Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Пневмококковые инфекции. Часть 2

Пневмококковые инфекции

Роберт Остриан (Robert Austrian)

Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распространение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набухают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутствовать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одновременного развития гнойного перикардита.

Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покраснение, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное лечение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному может потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.

Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмококковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. К другим осложнениям пневмококковой пневмонии относится менингит.

Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.

Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто осложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Данные лабораторных исследований. Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мокроту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако рутинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопутствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20-30% нелеченых больных при посеве крови обнаруживают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз. При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту препарата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может распространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.

Внелегочная пневмококковая инфекция

Пневмококковый менингит. У взрослых пневмококки служат второй (по частоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.

Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении инфекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазухами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмококковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.

Клинические проявления. Клиника болезни та же, что и при любом остром гнойном менингите: озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное сознание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.

Спинномозговая жидкость. При пункции спинномозгового канала из него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым оттенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплококки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномозговой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозговой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуно-электрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посевах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.

При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лечение. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.

Пневмококковый эндокардит. Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите; ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастатические очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения антибиотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аортального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.

Пневмококковый перитонит. Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, особенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз устанавливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в посевах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение

Специфическое лечение противобактериальными препаратами. Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препарату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом выбора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пенициллину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пенициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечивает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повторным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пенициллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздействию желудочного сока, в дозах, эквивалентных 2,4-4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36-48 ч при введении пенициллина в дозе 2-4 млн ЕД/сут.

Пневмококковый менингит. Взрослых больных следует лечить путем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18-24 млн ЕД/сут. В некоторых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо соблюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолированные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувствительность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пневмококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.

При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пенициллина G (8-12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сердечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение антибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить возможность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целостности поврежденных клапанов или их замены.

При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1-2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса р-лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты получены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми препаратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмонии эффективны также тетрациклины (1-2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назначать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пенициллину у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекарственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пневмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить больных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).

При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пенициллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрисуставное введение препарата.

При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, сахара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН < 7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может развиться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.

Другие мероприятия. Для лечения больного с выраженным цианозом, сердечной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кислорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32-64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях может потребоваться блокада межреберных нервов 1-2% раствором новокаина.

Прогноз и профилактика

Несмотря на заметное снижение уровня смертности от пневмококковой пневмонии после внедрения в практику антибиотиков, уровень заболеваемости, по доступным данным, изменился незначительно, если изменился вообще. Уровень смертности при пневмонии, осложненной бактериемией, среди леченных антибиотиками больных составляет 18% в возрастной группе старше 12 лет, а в возрасте старше 50 лет и среди лиц с хроническими фоновыми заболеваниями он значительно выше.

К числу факторов, усугубляющих прогноз, относят лейкопению, бактериемию, вовлечение в процесс нескольких долей легких, любые внелегочные очаги пневмококковой инфекции, хронические системные заболевания, циркуляторный коллапс, заболевание в возрасте до 1 года или старше 55 лет. Более высок уровень смертности при заболевании, вызванном пневмококком типа 3. Вероятнее всего, смерть наступает в результате необратимых физиологических нарушений на ранних стадиях болезни, предупредить которые не удается, несмотря на лечение антибиотиками. До тех пор пока не будут изучены механизмы развития этих изменений и усовершенствованы методы лечения, вакцинация будет важнейшим средством профилактики инфекции у лиц с высоким риском летального исхода.

В США рекомендуется лиц из группы высокого риска иммунизировать 23-валентной вакциной, содержащей капсулярные полисахариды пневмококков типов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F и ЗЗР, которые включают серотипы или группы, ответственные за 90% бактериемических форм инфекции. Группу риска выше среднего составляют лица в возрасте старше 55 лет и больные с хроническими системными заболеваниями, в частности с болезнями сердца, хроническими бронхолегочными болезнями, болезнями печени, почечной недостаточностью, диабетом, с некоторыми онкологическими заболеваниями. Лица всех возрастов с серповидноклеточной анемией отличаются повышенным риском развития пневмококковой инфекции, поэтому вводить упомянутую вакцину им рекомендуется с 2-летнего возраста. Поскольку при анатомической или функциональной асплении присоединяется молниеносная, особенно тяжелая форма, пневмококковой септицемии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, по клинической картине сходная с синдромом Уотерхауза- Фридериксена, этих больных также следует вакцинировать. Однако необходимо помнить о том, что вакцина содержит антигены не всех типов пневмококков и иногда возможны случаи инфекции, вызванные у иммунизированного человека именно тем типом микроорганизма, антиген которого не вошел в состав вакцины. Побочные реакции на введение вакцины обычно отсутствуют или выражены умеренно, хотя иногда они могут напоминать таковые при введении брюшнотифозной вакцины: локальная болезненность, эритема и повышение температуры тела. Наиболее выраженные местные и общие реакции при вакцинации встречаются, по-видимому, в тех случаях, когда у привитого уже высок уровень антител к одному или нескольким антигенам вакцины. Из-за продолжительной циркуляции пневмококковых антител после однократного введения вакцины ревакцинацию рекомендуется проводить не раньше чем через 5 лет. У взрослых с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80-90%, однако ее защитное действие может быть очень низким или вообще отсутствует при агамма- или дисглобулинемии или у больных, недавно получавших противоопухолевые химиопрепараты или облученных. У детей в возрасте до 6 лет иммунологическая реакция на капсулярные антигены развивается в разные сроки в зависимости от степени формирования компонентов иммунной системы, поэтому защитное действие вакцинации может быть менее продолжительным по сравнению с взрослым человеком. Для более полной оценки эффективности вакцинации у детей требуются дальнейшие исследования. При необходимости пневмококковую вакцину можно ввести одновременно с противогриппозной вирусной вакциной, но разными шприцами и в разные участки тела.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Микоплазма, как крупная пакость

Микоплазмоз

Пневмоцистоз

Пневмококковая инфекция

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта