Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

Приобретенные инфекции новорожденного 

Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева 

В связи с изменением условий работы в отделениях для новорожденных и недоношенных детей изменился и облик инфекционной патологии. В родильных отделениях создалась новая эпидемическая обстановка. Раскрытие отделений для новорожденных высокого риска, многочисленные средства интенсивной терапии (интубация при искусственной вентиляции легких, внутривенные вливания, экссангвинотрансфузия с катетеризацией пупочных сосудов, использование аппаратов для подачи кислорода и пр.) и широкое носительство резистентных штаммов санитарным персоналом, раннее искусственное вскармливание - все это способствует повышению риска внутрибольничного (нозокомиального) неонатального инфицирования патогенными, непатогенными, водными бактериями и другими возбудителями.

Значение отдельных микроорганизмов для приобретенных инфекций не одинаково в отдельных странах и районах и каждый возбудитель имеет свою собственную эпидемиологическую динамику. Наиболее часто встречаются грамотрицательные бактерии, включительно и условно-патогенные: клебсиеллы, Pscudomonas aeruginosa, протей, стафилококки. [З-гемолитические стрептококки группы В. стрептококки группы D и многие другие. Вирусные заболевания диагностируются гораздо чаще, чем прежде, и показывают большое разнообразие штаммов, по всей вероятности, в связи с возросшими возможностями вирусологической диагностики.

Бактериальные инфекции

Стафилококковые инфекции

Стафилококковые инфекции представляют неразрешенную мировую проблему инфектологии. Пользуясь более новыми данными, можно разделить клинику стафилококковых инфекций на две основные группы в зависимости от штаммов бактерий, вызывающих заболевание:

1.    Стафилококки группы 1 с фаготипами 29, 52, 52А, 79. 80 и 81. Симптома гика варьирует значительно - от пиодермии до пневмоний с деструктивными изменениями в легких и сепсиса с менингитом. Эти штаммы вызывают эпидемические вспышки заболеваний.

2.    Стафилококки группы II с фаготипами ЗА. ЗВ. ЗС, 55 и 71. Они вызывают синдром так наз. «ошпаренной кожи» - impetigo bullosa, болезнь Рихтера, соответствующую токсическому некролизу эпидермиса, и нестрептококковую скарлатину. Предполагают, что особая клиника этого синдрома обусловлена действием экзотоксинов на гранулезный слой эпидермиса, вызывающих эритему, отек, болезненность с последующим образованием буллезных образований и десквамацией. Заболевания встречаются и как эпидемические внутрибольничные вспышки.

Установлено уменьшение числа заболеваний с этиологическими факторами группы I. и чаще встречаются заболевания, вызванные стафилококками группы II. Оказывается, что и непатогенные коагулазонегативные стафилококки, каким является Staph, epidermidis. могут причинить заболевания, протекающие с клиникой сепсиса. Важно, что многие из этих микроорганизмов являются резистентными к антистафилококковым пенициллинам и цефалоспоринам.

Золотистый стафилококк может вызвать поражение многих органов и систем и привести к заболеваниям с многообразной клинической картиной, хорошо знакомой педиатрам и неонатологам.

Кожные проявления стафилококковой инфекции. Пустулы являются наиболее частой формой кожных проявлений этой инфекции. Они представляют собой небольшие поверхностные пузырьки, величиной с булавочную головку до просяного зерна, единичные или группированные, с беловато-желтоватым гнойным содержанием. Встречаются в ягодичной области и других быстро загрязняющихся участках кожи. Обычно они засыхают и исчезают.

Псевдофурункулы, при которых инфекционный процесс начинается с потовых желез, главным образом на волосистой части головы и загрязненных участках кожи. Они образуются на 2-4-й неделе у новорожденных со слабо выраженной иммунной реактивностью вначале как пустула, а позже эволюционируют в небольшие инфильтраты и абсцессы. В отличие от фурункулов, при них не образуется в центре абсцесса некротическое „стержни".

Воспаление около ногтей (паронихии) выражается вначале в покраснении в основе ногтя, а позднее в образовании гноя. Заболевание часто пропускается.

Целлулит, или erysipelas, представляет собой диффузное, хорошо ограниченное покраснение и инфильтрацию кожи с его прощупывающимися краями, вызванное (з-гемолитическими стрептококками группы А и В, а в некоторых случаях и стафилококками.

Некротизирующий фасциит, сравнительно редкое заболевание у новорожденных, развивается в связи с какой-либо хирургической манипуляцией, родовой травмой или кожным воспалением. Возбудителями наиболее часто являются стафилококки или смешанная стафило-стрептококковая инфекция. Поражаются подкожная ткань и мышечный слой по ходу фасций, причем кожа становится фиолетовой. Края кожного поражения не прощупываются. Лечение проводится метициллином с обязательным удалением пораженного участка кожи. В результате отложения кальция в некротической ткани может наступить как осложнение гипокальциемия.

Мастит является частым заболеванием новорожденного и может быть вызван не только стафилококками, но и другими микроорганизмами, например, стрептококками. Развивается в первые недели после рождения, когда появляется и гормональная реакция со стороны молочных желез, сопровождаемая гиперемией и инфильтрацией кожи, болезненностью при пальпации и повышением температуры. Обычно мастит бывает односторонним. При развитии процесса состояние новорожденного ухудшается, температура повышается, ребенок становится неспокойным, отказывается брать грудь. Осложнениями мастита являются абсцесс и флегмона молочной железы. Весьма важно отдифференцировать его от гормональной реакции, чтобы своевременно приступить к лечению. При гормональной реакции симптомы воспалительного процесса отсутствуют, и лечение не является необходимым.

Абсцессы наиболее часто образуются в молочных железах. Появляются на 2- 3-й неделе жизни, у девочек чаше, чем у мальчиков, односторонне, в основном у доношенных детей, по всей вероятности, в связи с недоразвитием желез у недоношенных.

Гнойный сиалоаденит в настоящее время наблюдается весьма редко; чаще всего он связан с травматическими поражениями слизистой рта.

Омфалит является воспалением пупка, вызванным стафилококками и стрептококками группы А. Наблюдается покраснение кожи около пупка или пупочной раны с инфильтрацией и иногда с гнойной секрецией дурного запаха. После обработки пупочного остатка красителями частота омфалита уменьшилась.

Impetigo bullosa (неонатальный эпидемический пемфигоит) является более тяжелым заболеванием, характеризующимся появлением к концу первой недели пузырьков величиной с лесной или грецкий орех и даже больше. При разрыве пузырьков, иногда весьма многочисленных, оголяется значительная поверхность кожи в виде красных пятен. Жидкость, вытекающая из лопнувшего пузыря, заразная. Местом локализации пузырей являются чаще всего шея, подмышечные впадины, живот и ингвинальные складки, вообще места, которые легко загрязняются. Кожа эпителизируется с образованием мелких корочек. Состояние ребенка не нарушается значительно, и при правильном лечении заболевание проходит за 2- 3 нед. При более тяжелых формах общее состояние нарушается в различной степени. Пузыри образуются в большом количестве и представляют входные ворота для общей инфекции с клинической картиной сепсиса.

Дифференциальная диагностика касается в основном двух заболеваний:

1.    Сифилитический пемфигус, при котором наблюдаются и другие симптомы заболевания и положительные серологические реакции. Важным клиническим признаком при сифилисе является появление пузырей на ладонях и ступнях.

2.    Наследственный буллезный эпидермолиз, при котором ребенок чаще всего рождается с пузырями, появившимися вследствие механического раздражения. Пузыри расположены поверхностно, имеют самую различную величину и в отличие от impetigo bullosa наполнены серозно-геморрагической жидкостью.

Эксфолиативный дерматит Риттера, или токсический некротический эпидермолиз. представляет собой редкое, очень тяжелое и контагиозное заболевание. Обычно оно начинается на второй неделе после рождения с покраснения кожи около рта. Быстро, за 1 2 дня, эритема распространяется по телу, затем под воздействием экзотоксина образуются буллезные образования и эрозивно-десквамативные изменения кожи. Кожа выглядит как „ошпаренная кипятком" и весьма болезненна. Общее состояние ребенка постепенно ухудшается, развиваются септическая температура, гипотония и потеря аппетита.

Пневмонии. Стафилококковая пневмония является тяжелым заболеванием, картина которого обычно развивается во второй половине неоназального периода. Вначале у новорожденного наблюдаются общие симптомы. Ребенок вял, неспокоен, отказывается от груди. Затем развиваются тахипноэ, диспноэ, цианоз с втягиванием мягких частей грудной клетки, ноздревое дыхание, сопровождаемое стенанием, кашель, иногда температура повышается в значительной степени. Такое тяжелое состояние может быстро перейти в шок.

Основным патогенетическим механизмом является гипоксия с сопутствующими ей ацидозом и гиперкапнией. Все эти биохимические отклонения, в особенности гипоксия и гипоксемия, поражают центральную нервную систему и сердечную мышцу, в связи с чем добавляются симптомы со стороны этих жизненно важных органов. При патологоанатомическом исследовании наблюдаются характерные слияния отдельных бронхопневмонических очагов с геморрагическим некрозом и образованием псевдокаверн, а также и осложнения - абсцессы, эмпиемы, пневмо- и пиопневмоторакс.

Между тяжестью дыхательной недостаточности и физикальной находкой, которая может быть весьма бедной, не существует параллелизма. Наиболее часто прослушивается жесткое везикулярное дыхание, иногда бронхиального характера, сопровождающееся мелкопузырчатыми и звонкими влажными хрипами и крепитациями. Сердечная деятельность в далеко зашедшей фазе заболевания ускорена, границы сердца расширены, тоны обычно приглушены в связи с гипоксией миокарда или миокардитом.

Диагноз подтверждают клинические исследования. Рентгенологически отмечаются мелкопятнистые тени с нерезкими очертаниями и специфические воздушные буллезные полости. При исследовании крови констатируют лейкоцитоз, сдвиг влево и токсические грануляции лейкоцитов. Может наблюдаться и анемия.

Лечение направлено, с одной стороны, на устранение гипоксии, ацидоза и гиперкапнии через использование оксигенотерапии, ощелачивания при метаболическом ацидозе, а, с другой стороны, против стафилококковой инфекции как этиологического фактора путем воздействия соответствующими антибиотиками. Надо помнить о возможных осложнениях, при которых иногда необходимо прибегать к срочным мероприятиям - аспирировать гной при эмпиеме или воздух при пневмотораксе. Необходимы хороший уход за новорожденным и активное симптоматическое лечение с парентеральным питанием тяжело больных детей.

Стафилококковые энтероколиты проявляются диспептическим синдромом, выраженным в различной степени, как проявление сепсиса. И в этих случаях при тяжелых формах новорожденные могут быстро впасть в эксикоз и токсико-септическое состояние.

Стафилококковый остеомиелит. Наиболее частыми возбудителями остеомиелита у новорожденных являются стафилококки, затем клебсиелла, протей и Е. coli. Обычно воспалительный процесс в костной системе передается на ближайшие суставы, поскольку их кровоснабжение является общим. Поэтому следует говорить об остеомиелите и об артрите. Чаще поражаются плечевые и тазобедренные суставы и соседние им кости. Возникновению остеомиелита способствуют такие манипуляции, как феморальная пункция, частые уколы пятки при взятии крови, наложение на длительное время электродов монитора, катетеризация и пр. Первыми симптомами являются вялость, отказ от приема пищи, беспокойство с последующим уменьшением объема движений соответствующей конечности, покраснением ее, повышением локальной температуры, отеком и болезненностью.

На рентгенограмме в раннем периоде заболевания изменений в суставах или костях не устанавливается. Позже обнаруживаются данные, указывающие на подвывих и деструкцию сустава. Лишь на 2-й неделе можно установить признаки деструкции кортикулярного слоя, обусловленные остеомиелитом.

Стрептококковые инфекции

Бета-гемолитические стрептококки группы В населяют в норме родовые пути в среднем у 5-30% беременных. По данным зарубежной литературы, те же самые возбудители причиняют мертворождения и инфекции у детей в I-2% случаев. Заболевания чаще встречаются у недоношенных. Они бывают двух видов:

1.     Ранняя форма заболевания. Проявляется уже в первые часы или дни после рождения как пневмония и ранний сепсис с дыхательной недостаточностью, выраженной в более или менее тяжелой степени. Возбудители этой формы заболевания - стрептококки группы В типа 1а. Интерес представляет рентгенологическая картина при пневмонии - пятнисто-тяжистый рисунок с аэробронхограммами. которые невозможно отличить от таковых при болезни гиалиновых мембран. Летальность при этом заболевании весьма высока - 58-70%.

2.     Поздняя форма. Она вызвана стрептококками группы В, типа III и проявляется через 10 дней после рождения в повышении температуры, сверхвозбудимости новорожденного, менингеальных явлениях. Способ передачи инфекции все еще неизвестен. Как последствие перенесенного менингита в некоторых случаях развивается гидроцефалия. При этой форме летальность более низка. Лечение новорожденных при ранней и поздней форме этого заболевания состоит в применении больших доз пенициллина.

Стрептококки группы D, в которую входят Str. bovis и Str. fecalis. вызывают у новорожденных клинические симптомы ранней септической пневмонии и менингита.

Гонококковые инфекции

Конъюнктивит является частым заболеванием с многочисленными этиологическими факторами: - Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis. Staphilococcus и Pseudomonas. По данным зарубежных статистик, конъюнктивит, причиненный Chlamydia trachomatis, встречается чаще, чем гонококковый. Благодаря широкой профилактике раствором азотно-кислого серебра и пенициллином гонококковый конъюнктивит встречается значительно реже. Обычно его устанавливают на 3-5-й день. Характерными для него являются гиперемия, отек век и обильная густая секреция из обоих глаз. При отсутствии лечения конъюнктивит может осложниться кератитом, перфорацией роговицы и слепотой. Этот вид конъюнктивита следует дифференцировать с химическим, асептическим конъюнктивитом вследствие неправильно сохраняемого раствора Argentem nitricum.

Лечение конъюнктивита проводится пенициллином парентерально. Не рекомендуется применять локальное .лечение, поскольку при общем лечении в слезной секреции антибиотик находится в достаточном количестве.

Вульвовагинит. Заболевание встречается весьма редко и протекает с повышением температуры и ухудшением общего состояния новорожденного. Локальные изменения состоят в покраснении, отеке внешних половых органов и выделении из вульвы гноя, иногда смешанного с кровью. Осложнение может возникнуть асцендентным путем. Лечение проводится пенициллином, самое меньшее в течение 5-7 дней.

Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями

Энтеропатогенные штаммы Е. coli, сальмонеллы и условнопатогенные бактерии играют большую роль в этиологии инфекционной патологии новорожденного. При некоторых заболеваниях возбудителями являются не энтеропатогенные штаммы Е. coli. а банальные штаммы колибактерии.

Энтеропатогенные Е. coli являются причиной высокой заболеваемости и смертности в неонатальном периоде, в особенности тогда, когда они проявляются как эпидемическая вспышка в отделении для новорожденных. Их патогенетический механизм заключается в образовании энтеротоксинов. которые, не повреждая кишечную стенку, стимулируют продукцию АМФ. Под влиянием АМФ ингибируегся всасывание натрия и хлора кишечной стенкой. В результате этого наступает потеря воды организмом, дегидратация и интоксикация.

Клиническая картина характеризуется постепенным началом с выделением незначительных количеств водянистых фекалий зеленоватого цвета с белыми комочками и слизью. Заболевание может начаться и внезапно со рвоты и 7-10-кратного стула в сутки с быстрой генерализацией инфекционного процесса и развитием картины токсико-септического состояния с отклонениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Следующими по частоте возбудителями кишечных инфекций являются сальмонеллы и клебсиеллы. В отличие от колибактерии. сальмонеллы инвазируют слизистую кишок, но не повреждают ее так сильно, как шигеллы. Симптоматика подобна таковой при колиэнтеритах. Шигеллы все реже обнаруживаются как возбудители энтероколитов в неонатальном периоде. В связи с более сильно выраженной инвазией слизистой кишок и ее повреждением в фекальных массах имеется кровь, слизь, а иногда и гной.

В последние годы наблюдается увеличение относительной доли условно-патогенной флоры в инфекционной патологии новорожденного, включающей Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aerogynosa и пр. Энтероколит, вызванный Kl. pneumoniae, может протекать как первичное заболевание или вторичное при продолжительном применении антибиотиков как проявление дисбиоза. Заболевание протекает тяжело, с постепенным или внезапным началом, с 7- - 10-кратным стулом и больше, редкими, со слизью или без слизи испражнениями, иногда содержащими кровь, и с быстрым развитием токсикоза. Для более поздней фазы болезни характерно развитие геморрагического синдрома, скорее всего в связи с внутрисосудистой коагуляцией и весьма тяжелыми явлениями со стороны легких.

Диагноз подтверждается путем выявления бактериального возбудителя в основном в фекалиях и (или) в других материях при генерализации инфекции. Осложнения - пневмонии, менингиты, сепсис, перитонит, так же как и инфекции урогенитального тракта.

Пневмонии. Другой локализацией инфекционного процесса, вызванного грамотрицательными бактериями, являются легкие. Заслуживают внимания пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae, при которых наступает быстрое развитие дыхательной недостаточности, лет очные кровоизлияния с прослушивающимися обильными хрипами различного калибра, слабым, почти исчезнувшим дыханием. Прогноз - весьма неблагоприятен.

Лечение всех форм инфекций, причиненных грамотрицательной флорой, должно быть этиологическим (антибиотическая терапия с воздействием на бактерии) и патогенетическим - борьба с дегидратацией и токсикозом с осторожной регидратацией и коррекцией отклонений водно-электролитного баланса и изменений кислотно-щелочного состояния, борьба с гипоксией и изменениями газового состава крови при бронхопневмониях. Само собой разумеется, что необходима и симптоматическая терапия в связи с изменениями сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и пр.

Каждая бактериальная инфекция, независимо от ее локализации или этиологического фактора, может закончиться генерализацией процесса и развитием клинической картины сепсиса. Входными воротами могут служить кожа, слизистые, легкие, кишечник, пупочная рана, почки и пр.

Сепсис новорожденного. Существует много предрасполагающих факторов для развития сепсиса у новорожденною: преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод. хориоамнионит. лихорадочное состояние матери и пр. Некоторые авторы разграничивают понятие транзиторная бактериемия у новорожденного без наличия клинических симптомов от сепсиса, при котором у ребенка наблюдается симптоматика заболевания и выявляются возбудители в гемокультуре. В патогенезе сепсиса важное место занимает инфекционный возбудитель, влияние токсинов и продуктов распада патологически измененных тканей организма, а также влияние сенсибилазиции и нервно-трофических расстройств.

Начальные симптомы, как и при других заболеваниях новорожденною, являются общими и неопределенными. Повышение температуры, в особенности септического характера, наблюдается не всегда. Однако повышение температуры до 38° и выше, в особенности у недоношенных, должно направить внимание врача к септическому заболеванию. Часто сепсис у недоношенных может протекать с гипотермией, являющейся плохим прогностическим признаком. Заболевание начинается внезапно или исподволь, как осложнение другого первичного заболевания с сильно выраженной гипотонией, типичной серовато-бледной, землистой окраской кожных покровов, часто развивающейся поздней желтухой с гепатоспленомегалией и наличием прямого билирубина. В тяжелой клинической картине обнаруживаются и более специфические симптомы септических очагов - бронхопневмония, менингит, перитонит, остеомиелит и др. Этиологический фактор не определяет специфической симптоматики. В наиболее тяжелый период заболевания может наступить шоковое состояние с последующими признаками рассеянной внутрисосудистой коагуляции и с геморрагическим синдромом.

Лечение сепсиса состоит в активной терапии антибиотиками большими дозами, сообразно возбудителям. Наряду с этим необходимо применять лекарственные средства для преодоления шокового состояния, а также и другие симптоматические средства. 

Клиническая педиатрия.   Под редакцией проф. Бр. Братинова 

Читайте также:

Трахома

Болезни новорожденного

Врожденные инфекции

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гематологические заболевания новорожденного

Гипербилирубинемия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных

Инфекционные заболевания новорожденного

Клинические особенности гипоксических поражений головного мозга у недоношенных детей

Особенности ряда синдромов гипоксических поражений мозга у новорожденных

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта