Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Тубулоинтерстициальные заболевания почек. Часть 2

Тубулоинтерстициальные заболевания почек

Тубулоинтерстициальные заболевания почек. Часть 2

Барри М. Бреннер, Томас X. Хостеттер (Barry М. Brenner, Thomas H. Hostetter)

Гиперкальциемическая нефропатия. Хроническая гиперкальциемия, развивающаяся при первичном гиперпаратиреозе, саркоидозе, миеломной болезни, интоксикации витамином D или метастатическом поражении костей, является хорошо известной причиной тубулоинтерстициального поражения и прогрессирующей почечной недостаточности. Самые ранние морфологические проявления поражения почек, индуцируемого гиперкальциемией, - это очаговые дегенеративные изменения в почечном эпителии, главным образом в собирательных протоках, дистальных извитых канальцах и в петле нефрона. Некроз клеток канальцев приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей кальция и развитию инфекционного процесса. В конечном итоге происходят дилатация и атрофия канальцев, а также развиваются интерстициальный фиброз, инфильтрация одноядерными лейкоцитами и отложение кальция в интерстиции (нефрокальциноз). Отложение кальция может происходить также в клубочках и в стенках почечных артериол. Наиболее очевидным клиническим дефектом является нарушение способности почек к максимальной концентрации мочи, в результате чего развиваются полиурия и никтурия. Полагают, что нарушение транспорта хлора в восходящей ветви петли нефрона служит, по меньшей мере частично, причиной этого нарушения концентрационной способности. Кроме того, развитию этого нарушения может способствовать также пониженная чувствительность собирающего мочу протока к действию АДГ. Как при острых тяжелых гиперкальциемических состояниях, так и при хронических текущих гиперкальциемиях меньшей степени тяжести также может произойти снижение СКФ и почечного кровотока. Были также описаны случаи ацидоза дистальных почечных канальцев и истощения запасов натрия и калия при таких хронических состояниях. В конечном итоге неконтролируемая гиперкальциемия приводит к тяжелому тубулоинтерстициальному повреждению и явной почечной недостаточности. Анализ мочи в редких случаях позволяет выявить наличие гиперкальциемической почечной недостаточности, но рентгенологическое обследование брюшной полости может обнаружить нефрокальциноз, а также почечнокаменную болезнь, которая обусловлена гиперкальциурией, часто сопутствующей гиперкальциемии. Лечение при гиперкальциемической нефропатии заключается в снижении концентрации кальция в сыворотке крови до нормальных значений и коррекции первичных нарушений метаболизма кальция. Прогноз в отношении восстановления функции почек зависит от степени тяжести их повреждения к тому времени, когда будет осуществлена коррекция гиперкальциемии. Недавно развившееся нарушение функции почек, вызванное острой гиперкальциемией, может быть полностью обратимым. Однако при постепенно прогрессирующем ухудшении функции почек, связанном с хронической гиперкальциемией, состояние больного может не улучшиться и после коррекции нарушения метаболизма кальция. Тем не менее следует предпринять все возможные меры для того, чтобы вернуть концентрацию кальция в сыворотке крови к ее нормальным значениям с целью уменьшить дальнейшее ухудшение функции почек.

Гипокалиемическая нефропатия. У больных, по меньшей мере в течение нескольких недель страдающих умеренной или тяжелой гипокалиемией, часто наблюдаются нарушения структуры почек и их функции. При гистологическом исследовании в клетках почечного эпителия выявляют многочисленные вакуоли, что более всего выражено в проксимальных и в меньшей степени в дистальных извитых канальцах. Такие нарушения обычно исчезают после восстановления нормальных уровней содержания калия в крови. Размер клубочков уменьшается, в них происходят склеротические изменения, в то время как в более крупных сосудах почек этого не наблюдается. Все еще существуют противоречивые мнения относительно того, действительно ли длительный или рецидивирующий дефицит калия в организме приводит к необратимому тубулоинтерстициальному фиброзу, сморщиванию и атрофии. Утрату почками способности концентрировать мочу рассматривают как самое распространенное функциональное нарушение. Экспериментальные исследования на животных показали, что этому предшествует период первичной полидипсии. Пониженная концентрационная способность, которая развивается в конечном итоге, обусловлена, по меньшей мере отчасти, несовершенным функционированием многочисленных противоположно направленных действий. Повышенные скорости внутрипочечного синтеза простагландина также могут вносить в этот процесс свой вклад, поскольку известно, что простагландины являются антагонистами гидроосмотического действия антидиуретического гормона на эпителий собирательных протоков. У больных с хроническим истощением запасов калия в организме часто наблюдаются такие симптомы, как никтурия, полиурия и полидипсия, хотя иногда больные с тяжелой гипокалиемией и не предъявляют жалоб на функционирование мочевых путей. Было высказано предположение о том, что у больных с гипокалиемической нефропатией наблюдается повышенная склонность к развитию пиело нефрита, но этот вопрос остается открытым. Полидипсия, вероятно, обусловлена как нарушением концентрационной способности почек, так и первичным нарушением механизма возникновения жажды, которое, как полагают, является обычным признаком большинства состояний, связанных с хронической недостаточностью калия в организме. Анализ мочи часто не выявляет никаких изменений, кроме слабой протеинурии. Уровни содержания креатинина и азота мочевины в сыворотке крови обычно бывают в норме. Лечение должно быть направлено на восстановление запасов калия в организме и коррекцию процесса, повлекшего истощение его запасов. В случае восстановления запасов калия в организме обычно исчезают функциональные нарушения и гистологические изменения в почках, хотя способность к максимальной концентрации мочи может не восстановиться полностью до истечения нескольких месяцев.

Смешанные метаболические токсины. Содержащиеся в моче оксалаты, продуцируемые в ходе метаболизма глицина и извлекаемые из оксалатов, поступающих в организм с пищей, могут откладываться внутри канальцев в виде нерастворимых кристаллов оксалата кальция и приводить к развитию хронического тубулоитерстициального поражения у больных с наследственной или приобретенной гипероксалурией. Цистиноз и болезнь Фабри - другие наследственные заболевания, связанные с отложением солей, повреждающим почечные канальцы и интерстиций.

Заболевание паренхимы почек, связанное с внепочечной опухолью

Помимо того, что почки подвержены развитию первичных доброкачественных и злокачественных опухолей, они часто поражаются опухолями, возникшими за пределами мочевых путей. За исключением гломерулопатий, связанных с лимфомами и некоторыми солидными опухолями, почечные проявления первичных внепочечных опухолевых процессов ограничены в основном интерстицием и канальцами. Хотя метастатическое поражение почки при солидных опухолях встречается редко, почки часто инвазируются опухолевыми клетками при лимфомах и лейкозах, а также миеломной болезни. При патологоанатомических исследованиях у больных с лимфомой поражение почек выявляют в 50% случаев. Это поражение может быть очаговым в виде множественных дискретных узлов или диффузным со сплошной лимфоматозной инфильтрацией паренхимы почек. Диффузная инфильтрация наблюдается чаще всего при лимфомах, отличных от лимфогранулематоза. При этом больные могут предъявлять жалобы на боли в боках, вызванных массивной инфильтрацией почек, а при рентгеновском обследовании можно убедиться в увеличении одной или обеих почек. Почечная недостаточность развивается лишь в меньшинстве особых случаев, явная уремия наблюдается редко. Лечение по поводу первичного заболевания может улучшить функцию почек в таких случаях.

Почки часто поражаются при лейкозах различных видов. При патологоанатомическом исследовании приблизительно в 50% таких случаев выявляют двустороннее поражение почек. Как и при лимфомах, уремия в результате лейкозной инфильтрации почек развивается редко или не развивается вообще. При лейкозах почки могут поражаться и вследствие высокой частоты развития в этих случаях сопутствующих заболеванию гиперурикемии, гиперкальциемии и лизоцимурии. Миелогенные лейкозы, особенно моноцитарного типа, могут осложняться повреждением канальцев, приводящим к истощению запасов калия и магния.

В противоположность описанному, инфильтрация почек опухолевыми клетками при миеломной болезни происходит редко. Если это происходит, то процесс обычно имеет очаговый характер, поэтому почечная недостаточность в результате миеломной болезни также встречается редко. Более распространенным поражением является миеломная почка, которая гистологически характеризуется атрофией канальцев, в просвете многих из которых выявляются эозинофильные цилиндры, а в интерстиций и в стенках канальцев определяются многочисленные многоядерные гигантские клетки. Распространенность миеломной почки у больных, страдающих протеинурией Бенс-Джонса, заставляет предположить наличие причинной взаимосвязи этих явлений. Полагают, что белки Бенс-Джонса вызывают развитие миеломной почки, оказывая прямое токсическое действие на клетки почечных канальцев. Кроме того, белки Бенс-Джонса могут осаждаться в дистальном отделе нефрона, где высокие их концентрации и кислая среда канальцевой жидкости способствуют образованию цилиндров внутри просвета канальцев, обусловливая внутрипочечную обструкцию. Действительно, в цилиндрах, обнаруживаемых в миеломных почках, часто можно выявить положительное иммунофлюоресцентное окрашивание белка, представляющего собой легкие цепи иммуноглобулинов. Иногда после выполнения внутривенной урографии у больных с миеломной болезнью развивается острая почечная недостаточность, которая, как предполагают, является результатом дополнительного осаждения белков Бенс-Джонса, индуцированного предшествующей проведению рентгенологического исследования гипогидратацией. Поэтому следует избегать рутинной гипогидратации больного с миеломной болезнью при подготовке его к проведению внутривенной урографии. Миеломная болезнь может оказывать на почки и непрямое воздействие. Могут развиться гиперкальциемия или гиперурикемия, ведущие к возникновению нефропатий, описанных выше. Иногда у больных с миеломной болезнью наблюдаются также повреждения проксимальных канальцев, включая ацидоз проксимальных почечных канальцев II типа и нефронофтиз Фанкони. Кроме того, нарушению экскреторной функции у больных с миеломной болезнью может способствовать внутри-почечное отложение амилоида.

Иммунные нарушения

Нефропатия, связанная с гиперчувствительностью. Острая диффузная тубулоинтерстициальная реакция может быть обусловлена гиперчувствительностью к ряду лекарственных средств. Впервые зарегистрированное после применения сульфаниламидов острое тубулоинтерстициальное повреждение в настоящее время чаще всего наблюдается после использования антибиотика метициллина, хотя и другие лекарственные средства, включая ампициллин, пенициллин, цефалотин, фенилин, тиазиды, фуросемид и нестероидные противовоспалительные средства, также могут быть причиной этих нарушений. Тубулоинтерстициальная нефропатия, развивающаяся у некоторых больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, может быть связана с протеинурией нефротического диапазонам наличием минимальных гистологических изменений в клубочках. В большинстве случаев размер почек увеличен. При гистологическом исследовании клубочки выглядят нормальными. Основные патологические изменения происходят в интерстициальной ткани почек, где обнаруживают выраженный отек и инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками и в некоторых случаях большое число эозинофилов. Если процесс сильно выражен, то могут также наблюдаться некроз клеток канальцев и их регенерация. При иммунофлюоресцентном исследовании в ряде случаев выявляют линейные отложения иммуноглобулина и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. В некоторых случаях острого тубулоинтерстициального поражения, индуцированного метициллином, обнаруживают также и циркулирующие в крови антитела к базальной мембране клубочков, заставляющие предположить, что образование ауто-антител могло быть индуцировано пенициллоил-гаптеном метициллина (путем связывания гаптена с белками базальной мембраны клубочков, что приводит к изменению естественной антигенности базальной мембраны). Предполагают, что в случаях заболевания, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных средств, определенную роль играет клеточный иммунитет, поскольку наблюдается инфильтрация почек как Т-, так и В-лимфоцитами, с относительным преобладанием цитотоксических Т-клеток. Доказательством того, что в основе этих различных вызываемых лекарственными средствами нефропатий лежат иммунные механизмы, служит тот факт, что начало заболевания, по-видимому, не зависит от дозы лекарственного средства, часто следует за повторным применением того лекарственного средства, которое, как предполагают, вызывает повреждение почек и, как правило, бывает связано с повышенными концентрациями IgE в сыворотке крови. В случае использования метициллина признаки поражения почек обычно появляются к концу 2-й недели применения препарата. При этом наблюдаются гематурия, лихорадка, кожная сыпь и эозинофильный лейкоцитоз. У многих больных развивается азотемия, которая обычно исчезает после прекращения введения вызвавшего это нарушение лекарственного средства. Гематурия часто сопровождается протеинурией и пиурией, а в осадке мочи иногда обнаруживают эозинофилы. Клиническую картину этих нарушений можно спутать с острым гломерулонефритом, но в тех случаях, когда острая азотемия и гематурия сопровождаются эозинофильным лейкоцитозом и кожной сыпью, а в анамнезе у больного есть указание на применение определенного лекарственного средства, то в качестве наиболее вероятного диагноза следует рассмотреть реакцию гиперчувствительности, вызвавшую развитие острого тубулоинтерстициального нефрита. После прекращения применения этого препарата нарушения функции почек полностью исчезают и лишь в редких случаях повреждение почек может оказаться необратимым. При таких состояниях применяли кортикостероиды, но их эффективность не была установлена с определенностью.

Синдром Шегрена. Нитчатый кератит, или синдром Шегрена, представляет собой иммунное нарушение, характеризующееся сухостью слизистых оболочек и инфильтрацией слюнных и слезных желез мононуклеарами; это нарушение часто наблюдается у больных с ревматоидным артритом. В тех случаях, когда при синдроме Шегрена в процесс вовлекаются почки, основными гистологическими особенностями являются признаки хронического тубулоинтерстициального поражения. Интерстициальная ткань инфильтрирована главным образом лимфоцитами; при этом паренхима почек становится похожей на паренхиму слюнных и слезных желез. Нарушения функции почек при этом заболевании включают в себя снижение концентрационной способности и ацидоз дистальных (типа I) почечных канальцев. При анализе мочи можно обнаружить пиурию (главным образом лимфоцитурию) и слабую протеинурию.

Амилоидоз. При этом заболевании преобладает патология клубочков, приводящая к развитию тяжелой протеинурии и азотемии. Однако могут нарушаться и функции канальцев, в результате чего развиваются нефрогенный несахарный диабет и ацидоз дистальных (типа I) почечных канальцев. В некоторых случаях эти функциональные нарушения коррелировали с околоканальцевым отложением амилоида, особенно в участках, окружающих прямые сосуды мозгового вещества почки, петли нефронов и собирательные протоки. Увеличение почек, особенно у больного с тяжелой протеинурией и признаками дисфункции канальцев, должно вызвать подозрение о возможности амилоидозного поражения почек.

Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом. Некоторые первичные гломерулопатии могут сопровождаться также повреждением канальцев и интерстиция. В патогенетическом отношении внеклубочковый компонент при этих заболеваниях почек часто включает в себя те же самые механизмы, которые вызывают и более выраженное поражение клубочков. Например, более чем у 50% больных с нефропатией, связанной с системной красной волчанкой, отложения иммунных комплексов выявляют в базальных мембранах канальцев обычно в сочетании с воспалительной мононуклеарной реакцией интерстиция. Аналогично этому, можно показать, что у многих больных с гломерулонефритом, вызванным действием антител, направленных против антигенов базальной мембраны клубочков, те же самые антитела действуют и против антигенов базальной мембраны канальцев.

Смешанные нарушения

Везико-уретеральный рефлюкс. В норме соединения концевого отдела мочеточника с мочевым пузырем обеспечивает соответствующий сфинктер, так что во время акта мочеиспускания моча выходит из мочевого пузыря только через мочеиспускательный канал. Однако в случае нарушения функции везико-уретерального соединения моча может забрасываться из мочевого пузыря в мочеточники в результате развивающегося во время акта мочеиспускания высокого внутрипузырного давления. Клинически этот рефлюкс выявляется на рентгенограммах, полученных во время и после мочеиспускания при проведении внутривенной урографии, хотя для постановки окончательного диагноза может потребоваться выполнение микционной цистоуретрографии. Инфекционный процесс, происходящий в мочевом пузыре, может распространяться по мочевым путям на почки через неполноценные везико-уретеральные сфинктеры. Поэтому неудивительно, что рефлюкс часто обнаруживается у больных с острым и/или хроническим инфекционным поражением мочевых путей. Слабо выраженный рефлюкс может (особенно у детей) исчезнуть со временем после проведения стандартной терапии по поводу интеркуррентного инфекционного заболевания мочевых путей. При более тяжелых степенях рефлюкса, характеризующихся заметным расширением мочеточников и почечных лоханок, часто развивается прогрессирующее повреждение почек. И хотя наряду с этим у больного может иметь место и острый инфекционный процесс, нельзя с полной уверенностью считать, что сморщивание почек при рефлюкс-нефропатии обязательно связано с инфекционным заболеванием мочевых путей. В отличие от больных с иными формами хронического тубулоинтерстициального повреждения, у больных с почечной недостаточностью и сморщиванием почек, обусловленными везико-уретеральным рефлюксом, часто выявляют значительную протеинурию. Действительно, в таких случаях в дополнение к более распространенным изменениям, характерным для хронического тубулоинтерстициального поражения, у больных часто наблюдаются повреждения клубочков, сходные с теми, которые присущи больным с идиопатическим очаговым гломерулосклерозом. Хирургическая коррекция рефлюкса обычно бывает необходима только в случае более тяжелых его степеней, поскольку повреждение почек, по-видимому, лучше всего коррелирует со степенью тяжести рефлюкса. Очевидно, что если уже развился обширный гломерулосклероз, то полного излечения гарантировать нельзя.

Лучевой нефрит. Клинически выраженная дисфункция почек может развиться в том случае: если суммарная экспозиционная доза облучения, полученная в результате рентгеновского облучения обеих почек на протяжении 5 нед или менее, составляет 2300 рентген или более. При гистологическом исследовании облученных почек обнаруживают гиалинизированные клубочки, атрофические канальцы, обширный интерстициальный фиброз и гиалиноз средней оболочки почечных артериол. Полагают, что индуцированная облучением ишемия почек является основным патогенным фактором, вызывающим обширное тубулоинтерстициальное поражение, которое может не проявляться клинически в течение нескольких недель или даже месяцев после окончания облучения. К числу клинических проявлений острого лучевого нефрита относятся быстропрогрессирующая азотемия, гипертензия, степень которой может находиться в пределах от умеренной до злокачественной, анемия и протеинурия, которая может достигать нефротических значений. Более чем у 50% таких больных развивается хроническая почечная недостаточность. Возможна также и более медленно прогрессирующая форма лучевого нефрита; она характеризуется более медленным развитием азотемии, анемии и нефротического синдрома. Известны также случаи, когда после одностороннего облучения печек развивалась злокачественная гипертензия, которая исчезала после односторонней нефрэктомии пораженной почки. Лучевой нефрит в последние годы почти полностью исчез из клинической практики благодаря возросшей осведомленности специалистов по лучевой терапии относительно патогенеза этого поражения почек.

Эндемическая балканская нефропатия. Эндемическая балканская нефропатия - приобретенное эндемическое заболевание, распространенность которого ограничивается небольшим географическим регионом (районы Югославии в бассейне реки Дунай, Румыния и Болгария). Поражения почек прогрессируют от очаговой атрофии канальцев, интерстициального отека и инфильтрации мононуклеарами до диффузного интерстициального фиброза, приводящего в конечном итоге к двустороннему сморщиванию и атрофии почек. Результаты эпидемиологических исследований указывают на существование в окружающей среде какого-то токсина, ответственного за развитие заболевания, но этот токсин пока еще не выявлен. Заболевание характеризуется нарушением концентрационной способности, появлением в моче белков с низкой мол. массой («канальцевая» протеинурия) и ацидозом почечных канальцев. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя в конечном итоге к развитию хронической почечной недостаточности. Высокая частота развития папиллярного переходно-клеточного рака почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника, по-видимому, является результатом позднего осложнения у больных с этой эндемической нефропатией.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность 2

Острый гломерулонефрит

Патогенез и патологическая анатомия циститов

Пиелонефрит

Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение

Пиелонефрит у детей

Подход к больному с поражением почек и мочевых путей

Позиционная (ортостатическая) протеинурия

Поражения почек лекарствами

Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь 2

Профилактика циститов

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта