазон - 1,5-2,0 мг/кг массы, внутривенно.

3.  Тампонада сердца:

а. Обезвоживание с помощью фурантрила внутривенно; при неуспешности - пункция.

б. Кардиотоник - дозы для насыщения после обезвоживания и облегчения состояния, связанного с тампонадой.

4.  Острая сердечная недостаточность при полной атриовентрикулярной блокаде:

а. Алупент.

б. Атропин.

В. Транспортирование в центр по интенсивной терапии

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братинова

 

Читайте также:

Лечение аритмии и сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Лечение больных с сердечной недостаточностью

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение больного с неосложненным инфарктом

Межжелудочковые дефекты

Миксома

Миокардиты

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Острый инфаркт миокарда

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта