Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Болезни миокарда

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнев-а

МИОКАРДИТЫ

Миокардиты наблюдаются нередко и могут сопровождать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний, но не всегда поражение миокарда достаточно тяжелое для клинических проявлений. В большинстве случаев миокардиты заканчиваются выздоровлением, и гистологического подтверждения диагноза не существует. Нередко клиническая картина миокардитов маскируется симптомами другого несердечного заболевания, в результате чего клинический диагноз в таких случаях упускается. Патологоанатомически диагноз подтверждается тщательным гистологическим исследованием большого количества препаратов миокардиальной ткани.

Этиология и классификация Этиология миокардитов разнообразна Довольно упрощенную этиологическую и отчасти клиническую классификацию дает следующая схема

1 Этиология

А  Инфекционные миокардиты а) вирусные, б) бактериальные, в) микотичные, г) риккстсиозные, д) паразитарные (протозойные и гелмииты)

Б Токсико-инфекционные, аллергические, аутоиммунные, иммунные а) ревматические, б) коллагеновые, в) гломерулонефритные. г) медикаментозные

В Первичный или идиопатический миокардит (первичный интерстициальный миокардит)

2  Клиника

А Острые а) с летальным исходом, б) с выздоровлением Б Хронические

Ревматические миокардиты имеют наибольшее значение. При вирусных миокардитах в детском возрасте и особенно в неонатальном периоде самым частым возбудителем являются Коксаки-вирусы группы В. Поражение миокарда при детских инфекционных заболеваниях явление редкое и не имеет особенного клинического значения. Однако при регулярном ЭКГ-исследовании часто находят переходные изменения Т-волн, депрессию ST-сегмента, экстрасистолы, удлиненные RQ- и QRS-комплексы, которые свидетельствуют о легком поражении миокарда. Описаны случаи смерти от миокардита при эпидемическом паротите, кори, при ветряной и натуральной оспе. Особенно часто гистологические изменения, типичные для миокардита, находят при полиомиелите (32-86%), при котором, однако, клинические проявления и изменения ЭКГ незначительны.

Лечение антибиотиками значительно снизило частоту вторичных миокардитов при бактериальных инфекциях (пневмониях, салмонеллезах и др.). Гнойный миокардит и метастатические абсцессы миокарда также стали редкостью. Дифтерийный миокардит в настоящее время встречается очень редко. Чаще наблюдаются микотичные миокардиты, что связано с лечением антибиотиками.

При макроскопическом исследовании сердце дилатировано, гипертрофировано, с бледным вялым миокардом. Неспецифические гистологические изменения состоят из некроза мышечных клеток, клеточной инфильтрации лимфоцитами и другими мононуклеарными клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В целом мононуклеарные клетки преобладают. Из миокарда могут быть изолированы специфические вирусы, риккетсии, грибки, паразиты.

Клиника. В неонатальном периоде возбудителями миокардитов почти всегда являются Коксаки-В-вирусы. Инфекция передается трансплацентарно от матери или приобретается постнатально, поэтому, как правило, источником инфекции являются мать, члены семьи или родильный дом. Начальные симптомы появляются на первой или на второй неделе жизни и чаще всего это анорексия, рвоты, потеря массы, ускорение дыхания. Терминально часто развивается картина кардио-васкулярного шока - пульс ускоряется, приобретает нитевидный характер или вообще не определяется, кожа серая, температура субнормальная. При аускультации отмечается тахикардия, ритм галопа, иногда слабый шум. Сердце увеличено в размерах. Печень часто увеличена.

В первые 6 мес жизни, если исключить неонатальный период, острый миокардит. У грудных детей и детей более старшего возраста клиническая картина весьма разнообразна. Наблюдаются случаи с внезапным началом и быстрым течением, с картиной тяжелой сердечной недостаточности, но наблюдаются и сравнительно легкие формы. Как правило, миокардиту предшествуют продромальные явления, чаще всего катар верхних дыхательных путей, а у детей старшего возраста - гастроинтестинальные явления, сопровождающиеся болями в животе, поносами и рвотами. Сердце увеличивается в размерах, сердечные тоны слегка приглушены, при более тяжелых формах отмечается ритм галопа. Иногда можно слышать слабый систолический шум. СОЭ, как правило, ускорена. Часто повышаются показатели сывороточной глутамино-оксалатной трансаминазы.

ЭКГ почти всегда отражает нарушения реполяризации, часто низкие или негативные Т-волны и удлинение QT-интервала, низкий вольтаж и нарушения ритма и проводимости. Рентгенографические данные иногда без изменений, а иногда указывают на значительное увеличение сердца. Легочный застой наблюдается редко, но наличие его помагает дифференцировать миокардит от перикардита. Эхография при клинически выраженных миокардитах отражает дилатацию левого желудочка и левого предсердия при нормальной толщине свободной стенки левого желудочка, значительное понижение насосной функции левого желудочка, уменьшение фракции изгнания, увеличение левожелудочкового конечного диастолического объема.

Прогноз. В неонатальном периоде прогноз очень серьезен. В 50-75% случаев заболевание заканчивается летально. У детей старше 6 мес прогноз лучше, большинство больных выздоравливает, причем совсем здоровыми дети считаются только после 1-5 лет. После миокардита некоторые дети нуждаются в продолжительном кардиотоническом лечении. При персистирующей или прогрессирующей кардиомегалии может развиться вторичный фиброэластоз эндокарда иногда с образованием пристеночных тромбов и периферическими эмболиями. Такие дети с медленно развивающейся сердечной недостаточностью обыкновенно погибают через 5-10 лет. Нередко смерть наступает внезапно, по всей вероятности, в результате таких тяжелых нарушений ритма, как фибрилляция желудочков. При легких формах острого миокардита без явлений сердечной недостаточности и увеличения сердца полное восстановление наступает через 6-12 мес. Рецидивы в таких случаях наблюдаются редко.

Лечение. При сердечной недостаточности дигиталис, как правило, быстро дает очень хорошие результаты. Дозировать дигиталис следует с большой осторожностью, так как дети, больные миокардитом, проявляют повышенную чувствительность к препаратам дигиталиса. Диуретики и бессолевая диета помогают компенсированию деятельности сердца. Тяжелым больным назначают кислород. При ацидозе необходима его коррекция. Несмотря на то, что лечебное значение кортикостероидов дискутабельно, в тяжелых случаях их почти всегда назначают.

У детей с миокардитом и тяжелой сердечной недостаточностью показано назначение вазодилататоров из группы нитропруссидов.

КАРДИОМИОПАТИИ

В 1972 г. Goodwin вводит термин „кардиомиопатия" для заболеваний сердечной мышцы независимо от этиологии, за исключением тех заболеваний, которые обусловлены другим известным заболеванием. Исключается и фиброэластоз эндокарда, который считается врожденным заболеванием

Классификация. Принята следующая классификация группы заболеваний, описанных как кардиопатии:

1.  Гипертрофическая - обструктивная и необструктивная

2.    Конгестивная

3.    Рестриктивная (облитерирующая)

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии (рассматривается в разделе Субаортальный стеноз).

Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется диффузной гипертрофией левого желудочка и очень редко правого. Гемодинамика характеризуется нарушением желудочковой растяжимости (complaince).

Клиника. В редких случаях симптомы совсем отсутствуют. Чаще всего наблюдается утомляемость, диспноэ после нагрузки, сердцебиение, ортопноичный хронический кашель и прекордиальные боли. Дети хорошо развиты и видимо здоровы.

Сердце умеренно или значительно увеличено. Сердечные тоны и частота сердечной деятельности нормальны. Часто улавливается III тон. Иногда слышен систолический шум на верхушке, вероятно, в результате релативной митральной недостаточности.

ЭКГ в большинстве случаев отражает гипертрофию левого желудочка, в левых грудных отведениях - высокие R-зубцы, глубокие Q-зубцы, депрессию ST-сегмента, плоские или отрицательные Т-волны. Нередко наблюдаются изменения Р-волн, отражающие перегрузку левого предсердия. Наблюдаются нарушения ритма и проводимости. На рентгенографии незначительное или умеренное увеличение сердца.

Эхокардиография при гипертрофической кардиомиопатии имеет большое диагностическое значение. Она показывает симметричное и равномерное утолщение перегородки и задней стенки левого желудочка и нормальную насосную функцию левого желудочка.

Течение различное, но обыкновенно через один-три года после первых симптомов сердечной недостаточности состояние больных резко ухудшается и они погибают. Смерть наступает при явлениях сердечной недостаточности или внезапно в результате нарушений ритма. Специфического лечения нет. При асимптоматичных формах необходимо соблюдение известного режима.

2. Конгестивная кардиомиопатия нередко встречается в детском возрасте и характеризуется минимальной гипертрофией желудочка, максимальной дилатацией, уменьшением силы диастолического изгнания крови, а также уменьшением желудочковой растяжимости.

Клинически характерно: быстро нарастающая сердечная недостаточность, экстремальная дилатация сердца и низковольтажное ЭКГ.

Эхография отражает значительное увеличение левожелудочкового конечного систолического и конечного диастолического объема, тонкость стенки левого желудочка и тяжелую депрессию его насосной функции. Левое предсердие значительно дилатировано в связи с угнетением диастолической функции левого желудочка.

Течение неблагоприятное. Почти у половины больных развиваются хроническая сердечная недостаточность и различные осложнения.

Лечение сводится к продолжительной дигитализации. После продолжительного и правильно проведенного лечения может наступить выздоровление.

3. Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется уменьшением полостей желудочков, снижением их функции изгнания и уменьшением растяжимости.

Этиологически речь идет о неоднородной группе заболеваний; чаще это последствия перенесеннной инфекции. К ним относятся эндомиокардиальный фиброз, наблюдавшийся впервые в Африке, фиброз после вирусного или гиперсенситивного миокардита.

В клинической картине превалирует сердечная недостаточность, но сердце незначительно увеличено в размерах. ЭКГ низковольтажная. Эхография отражает картину, близкую к картине миокардита. Ангиокардиографически отмечается характерная неровность желудочкового контура. Интеркардиальное исследование помогает отграничить это заболевание от контстриктивного перикардита.

Течение характеризуется быстро наступающей недостаточностью трехстворчатого клапана, гепатомегалией и отечным синдромом.

Лечение не особенно перспективно и назначается соответственно гемодинамическим показателям.

Кардиомиопатия при прогрессивной мышечной дистрофии

Данные наших исследований показывают, что у 30% больных прогрессивной мышечной дистрофией развивается клиническая картина миокардиопатии, подтверждающаяся и ЭКГ. Новые исследования показывают, что и в скелетной мускулатуре, и в сердечной мышце можно найти фетальный миоглобин. В качестве клинических проявлений миокардиопатии при прогрессивной мышечной дистрофии отмечается сердечная недостаточность, тахикардия, аритмия, изменения в Т-волнах и анормальные Q-зубцы. Временные ремиссии сердечной недостаточности у этих больных достигаются путем лечения сердечной слабости.

Кардиомиопатия при гаргоилизме

Гаргоилизм, или синдром Гурлера - редкое нарушение метаболизма мукополисахаридов, клиника которого характеризуется гротескным выражением лица, нанизмом, деформациями скелета, помутнением роговицы, глухотой, дебильностью и изменениями со стороны сердца.

Сердечные изменения выражаются в тяжелых поражениях митрального клапана с формированием митральной недостаточности, отложением мукополисахаридов в медиальном слое коронарных артерий, что приводит к коронарной недостаточности и миокардиопатии, обусловленной отложением мукополисахаридов в эндокарде и миокарде. Как правило, прогрессирующая кардиомегалия, гемодинамические нарушения и коронарная недостаточность приводят к сердечной декомпенсации и смерти.

Болезнь Фридрейха

При болезни Фридрейха наблюдается кардиомиопатия, протекающая без субъективных и аускультативных нарушений, ЭКГ регистрирует изменения ST-сегмента и Т-волн. Специфического лечения нет.

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братинова

Читайте также:

Инфекционный эндокардит

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая атака, недостаточность мозгового кровообращения

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца ИБС, Стенокардия, Инфаркт. (часть 1, часть 2, часть3, часть 4, часть 5, часть 6, часть 7)

Инфекционный Эндокардит: диагностика, клиническое течение, лечение

Межжелудочковые дефекты

Миксома

Миокардиты

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана

Нестабильная стенокардия

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана

Недостаточность клапана аорты

Неинвазивный гемодинамический мониторинг, как метод контроля за проводимой инфузионной терапией

Особенности лечения ингибиторами апф (эналаприлам) больных с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипотонией.

Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения 

 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта