Пневмококковые инфекции. Часть 2
Роберт Остриан (Robert Austrian)
Перикардит.
К особенно тяжелым осложнениям относится распространение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набухают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутствовать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одновременного развития гнойного перикардита.
Артриты.
Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покраснение, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное лечение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному может потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.
Острый бактериальный эндокардит.
Это осложнение пневмококковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. К другим осложнениям пневмококковой пневмонии относится менингит.
Паралитическая непроходимость кишечника.
У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.
Нарушение функций печени.
Пневмококковая пневмония часто осложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Данные лабораторных исследований.
Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мокроту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако рутинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопутствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20-30% нелеченых больных при посеве крови обнаруживают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз. При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту препарата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может распространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.
Внелегочная пневмококковая инфекция
Пневмококковый менингит.
У взрослых пневмококки служат второй (по частоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.
Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении инфекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазухами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмококковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.
Клинические проявления.
Клиника болезни та же, что и при любом остром гнойном менингите: озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное сознание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.
Спинномозговая жидкость.
При пункции спинномозгового канала из него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым оттенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплококки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномозговой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозговой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуно-электрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посевах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.
При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лечение. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.
Пневмококковый эндокардит.
Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите; ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастатические очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения антибиотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аортального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.
Пневмококковый перитонит.
Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, особенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз устанавливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в посевах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение
Специфическое лечение противобактериальными препаратами. Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препарату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом выбора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пенициллину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пенициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечивает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повторным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пенициллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздействию желудочного сока, в дозах, эквивалентных 2,4-4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36-48 ч при введении пенициллина в дозе 2-4 млн ЕД/сут.
Пневмококковый менингит.
Взрослых больных следует лечить путем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18-24 млн ЕД/сут. В некоторых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо соблюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолированные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувствительность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пневмококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.
При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пенициллина G (8-12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сердечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение антибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить возможность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целостности поврежденных клапанов или их замены.
При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1-2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса р-лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты получены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми препаратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмонии эффективны также тетрациклины (1-2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назначать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пенициллину у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекарственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пневмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить больных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).
При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пенициллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрисуставное введение препарата.
При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, сахара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН < 7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может развиться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.
Другие мероприятия. Для лечения больного с выраженным цианозом, сердечной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кислорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32-64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях может потребоваться блокада межреберных нервов 1-2% раствором новокаина.
Прогноз и профилактика
Несмотря на заметное снижение уровня смертности от пневмококковой пневмонии после внедрения в практику антибиотиков, уровень заболеваемости, по доступным данным, изменился незначительно, если изменился вообще. Уровень смертности при пневмонии, осложненной бактериемией, среди леченных антибиотиками больных составляет 18% в возрастной группе старше 12 лет, а в возрасте старше 50 лет и среди лиц с хроническими фоновыми заболеваниями он значительно выше.
К числу факторов, усугубляющих прогноз, относят лейкопению, бактериемию, вовлечение в процесс нескольких долей легких, любые внелегочные очаги пневмококковой инфекции, хронические системные заболевания, циркуляторный коллапс, заболевание в возрасте до 1 года или старше 55 лет. Более высок уровень смертности при заболевании, вызванном пневмококком типа 3. Вероятнее всего, смерть наступает в результате необратимых физиологических нарушений на ранних стадиях болезни, предупредить которые не удается, несмотря на лечение антибиотиками. До тех пор пока не будут изучены механизмы развития этих изменений и усовершенствованы методы лечения, вакцинация будет важнейшим средством профилактики инфекции у лиц с высоким риском летального исхода.
В США рекомендуется лиц из группы высокого риска иммунизировать 23-валентной вакциной, содержащей капсулярные полисахариды пневмококков типов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F и ЗЗР, которые включают серотипы или группы, ответственные за 90% бактериемических форм инфекции. Группу риска выше среднего составляют лица в возрасте старше 55 лет и больные с хроническими системными заболеваниями, в частности с болезнями сердца, хроническими бронхолегочными болезнями, болезнями печени, почечной недостаточностью, диабетом, с некоторыми онкологическими заболеваниями. Лица всех возрастов с серповидноклеточной анемией отличаются повышенным риском развития пневмококковой инфекции, поэтому вводить упомянутую вакцину им рекомендуется с 2-летнего возраста. Поскольку при анатомической или функциональной асплении присоединяется молниеносная, особенно тяжелая форма, пневмококковой септицемии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, по клинической картине сходная с синдромом Уотерхауза- Фридериксена, этих больных также следует вакцинировать. Однако необходимо помнить о том, что вакцина содержит антигены не всех типов пневмококков и иногда возможны случаи инфекции, вызванные у иммунизированного человека именно тем типом микроорганизма, антиген которого не вошел в состав вакцины. Побочные реакции на введение вакцины обычно отсутствуют или выражены умеренно, хотя иногда они могут напоминать таковые при введении брюшнотифозной вакцины: локальная болезненность, эритема и повышение температуры тела. Наиболее выраженные местные и общие реакции при вакцинации встречаются, по-видимому, в тех случаях, когда у привитого уже высок уровень антител к одному или нескольким антигенам вакцины. Из-за продолжительной циркуляции пневмококковых антител после однократного введения вакцины ревакцинацию рекомендуется проводить не раньше чем через 5 лет. У взрослых с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80-90%, однако ее защитное действие может быть очень низким или вообще отсутствует при агамма- или дисглобулинемии или у больных, недавно получавших противоопухолевые химиопрепараты или облученных. У детей в возрасте до 6 лет иммунологическая реакция на капсулярные антигены развивается в разные сроки в зависимости от степени формирования компонентов иммунной системы, поэтому защитное действие вакцинации может быть менее продолжительным по сравнению с взрослым человеком. Для более полной оценки эффективности вакцинации у детей требуются дальнейшие исследования. При необходимости пневмококковую вакцину можно ввести одновременно с противогриппозной вирусной вакциной, но разными шприцами и в разные участки тела.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского