Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Анемии

Ст. Димитров, Ш. Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

 

Эритроциты плода и новорожденною по сравнению с эритроцитами детей более старшего возраста и эритроцитами взрослых во многих отношениях имеют ряд особенностей, которые имеют значение при изучении заболеваний эритроцитарной системы в этом периоде жизни человека. Для фетального эритроцита характерны более короткая продолжительность жизни, макроцитоз. а также и в известной степени пониженная осмотическая резистентность и более высокий спонтанный гемолиз. В период новорожденности фетальный гемоглобин (HbF) образует основную часть (60-80%) красной субстанции крови. Он неравномерно распределяется в клеточной популяции, т. е. в отдельном эритроците его соотношение с взрослым гемоглобином (НЬА) не одинаково. В то же время существуют эритроциты, которые задерживают исключительно только НЬА или HbF. При известных условиях, например, при материнско-фетальной трансфузии в плод, количество эритроцитов, содержащих только НЬА, выше. HbF отличается от НЬА не только электрофоретически и хроматографически, но и рядом других свойств, например, большей устойчивостью его по отношению к щелочам и кислотам, большей лабильностью к теплу, повышенной склонностью к образованию метгемоглобина и телец Гейнца, повышенным аффинитетом к кислороду и др. Клеточная мембрана фетального эритроцита имеет известные количественные и качественные отличия, например по содержанию липидов и жирных кислот, которые в известной степени обуславливают ее повышенную пропускную способность и активный транспорт катионов и воды. В связи с активностью эритроцитарных энзимов следует иметь в виду, что кровь новорожденного представляет сравнительно молодую эритроцитарную популяцию. Молодой эритроцит отличается от эритроцита взрослых значительным метаболическим разнообразием, которое выражается, прежде всего, в следующем: 1) высокий обмен глюкозы (аэробный и анаэробный гликолиз); 2) высокое содержание аденозинтрифосфата (АТФ); 3) высокий уровень редуцированного глютатиона.

В перинатальном периоде образование эритроцитарной массы осуществляется значительно интенсивнее, чем у взрослых. Это обусловлено, прежде всего, быстрым приростом объема крови по отношению к соответствующему приросту телесной массы. Другую особенность представляет морфология эритроцитов, проявляющаяся анизоцитозом (превалирование макроцитов) и полихромазией. Встречаются и единичные фрагментированные эритроциты, таргетные клетки, не имеющие патологического значения, если количество их не превышает 1%.

Естественно, эти особенности эритроцитарной системы в неонатальном периоде имеют огромное значение для всего облика анемий у новорожденного

АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Об анемиях говорят в тех случаях, когда концентрация гемоглобина в первые дни жизни менее 13 г%, а гематокрит ниже 43 об.%.

В зависимости от причин, вызывающих анемии, они бывают:

1. Постгеморрагические анемии.

2.  Гемолитические анемии: а) приобретенные: иммуногемолитические, токсические, у недоношенных грудных детей при недостаточности витамина Е и других основных заболеваниях; б) гередитерные: при энзиматических, мембранозных и гемоглобиновых дефектах.

3. Арегенераторные анемии.

4. Дисэритропоэтические анемии.

Общие направления в диагностике

Независимо от этиологии любая анемия у новорожденного представляет угрожающее жизни состояние, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Для постановки диагноза необходимы следующие данные:

1.     Анамнез - анемия и желтушность у новорожденного, аборты и трансфузии крови у матери. Имеют значение анамнестические данные о беременности и родах (заболевания, особенно инфекционные, кровотечения, медикаментозные и химические влияния, аномалии плаценты и др.).

2.     Общий вид новорожденного - бледность при наличии или без наличия шоковой симптоматики, без желтушности, чаше всего характерной для анемии при кровоизлиянии; желтушность с бледностью или без бледности характерна для гемолитических анемий.

3.     Время появления клинической симптоматики - анемии при кровопотерях могут быть во время всего перинатального периода; иммуногемолитические анемии появляются во время родов или вскоре после родов; неиммунологические гемолизы проявляются обыкновенно позднее (через 1-2 дня после рождения).

4.     Лабораторные исследования - а) у матери: группа крови, тест Кумбса с определением титра антител. HbF-эритроциты; б) у ребенка: НЬ, гематокрит, группа крови, тест Кумбса, ретикулоциты, морфология эритроцитов, тромбоциты, билирубин в сыворотке (все исследования должны быть проведены сразу после рождения).

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Речь идет об острых или хронических анемиях с наличием или без наличия шоковой симптоматики в период кровопотери у ребенка, наступающей во время родов или после рождения. От 5 до 10% всех анемий у новорожденных обусловлены кровопотерями. Кровопотери у новорожденных бывают: а) видимые (из культи пупочного канатика или плацентарных сосудов, из желудочно-кишечного факта и др.); б) невидимые (мозговые кровоизлияния, кефалогематомы, кровотечения из печени или селезенки, ретроперитонеальные кровоизлияния и др); гемоконфликты (фето-материнская трасфузия, трансфузия у близнецов).

Клиническая картина. Острая кровопотеря проявляется гиповолемическим шоком, бледностью, сонливостью, нарушением дыхания (ускоренное, неправильное. поверхностное) и кровообращения (отсутствие или слабость периферического пульса, понижение давления). Вначале анемия отсутствует; позднее, однако, развивается нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени. В периферической крови могут наблюдаться эритробласты. Хроническая кровопотеря протекает с сильно выраженной бледностью без шоковой симптоматики. Чаще всего развивается железодефицитная анемия. Картина крови представляется гипохромной или микроцитарной анемией с наличием эритробластов и ретикулоцитоза.

Дифференциальный диагноз включает все формы бледной асфиксии и шоковых состояний у новорожденного, а также гемолитические и арегенераторные анемии.

Лечение. При острой кровопотере наряду с реанимацией немедленно переливают Rh-отрицательную кровь (по 20 мл/кг массы). При более тяжелых формах переливают плазму, а также эритроцитарную массу (одногруппной крови) до устранения анемии. Для предупреждения развития гиперволемии вводят точно определенные количества жидкостей. При хронической кровопотере наилучшее действие оказывает переливание эритроцитарной массы одногрупной крови (небольшие фракционированные инфузии). При продолжительной анемии к лечению добавляют препараты железа (по 1 мг/кг массы в сутки) с 4 до 12 мес жизни.

Особые формы анемий у новорожденных при кровоизлияниях

К ним относятся, прежде всего, анемия при так наз. гемоконфликтах.

Фетоматеринская трансфузия.

Спонтанное трансплацентарное переливание крови от плода в систему кровообращения матери во время беременности и/или во время родов может вызвать острую или хроническую анемию у новорожденного.

Трансфузия между близнецами.

При многоплодной беременности кровь из кровообращения одного плода может перейти в кровообращение другого В результате такой трансфузии у близнеца-дарителя развивается анемия, а у близнсца-получателя - полиглобулия. Клиническая картина анемии у близнеца-дарителя характеризуется бледностью, анемией, в некоторых случаях шоком. Такой плод отстает в развитии, рост и масса его меньше, чем у близнеца-получателя. У близнеца-получателя, как правило, наблюдается патологическая полиглобулия с высоким объемом крови, кардиомегалия с сердечной и дыхательной недостаточностью, гипертрофия почечных клубочков и гипербилирубинемия.

Лечение. Близнецу-дарителю назначают переливание эритроцитарной массы, принимателю - кровопускание.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Кровоизлияния в полости тела, во внутренние органы, в мышцы или под кожу появляются спонтанно или в результате родовой травмы. Клинически проявляются острой или хронической анемией. Сравнительно часто наблюдаются интраабдоминальные кровоизлияния при руптуре печени. До тех пор, пока такое кровоизлияние остается субкапсулярным, у новорожденного сравнительно хорошее состояние. При разрыве печеночной капсулы наступает шок. Руптуры селезенки наблюдаются реже. Довольно часто анемии развиваются при кровоизлияниях в области головы (напр. при обширном caput succedaneum).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии новорожденного в этиологическом отношении представляют собой гетерогенную группу приобретенных и наследственных гемолитических заболеваний. Самым характерным их симптомом является гипербилирубинемия. часто сопровождающаяся анемией, ретикулоцитозом и наличием фибробластов в периферической крови.

Гемолиз у плода и новорожденного наступает в результате диаплацентарного перенесения антител при иммунизации матери по отношению антигенов группы крови ребенка. Частота иммунизирования зависит от генной частотности антигенов групп крови населения: О = 39%; А = 43%; В= 13%, АВ = 5%; Rh = 85%. При несовместимости в Rh-системе в 90% антитела Rh-отрицательной матери направлены против Rh-антигенов D. Антитела против редких антигенов могут быть сопровождающими антителами и в редких случаях вызывают единичные заболевания. Такая несовместимость между факторами крови матери и ребенка становится причиной так наз. гемолитической болезни новорожденного.

АНЕМИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Наиболее удобной классификацией при изучении анемий детского возраста является следующая: I. Анемии, развивающиеся в результате гипо- и аплазии костного мозга II. Анемии, развивающиеся в результате нарушения строения клеток красного ряда крови А. Нарушения в образовании эритроцитов Б. Нарушения в образовании гемоглобина III. Анемии, развивающиеся в результате разрушения эритроцитов (гемолитические анемии) А. Врожденные гемолитические анемии при интраэритроцитарных нарушениях Б. Приобретенные гемолитические анемии при экстраэритроцитарных нарушениях

АНЕМИЯ ПРИ ГИПО- И АПЛАЗИИ КОСТНОГО МОЗГА

К этой группе анемий относятся идиопатические, симптоматические и апластические анемии.

Этиология не выяснена. Считается, что имеет значение влияние некоторых химических веществ, лечебных средств, физических агентов, инфекций, ряда конституциональных факторов и др. В тех случаях, когда отмечается явная связь между апластическим синдромом и определенным предварительным влиянием, заболевание следует отнести к симптоматическим апластическим анемиям.

ГЕНУИННАЯ АПЛАСТИЧЁСКАЯ АНЕМИЯ

Заболевание с невыясненным этиопатогенезом. Одни авторы связывают его с иммунопатологическим процессом в костном мозге, другие с нарушениями дифференцирования плурипотентной ретикулярной клетки костного мозга, а третьи с недостаточностью или отсутствием эритропоэтина.

Патологоанатомически находят точковидные кровоизлияния в слизистые, бледность внутренних органов, склонность к жировой дегенерации, преимущественно желтой, и инфильтрацию костного мозга жировой тканью, местами очаги сохранившегося, даже гиперпластического кроветворения

Клиническая картина в большинстве случаев характеризуется неопределенным началом отсутствие аппетита, вялость, бледность, субфебрильная температура и геморрагический синдром (вначале точковидные кровоизлияния, а позднее тяжелые кровоизлияния в кожу и слизистые). Больные дети сохраняют хорошую упитанность даже в терминальной стадии заболевания. Картина крови характеризуется наличием анемии, выраженной в различной степени (НЬ - от 3,5 до 10,5 г%, а при прогрессировании заболевания с тенденцией к падению ниже 2 г%, количество эритроцитов - до и ниже 2 ООО ООО в 1 мм3). Число ретикулоцитов умеренно понижено, причем это понижение прогрессирует до полного исчезновения, в зависимости от тяжести состояния анемии ребенка В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкопенией, выраженной в различной степени (ниже 5000 и даже ниже 1000 в 1 мм3).

Картина костного мозга разнообразна и зависит от стадии апластического процесса. Как правило, в начале заболевания отмечается гипоплазия костного мозга с равномерным уменьшением числа всех клеточных элементов. Дальнейшее развитие процесса сопровождается гиперплазией лимфоидных и плазмоцеллюлярных клеточных элементов и картиной так наз. ретикулогистиоцитарного костного мозга. Для терминальной стадии апластического процесса характерны ретикулоподобные изменения в костном мозге с обильным разрастанием соединительной ткани, замещающей паренхиму костного мозга.

Известны две клинические формы: острая и подострая (хроническая).

Острые формы апластической анемии протекают быстро и в течение нескольких месяцев заканчиваются картиной сепсиса и тяжелым геморрагическим синдромом с летальным исходом Подострая (хроническая) форма заболевания протекает медленно (несколько лет), с ремиссиями в ходе заболевания, сменяющимися новыми обострениями. Больные погибают при таких же тяжелых явлениях, как и при острой форме. Иногда в терминальной стадии заболевания развивается лейкозное поражение ретикулярных клеток костного мозга, в связи с чем дети погибают при клинической и гематологической картине острого лейкоза.

Диагноз генуинной апластической анемии основывается, прежде всего, на гематологических данных.

В дифференциально-диагностическом аспекте следует иметь в виду и другие апластические анемии (идиопатические и симптоматические), а также и другие заболевания крови (агранулоцитоз, острая и хроническая лейкемия, тромбоцитопения и др.).

До сегодняшнего дня не существует каузальной терапии апластической анемии. Переливания крови, вливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы, как и имплантация костного мозга дают только временные улучшения в состоянии больных. Продолжительное лечение кортикостероидами (преднизон с начальной дозой 2-3 мг на кг массы в сутки), нуклеотидными препаратами и производными тестостерона и др. в некоторых случаях дает хорошие временные результаты. При наличии септических явлений к основной терапии добавляют антибиотики.

СЕМЕЙНАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ФАНКОНИ

Заболевание наследственное и передается аутосомно-рецессивным путем. Чаще болеют дети мужского пола. Клинически заболевание, как правило, проявляется после 5-го года жизни. Наряду с пангемоцитопенией существует и ряд врожденных пороков развития: микроцефалия, микроофтальмия, поли- и синдактилия, гипогонадизм, аномалии некоторых внутренних органов (сердца, почек и др.), глухота, пигментации кожи и др. Со временем появляются геморрагии. Картина крови характеризуется нормо- и гиперхромной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, а миэлограмма - жировым перерождением костного мозга с бедностью клеточных элементов.

Дифференциальный диагноз - см. Генуинная апластическая анемия. Прогноз плохой. Временных улучшений достигают путем переливания крови и назначения кортикостероидов, анаболических стероидов и гормонов гипофиза.

ВРОЖДЕННАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ВЕНИАМИНА

Заболевание характеризуется частичной недостаточностью гемопоэза, которая выражается в замедленном процессе дифференцирования преимущественно клеток эритробластного ряда. Исследования показывают, что заболевание передается аутосомно-рецессивным путем.

Клинически заболевание проявляется в грудном возрасте и характеризуется отсутствием аппетита и анемией нормохромного и нормобалстного типа, гипоплазией, соотв. аплазией всего эритробластного ряда.

Прогноз хороший. Кортикостероидная терапия дает очень хорошие результаты.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Все апластические анемии, при которых появление заболевания можно связать с определенной причиной (влияние химических веществ, лечебных средств, физических агентов, инфекции и пр.), относятся к симптоматическим (вторичным) апластическим анемиям.

Вторичный апластический синдром в детском возрасте развивается и при некоторых эндокринных заболеваниях (врожденный гипотиреоз), при наследственных инфантильных остеосклерозах (болезнь Алберса-Шонберга и др.), при гиперспленизме (тромбоз селезеночной вены, болезнь Банти, врожденный сифилис, болезнь Гоше, малярия, кала-азар и др.).

Острая эритробластопения Гассера

Заболевание чаще всего развивается в детском возрасте. Характеризуется апластическими приступами эритропоэза при наличии так наз. блокады проэритробластов в костном мозге и ретикулоцитов в периферической крови. Через несколько дней появляются ретикулоцитный приступ и эритробластная реакция, выраженная в миелограмме, после чего картина периферической крови и костного мозга снова становится нормальной.

Обыкновенно заболевание проходит без лечения.

АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СТРОЕНИЯ КЛЕТОК КРАСНОГО РЯДА КРОВИ

НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Мегалобластные анемии. К группе мегалобластных анемий относятся первичная (генуинная) пернициозная анемия и симптоматические мегалобластные (пернициозоподобные) анемии.

Первичная, генуинная пернициозная анемия (болезнь Бирмера-Аддисона-Гунтера). В детском возрасте заболевание встречается редко и преимущественно у девочек в предпубергатном и пубертатном возрасте. '

Этиопатогенез. При нормальных условиях в слизистой оболочке желудка (в области фундуса) образуется так наз. внутренний фактор (intrinsic factor), который представляет собой глюкопротеид и обладает свойством связываться с получаемым с пищей витамином В12, известным как внешний фактор (extrinsic factor).Таким образом посредством образования комплекса Витамина B12-intrinsic factor наступает резорбция витамина B12 в слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника. Затем витамин В12 освобождается из комплекса и с током крови поступает в организм. Одни авторы считают, что это сложный энзиматический процесс, а другие, что решающую роль в освобождении витамина В12 из комплекса играет щелочной гидролиз в клетках кишечной слизистой. В организме человека витамин В12 играет роль коэнзима при синтезе метионина и ДНК и принимает участие в обмене фолиевой кислоты и тимидилата. При недостаточности или полном отсутствии витамина В12 эти процессы нарушаются, что отражается на строении ядра клеток красного ряда крови в костном мозге и выражаются в повышении их нуклеинового обмена. Таким образом образуются характерные для пернициозной анемии мегалобласты.

Патологоанатомически, прежде всего, отмечается атрофия слизистой пищеварительного тракта, мегалобластная и эритробластная гиперплазия и гемосидероз костного мозга, миелоидная метаплазия и отложение гемосидерина в печеночных и купферовских клетках.

Клиническая картина генуинной пернициозной анемии у детей проявляется такими симптомами, как отсутствие аппетита, бледность, вялость, головокружение, сердцебиение, боли в желудке со склонностью к поносам или запорам. Объективно находят глоссопатию Гунтера, рефрактерную к гистамину, ахилию, атрофический гастрит, ускорение сердечной деятельности с явлениями аноксемии миокарда.

Картина крови характеризуется наличием гиперхромной анемии (мегалоциты, моноциты, шизоциты), лейкопении с относительным лимфоцитозом и гиперсегментированием зрелых нейтрофильных лейкоцитов и склонностью к тромбоцитопении, выраженной в различной степени. В миелограмме гиперплазия клеток красного ряда крови и наличие мегалобластов. Витамин В12 в сыворотке крови отсутствует. Тест Шиллинга низкий, а уровень сывороточного железа чаще всего повышен.

Диагноз генуиной пернициозной анемии ставится только в тех случаях, когда описанной клинической картине соответствуют характерные параклинические показатели

Дифференциальный диагноз проводится между всеми симптоматическими мегалобластными анемиями, хлорозом, зссенциальной гипохромной железодефицитной анемией, острым и хроническим лейкозом и др.

При правильном лечении прогноз хороший.

Лечение комплексное и состоит в диетическом режиме (пища, богатая белками животного происхождения) и назначении витамина В12 (в начале заболевания от 20 до 200 мкг в сутки в зависимости от возраста ребенка и поддерживающие дозы по 2 мкг/кг массы 1 раз в месяц продолжительное время) Комбинированное лечение витамином В12 и фолиевой кислотой дает очень хорошие результаты. В некоторых случаях продолжительное лечение витамином В12 и фолиевой кислотой приводит к относительной недостаточности железа, что требует временною прекращения лечения витамином В12 и назначения на короткое время препаратов железа

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ (ПЕРНИЦИОЗНОПОДОБНЫЕ) АНЕМИИ

К симптоматическим мегалобластным анемиям, которые в детском возрасте наблюдаются чаще, чем первичная пернициозная анемия, относятся алиментарные мегалобластные анемии (прежде всего, анемия при вскармливании козьим молоком, псевдопернициозная анемия типа Гербази и мегалобластная анемия типа Зульцера-Огдена), мегалобластные анемии при заболеваниях пищеварительного тракта (при целиакии, megacolon congenitum, стеаторее и др), токсически обусловленные анемии (при продолжительном использовании некоторых медикаментов и особенно антиэпилептических и антилейкозных средств) и др.

Симптоматические мегалобластные анемии протекают с подобной клинической картиной однако здесь не наблюдается желудочной ахилии, тест Шиллинга отрицательный и отсутствует витамин B12 в сыворотке крови

Для детского возраста характерные редкие врожденные мегалобластные анемии: anemia perniciosa infantum, витамин В12-мальабсорбционная анемия и пернициозная анемия. Последняя развивается при блокаде в обмене веществ (понижение активности оротодил-пирофосфорилазы и оротодилдекарбоксилазы, обуславливающей развитие пернициозного синдрома). Все при заболевания наследственные и передаются аутосомно-рецессивным путем.

Клиническая педиатрия   Под редакцией проф. Бр. Братинова

 

Читайте также:

Анемия, малокровие, гемоглобин

Белокровие, эритремия

Внезапные заболевания и синдромы в гематологии

Врожденные гемолитические анемии, связанные с интраэритроцитарными нарушениями

Нарушение образования гемоглобина

Геморрагические заболевания, обусловленные повреждением сосудов (вазопатии)

Геморрагические заболевания вследствие ненормального содержания и нарушения функции тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии, тромбоцитопатии)

Гематома - кровоизлияние в ткани, синяк, кровоподтек

Заболевания селезенки

Костный мозг

Кровь

Малокровие, гемоглобин

Поражение лимфатических узлов и спленомегалия

Порфирии

Порфирии. Часть 2

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с эритроцитарными поражениями

Ретикулогистиоцитозы

Что такое резус-фактор?

КРОВЬ

Клинический и биохимический анализы крови

КОСТНЫЙ МОЗГ

ФЕРМЕНТЫ

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови

Группа крови

Общий анализ крови

Резус-фактор

Коагуллограмма

Онкомаркеры

Мифы об анализах

Мифы об анализах. Часть 2.

Диагностический ликбез

Диагностический ликбез-2 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта