Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Сосудистые повреждения почек. Часть 2

Сосудистые повреждения почек

Норман К Холленберг (Norman К. Hollenberg)

Поражение почек при склеродермии (системная склеродермия).

Как и при ускоренном нефросклерозе, морфологические изменения включают в себя поражение почек, размеры которых лишь незначительно уменьшены даже у больных, умерших от почечной недостаточности. Часто наблюдаются петехиальные кровоизлияния и клиновидные инфаркты коркового вещества почек. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в междольковых артериях - это заметное сужение или закупорка в результате фибриноидных изменений и отложений фибрина и кислых мукополисахаридов. У некоторых больных наблюдается также фибриноидный некроз афферентных артериол, а иногда и закупорка их фибриновым тромбом. Дистальнее места окклюзии имеются явные признаки ишемической атрофии и инфаркта. Хотя поражения сосудов почек могут быть вторичными по отношению к гипертензии, их наличие было документально подтверждено при патоло-гоанатомических исследованиях и у больных со склеродермией, не страдавших гипертензией.

Поражение почек при склеродермии редко является очевидным. В одном исследовании поражение почек было выявлено только у 3% больных со склеродермией. Однако во время продолжавшегося в течение 20 лет наблюдения за страдавшими склеродермией больными было обнаружено, что у 47% из них в конечном итоге развилось то или иное клинически значимое поражение почек. Почечная недостаточность вносит свой вклад или же полностью ответственна за 40-50% всех случаев смерти. Большинство из тех больных, у которых обнаруживают клинические признаки поражения почек, умирают не позднее чем через 1 год, а часто - через 3 мес. Действительно, на протяжении упомянутого выше длительного исследования умерло только 10% больных, у которых не было поражения почек, в то время как из числа больных с протеинурией, азотемией или гипертензией умерло 60%.

Поражение почек при склеродермии обычно клинически характеризуется внезапным началом и взрывным течением; за ускоренным развитием гипертензии следует появление олигурии, а через несколько месяцев наступает смерть от уремии. Клинические признаки серьезного поражения почек обычно выявляют через 3-5 лет после появления признаков поражения кожи и других систем органов. Однако иногда нарушение функции почек предшествует явному проявлению поражения кожи.

Был установлен также и другой, менее четкий вид клинического проявления поражения почек. Наличие одной лишь протеинурии, не сопровождающейся ни гипертензией, ни азотемией, обусловливает неблагоприятный прогноз, но это влияние не столь четко выражено, как влияние синдрома злокачественной гипертензии. Слабая гипертензия без сопутствующих протеинурии или азотемии развивается при склеродермии чаще, чем этого можно было бы ожидать, если исходить из известной распространенности гипертонической болезни. Слабая гипертензия без протеинурии или азотемии развивается в более поздние сроки, чем злокачественная гипертензия, и имеет значительно менее тяжелый прогноз.

Какого-либо специфического лечения при склеродермии не существует. Имеются сообщения, что энергичная гипотензивная терапия иногда дает возможность избежать развития почечной недостаточности. Предположительно, вследствие того, что гипертензия опосредуется действием ренина, для ее коррекции особенно эффективен ингибитор конвертирующего фермента каптоприл. Кроме того, у ограниченного числа больных со склеродермией была успешно проведена трансплантация почки.

Серповидно-клеточная нефропатия. У больных с серповидно-клеточной анемией, талассемией и другими нарушениями, характеризующимися комбинациями гемоглобина S с аномальными гемоглобинами, часто наблюдаются клинически значительные дефекты строения и функции почек. Наиболее очевидным проявлением этого является безболезненная макрогематурия. Кровотечение возникает в результате больших и микроскопических инфарктов сосочков, почечных лоханок и коркового вещества почек. По неизвестным причинам кровотечение в 80% случаев происходит в левой почке и, несмотря на системную природу первичного процесса, бывает двусторонним только в 11% случаев. При проведении ВУГ чаще всего обнаруживают дефект наполнения почечной лоханки, отражающий наличие кровяного тромба; иногда это приводило к неоправданному хирургическому вмешательству. В большинстве случаев этот дефект исчезает самопроизвольно. Поскольку гематурию могут вызвать и другие причины, помимо серповидно-клеточной анемии, подобным больным необходимо полное урологическое обследование. При обнаружении дефектов наполнения рекомендуется провести ряд последовательных исследований; необходимость хирургического вмешательства следует рассмотреть только в том случае, если эти дефекты имеют стойкий характер. Операция может потребоваться и в тех редких случаях, когда кровотечение угрожает жизни больного.

Потеря почками способности концентрировать мочу является самым характерным признаком серповидно-клеточной нефропатии. У страдающих серповидно-клеточной анемией детей младшего возраста нарушение концентрационной способности почек можно скорригировать при помощи многократных переливаний крови, но возможность этого утрачивается с увеличением возраста ребенка, у больного страше 15 лет дефект становится необратимым. У пожилых людей максимальная концентрация мочи редко превышает 400 мосм/л. Неспособность концентрировать мочу обычно относят на счет нарушения перфузии мозгового вещества почек. Как гипоксия, так и повышенная осмоляльность ускоряют выработку серповидно-клеточных эритроцитов, вязкость крови при этом значительно увеличивается, что препятствует нормальной циркуляции крови через прямые сосуды мозгового вещества почки, которые в норме обладают очень высокой резистентностью к току крови. Микроангиографические исследования выявляют облитерацию и растяжение остальных прямых сосудов мозгового вещества почки.

При серповидно-клеточной анемии часто развивается заметная протеинурия; в одной серии наблюдений ее зарегистрировали у 31% больных. Иногда протеинурия бывает настолько тяжелой, что приводит к развитию нефротического синдрома. Имеются сообщения о развитии ацидоза дистальных почечных канальцев, что, однако, не является типичным осложнением серповидно-клеточной анемии.

По мере того как больной взрослеет, возрастают число и размер инфарктов коркового вещества почек, что приводит к прогрессирующему снижению скорости клубочковой фильтрации и тока плазмы через почки, которые обычно бывают выше нормальных значений у страдающих серповидно-клеточной анемией больных молодого возраста. Не зарегистрировано случаев вызванного серповидно-клеточной анемией ухудшения функции почек до такой степени, при которой становится необходимым проведение диализа. Однако было показано, что состояние больных с серповидно-клеточной анемией можно поддерживать при помощи хронического гемодиализа, и при этом у них не возникает нежелательных осложнений.

Гемолитико-уремические синдромы. Сочетание острой почечной недостаточности, гемолитической анемии и тромбоцитопении возникло в виде четко определяемой, сравнительно часто встречающейся нозологической формы. При этом у детей развивается острая анемия, признаки поражения почек и центральной нервной системы и желудочно-кишечное кровотечение после появления предвестников болезни в виде симптомов со стороны пищеварительной и дыхательной систем, а также других системных симптомов. Синдром характеризуется гемолизом, обусловленным фрагментацией эритроцитов, снижением числа тромбоцитов, а также биохимическими и гистологическими признаками внутрисосудистого свертывания крови. Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), кортикальный некроз почек как часть феномена Швартцмана при сепсисе, обусловленном грамотрицательными микроорганизмами, и тяжелый васкулит. Различить эти нозологические формы чрезвычайно сложно даже при патологоанатомическом исследовании. ТТП, прогноз при которой самый неблагоприятный, более вероятна в том случае, если заболевает взрослый человек молодого возраста, а заболевание сопровождается длительно протекающей лихорадкой и поражением центральной нервной системы более тяжелым, чем поражение почек.

Первоначально удавалось распознавать только тяжелые случаи, обычно заканчивающиеся смертью больного, но по мере того, как уровень знаний об этом заболевании возрастал, появилась возможность выявлять больных с поражениями легкой или умеренной степени. Краткосрочный прогноз зависит от степени почечной недостаточности и тяжести поражения центральной нервной системы. Если больной выживает в остром периоде болезни, то гематологические показатели вскоре нормализуются; рецидив не возникает. У некоторых больных степень повреждений почек требует проведения диализа. Тяжелые неврологические осложнения могут приводить к постоянной инвалидности. Часто функция почек восстанавливается полностью, но иногда после первоначального заболевания развивается медленно прогрессирующая почечная недостаточность.

Хотя чаще гемолитико-уремическим синдромом страдают дети, его выявляют и у взрослых. Предшествующие признаки синдрома у взрослых напоминают вирусное заболевание, хотя менее выражены. Были обнаружены связи гемолитико-уремического синдрома с беременностью и послеродовым периодом, применением пероральных противозачаточных средств и инфекционными заболеваниями, включая брюшной тиф, бактериемию, вызванную грамотрицательными микроорганизмами, эпидемический паротит и инфекционный мононуклеоз. Клинические проявления аналогичны таковым у детей, а прогноз, по-видимому, менее благоприятный.

Вследствие того что нарушается свертывание крови, происходит отложение фибрина в небольших артериях и артериолах, развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия, существует широко распространенное мнение о том, что основную роль в развитии гемолитико-уремического синдрома играет внутрисосудистое свертывание крови. К числу распространенных нарушений свертывания крови относятся тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени и накопление продуктов деградации фибрина в сыворотке крови. По неизвестным причинам при гемолитико-уремическом синдроме почки поражаются наиболее интенсивно. Поскольку у взрослых женщин беременность и применение пероральных противозачаточных средств, по-видимому, предрасполагают к развитию кортикального некроза почек, а беременность - и к развитию феномена Швартцмана, индуцируемого у животных эндотоксином, было высказано предположение, что механизм развития феномена Швартцмана и гемолитико-уремического синдрома одинаков. Морфологические изменения при этих заболеваниях также поразительно сходны; в обоих случаях при проведении иммунофлюоресцентных исследований выявляется интенсивное окрашивание антител к фибрину.

Лечение главным образом поддерживающее. Существуют противоречивые мнения о том, влияет ли применение гепарина на естественное течение заболевания. Контролируемые исследования дали разочаровывающие результаты, но у отдельных больных лечение гепарином приводило к временному улучшению функции почек. Другие виды лечения, включая использование кортикостероидов, иммуносупрессивных и антитромбоцитарных средств, обменных переливаний крови и инфузий декстрана, давали сомнительные результаты.

Тромбоз почечной вены. Тромбоз одной или обеих почечных вен - редкая причина развития нефротического синдрома. Окклюзия обеих почечных вен обычно (но не обязательно) указывает на тромбоз нижней полой вены. Тромбоз почечной вены чаще всего бывает связан с мембранозным гломерулонефритом. Неясно, то ли гломерулонефрит предрасполагает к тромбозу почечной вены, то ли наоборот, но больше данных свидетельствует о том, что ведущая роль принадлежит гломеруло-нефриту. К числу других причин тромбоза почечной вены относятся местная травма, прорастание гипернефромы в почечную вену и тяжелая гипогидратация, особенно у детей.

Клинические и морфологические признаки заболевания зависят от наличия адекватного коллатерального венозного дренирования. Внезапный полный тромбоз какой-либо из двух почечных вен, не компенсированный адекватным коллатеральным дренированием, вызывает появление тяжелых болей в пояснице, гематурии и утрату функции пораженной почки. Размер почки увеличивается, происходит геморрагический инфаркт. Если процесс двусторонний, или поражается единственная почка, это приведет к развитию олигурии и почечной недостаточности. Если окклюзия происходит постепенно, особенно в том случае, когда одновременно развиваются адекватные венозные коллатерали, то функция почки будет сохранена, а массивная протеинурия приведет к развитию нефротического синдрома. Гипертензия развивается редко, а осадок мочи может быть нормальным или содержать лишь небольшое число эритроцитов.

Диагноз тромбоза почечной вены ставят на основе данных анамнеза относительно травм, наличия болей или какого-либо предрасполагающего фактора, например длительная поездка в неудобном (стиснутом) положении. Наличие в анамнезе сведений об эмболии легочных артерий также должно вызывать предположение о правомерности диагноза тромбоза почечной вены. Физикальное обследование может выявить венозные коллатерали на передней брюшной стенке, если имеется поражение нижней полой вены. При проведении внутривенной урографии дефекты наполнения в почечной лоханке и мочеточнике отражают существование коллатеральных дренирующих вен. Окончательный диагноз устанавливают с помощью венографии нижней полой и почечной вен. Все возрастающую роль в постановке диагноза играет ультразвуковое исследование.

У небольшого числа больных (особенно у детей), у которых возникновение тромбоза связано с гипогидратацией и протекает остро, успешно проводили хирургическое удаление тромба из венозной системы почек. Однако большинство больных лечили с помощью антикоагулянтов. У отдельных больных с нефротическим синдромом реканализация почечных вен приводила к улучшению состояния. Однако обычно антикоагулянты применяют для профилактики эмболии легочных сосудов и распространения тромба в открытые коллатеральные вены.

Преэклампсия и эклампсия: токсикозы беременных. Токсикоз беременных характеризуется появлением во время беременности или в течение 7 сут после родов целого комплекса нарушений, к числу которых относятся гипертензия, отек и протеинурия (преэклампсия). При очень тяжелой гипертензии могут развиться судороги и кома (эклампсия). Преэклампсия обычно развивается после 32-й недели беременности, но может начаться и в более ранние сроки, особенно у женщин, страдавших заболеваниями почек или гипертензией. Преэклампсия в I триместре беременности развивается в случае пузырного заноса. Чаще токсикоз развивается у молодых первородящих женщин и у многорожавших женщин в возрасте старше 35 лет. В США токсикозом страдают приблизительно 7% беременных. Отмечается повышенная частота развития токсикоза у женщин, относящихся к малообеспеченным слоям населения. Часто предшествующее токсикозу заболевание почек или гипертензия развиваются во время беременности или обостряются в этот период. Кроме того, имеет место специфический процесс, поражающий почки и сосудистую систему; состояние большинства больных, очевидно, улучшается после завершения беременности или вскоре после этого.

Морфологические изменения в почках заключаются в обратимом генерализованном набухании ворсин клубочков и явном утолщении базальной мембраны клубочков, обусловленном увеличением цитоплазмы эндотелиальных клеток с сужением просвета капилляров (клубочковый эндотелиоз), а также суб- или межэндотелиальных фибриноидных отложениях. У больных, умерших от острого токсикоза беременных, при патологоанатомических исследованиях часто выявляют некроз почечных канальцев и клеток печени, признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания и петехиальные кровоизлияния в головном мозге.

Патогенез токсикоза беременных не до конца ясен. Задержка натрия в организме и увеличение объема крови сопутствуют беременности в норме. Многочисленные данные заставляют предположить, что объем плазмы крови при токсикозе беременных меньше, чем при нормальном протекании беременности; наблюдение вызвало споры о том, какую роль играет поступление в организм слишком малого или слишком большого количества натрия. Неясно, является ли сниженный объем плазмы крови причиной или следствием этого процесса. При токсикозе беременных развивается маточно-плацентарная ишемия. В матке, как и в почках, синтезируются как сосудосуживающие (ренин), так и сосудорасширяющие (простагландины Е) вещества. Одна из современных гипотез заключается в том, что развитие тяжелой гипертензии обусловлено несбалансированностью действия этих веществ. Последние исследования также показали, что у таких больных образуется ингибитор натриево-калиевой АТФ-азы, что может привести к развитию гипертензии в результате усиления реакции сосудов на сосудосуживающие стимулы.

Токсикоз беременных обычно развивается постепенно, но может возникнуть и внезапно. Поскольку во время беременности артериальное давление в норме снижается, то его значения, превышающие 125/75 мм рт. ст., следует считать аномальными, особенно если давление продолжает повышаться. При токсикозе у больных часто наблюдаются головная боль, нарушения зрения, ощущение дискомфорта в эпигастральной области и чувство тревоги. Повышение давления обусловливает появление генерализованного отека, особенно наглядно проявляющегося на лице и верхних конечностях. Через несколько суток появляется протеинурия, но иногда она предшествует развитию гипертензии и отека. При исследовании глазного дна обнаруживают сегментарное сужение артериол и сверкающий блеск сетчатки, указывающий на ее отек. Кровоизлияния и экссудаты появляются позднее, и только в тяжелых случаях.

В моче имеются следы белка (до 10 г за 24 ч), зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроцитарные и клеточные цилиндры встречаются редко. В связи с тем что при нормальном протекании беременности происходит физиологическое увеличение скорости клубочковой фильтрации и снижение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови, уровень содержания азота мочевины в крови в 200 мг/л обычно указывает на резкое снижение скорости фильтрации. Часто наблюдается еще более значительное увеличение концентрации мочевой кислоты в крови, что отражает уменьшение клиренса уратов.

Лечение зависит от степени тяжести процесса. Больным со слабой гипертензией и минимальной протеинурией показаны постельный режим и слабые седативные средства; вопрос о том, является ли ограничение поступления натрия в организм, необходимое для уменьшения отеков, фактором, ускоряющим развитие преэклампсии, все еще дебатируется. Мочегонные средства лучше не назначать. Тяжелобольных госпитализируют для длительного соблюдения постельного режима и более строгого контроля за поступлением натрия в организм и за величиной артериального давления. Применяют гипотензивные препараты - гидралазин (апрессин) и метилдофу, а также р-адреноблокирующие средства. Выраженная гипертензия и вовлечение в процесс центральной нервной системы (судороги), служат недвусмысленными показаниями к прерыванию беременности, за которым обычно следует быстрое улучшение состояния больной. На этой стадии заболевания широко применяют парентеральное введение магния сульфата из-за его положительного действия на центральную нервную систему и гипотензивных свойств. Опорожнение матки является самым эффективным методом лечения. Функция почек и артериальное давление обычно нормализуются через несколько недель после этого, но иногда протеинурия и гипертензия могут наблюдаться в течение 6 мес. У значительной части страдающих преэклампсией многорожавших пациенток в возрасте старше 35 лет остается заболевание, неотличимое от гипертонической болезни. До сих пор не ясно, страдали ли эти женщины гипертонической болезнью, которая стала явной во время беременности, или беременность ускорила ее развитие.

Васкулит. Поскольку поражения почек наблюдаются по меньшей мере у 80% больных с васкулитом и вносят свой вклад в гибель значительного числа этих больных, они рассматриваются в этой главе. Однако при некоторых васкулитах, таких как ревматический артериит и гигантоклеточный артериит, почки поражаются редко. Васкулиты считают одной из форм болезни иммунных комплексов, и при этом частота случаев, место поражения и размер поражаемого сосуда отражают физико-химические свойства нарушенного иммунного комплекса и процессы, происходящие в пораженном сосуде (например, турбулентность тока крови).

Узелковый периартериит (УПА) - рецидивирующее или прогрессирующее некротическое воспалительное заболевание артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра. При этом чаще всего поражаются почки (в 70% случаев), а почечная недостаточность является одной из основных причин летального исхода. Гипертензия развивается по крайней мере у 50% больных и часто переходит в злокачественную форму, сопровождаемую гипертонической энцефалопатией или сердечной недостаточностью. Поражение почек проявляется протеинурией, микро- или макрогематурией, появлением цилиндров, азотемией и отеком.

При классическом узелковом периартериите поражаются только артерии мышечного типа среднего и мелкого калибров, особенно в местах их разветвления. В классических случаях имеют место субэндотелиальный отек и фибриноидный некроз; инфильтрация всех слоев стенки сосудов воспалительным экссудатом, включая полиморфно-ядерные лейкоциты, эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки; разрушение средней и внутренней эластических оболочек; пролиферация фибробластов, которая обычно начинается в адвентициальной оболочке и распространяется во время стадии грануляции по всей стенке сосуда, что приводит к заживлению и снижению остроты воспалительного процесса; процессы заживления, при которых пораженная стенка сосуда замещается фиброзной тканью, а просвет сосуда сужается или закупоривается. Часто поражаются почечные клубочки. Любая из стадий этих нарушений или все одновременно могут происходить в почках в любой период болезни. Во время стадии заживления развиваются почечная недостаточность и гипертензия. Поскольку при этом заболевании в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, то при исследовании биоптата, полученного из коркового вещества почек, можно не заметить характерного поражения.

Становятся понятны патогенетические факторы, ответственные за развитие узелкового периартериита. Разнообразные данные указывают на участие иммунного механизма, включающего иммунные комплексы и вирус гепатита В в качестве антигенов, ответственных за развитие заболевания (у 30% больных с некротизирующим васкулитом и синдромом УПА). У лиц, внутривенно вводящих наркотики, также выявляют васкулит, неотличимый от УПА. Поскольку число химических препаратов, вводимых такими больными, велико, этиологический агент не был четко установлен, но, по-видимому, основу этих веществ составляет метамфетамин, нельзя недооценивать также существующую вероятность загрязнения вводимых растворов.

Ангиит сверхчувствительности включает в себя токсигенный васкулит, вызванный повреждающим действием некоторых лекарственных средств; васкулит геморрагический; ангиит, связанный с сывороточной болезнью; ангиит, обусловленный каким-либо основным первичным заболеванием, таким как системная красная волчанка. Часто острое заболевание характеризуется острым некротизирующим воспалением мелких сосудов, в частности посткапиллярных венул; однако могут поражаться также небольшие артерии, артериолы и капилляры. У многих больных наблюдаются протеинурия и гематурия, но артериальное давление в пределах нормы, а азотемия встречается гораздо реже, чем у больных, страдающих разными формами узелкового периартериита.

К числу обычных поддерживающих мероприятий относятся контролирование гипертензии, которое необходимо проводить у большинства больных с поражением почек. Патогенез гипертензии аналогичен таковому при склеродермическом поражении почек, так же как и лечение. Широко используются кортикостероиды, и их сочетанное применение иммуносупрессивными средствами является единственным имеющимся в настоящее время методом лечения, обладающим потенциальной ценностью. У больных с нарушением функции почек стероиды могут оказывать начальное неблагоприятное влияние на клиническое течение болезни, поскольку заживление сосудистых поражений часто бывает связано с облитерацией артерий, приводящей к развитию очаговых инфарктов почек, усиливающих гипертензию и азотемию. Было показано, что дополнение схемы терапии циклофосфамидом может принести пользу больному, не поддающемуся лечению кортикостероидами, особенно если у него выявлено поражение почек.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

 

Читайте также:

Спектр возбудителей при негонококковых уретритах. Хламидийное поражение мочеиспускательного канала. Поражение мочеиспускательного канала микоплазмами. Трихомонадные поражения мочеиспускательного канала. Кандидозный уретрит. Состояние иммунореактивности у людей с симптомами кандидозного уретрита. Поражение уретры вирусом простого герпеса. Остроконечные кондиломы уретры. Гарднереллез мочеиспускательного канала. Гардиаз мочеиспускательного канала. Амебиаз уретры. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Течение и клиническая картина цистита

Тубулоинтерстициальные заболевания почек

Тубулоинтерстициальные заболевания почек. Часть 2

Уретрит

Уретрит и его осложнения. Уретриты у беременных. Изменение фертильности у мужчин при уретрите. Мочеиспускательный канал и сифилитическая инфекция. 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта