Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Наследственные заболевания канальцев. Часть 2

Наследственные заболевания канальцев

Фредрик Л. Коэ, Сатиш Катпалиа (Fredric L. Сое, Satish Kathpalia)

Губчатая почка

Патология. При этом состоянии протоки Беллини, т. е. терминальные собирательные протоки, которые достигают концов сосочков и по которым моча поступает в почечную лоханку, расширены до размера кист и часто содержат камни, состоящие из оксалата кальция. Почки при этом асимметричны, и более тяжело пораженная почка имеет больший размер. Около верхушки каждого пораженного сосочка обнаруживают одну или несколько медуллярных кист. Камни образуются в расположенных в терминальных собирательных протоках кистах или проксимальнее их. Изменения паренхимы вторичны по отношению к внутрипочечной обструкции. Кисты выстланы кубическим эпителием, а иногда псевдомногослойным и многослойным плоским эпителием.

Диагностика и лечение. Губчатые изменения мозгового вещества почек отмечаются на 1 из 200 неотобранных внутривенных пиелограмм. Хотя большинство случаев заболевания спорадические, были описаны и случаи аутосомно-доминантного наследования. При губчатой почке различают две клинические картины в зависимости от возраста больного: одну в подростковом возрасте и другую в третьем или четвертом десятилетиях жизни. Образование камней, развитие инфекционного заболевания и гематурию отмечают в этих возрастных группах соответственно у 60, 35 и 30% больных. Часто встречаются сосочковый нефрокальциноз, обусловленнный наличием камней в кистах. Гиперкальцийурия развивается почти у половины из тех больных, у которых происходит образование камней, но она столь же распространена и при других видах болезни, связанной с образованием кальциевых камней. Гипертензия наблюдается не чаще, чем среди обычной популяции. Почечная недостаточность развивается редко, в основном у лиц с тяжелопротекающими почечнокаменной болезнью и/или инфекционным заболеванием почек.

Диагноз губчатой почки ставят на основании результатов внутривенной урографии. Выраженность обратного тока мочи из лоханки в канальцы различна: от простого покраснения сосочков до явного расширения канальцев у верхушек сосочков. Часто наблюдаются маленькие пирамидообразные кисты и нефрокальциноз, а сосочковые конкременты затемнены применяемыми при урографии рентгеноконтрастными средствами. Расширенные собирательные протоки с трудом заполняются во время ретроградной пиелографии, и поэтому рентгеноконтрастное вещество остается отделенным от сосочковых конкрементов в кистах.

Больные без явных симптомов заболевания не нуждаются в каком-либо лечении, им целесообразно лишь избегать гипогидратации организма, снижая тем самым риск образования камней. Следует попытаться выявить метаболическую этиологию образования камней и провести общепринятое лечение. Больные с губчатой почкой чрезвычайно восприимчивы к развитию инфекционных заболеваний, поэтому нужно свести к минимуму урологические инструментальные манипуляции.

Синдром Барттера

Синдром Барттера включает в себя гипокалиемию, обусловленную утратой большого количества калия с мочой, повышение активности ренина в плазме крови и секреции альдостерона, нормальную величину артериального давления, сниженную чувствительность артериального давления к вливанию ангиотензина II и гиперплазию гранулярных клеток юкстагломерулярного аппарата почки. В результате хронического недостатка калия в организме развиваются слабость или периодический паралич и полиурия. Была описана гиперплазия интерстициальных клеток мозгового вещества почек, вырабатывающих простагландины ПГЕ и ПГР, наряду с повышенной выработкой ПГЕ2. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, синдром проявляется в детском возрасте.

Патогенез. Существуют данные о нарушении канальцевого транспорта хлора или калия, хотя патогенетическая последовательность событий до конца не ясна. Любое из этих нарушений может вызвать развитие гипокалиемии, стимулирующей высвобождение простагландинов Е2 и I2 что в свою очередь приведет к повышенной секреции ренина, ведущей к повышенной концентрации циркулирующего в крови ангиотензина II и тем самым альдостерона. Как ангиотензин II, так и альдостерон увеличивают количество почечного калликреина, который вызывает увеличение содержания брадикинина в плазме крови, в то время как альдостерон еще более увеличивает потерю калия через почки. Нормальная величина артериального давления поддерживается за счет сосудорасширяющего действия ПГЕ2 и брадикинина, несмотря на увеличенную продукцию ренина, ангиотензина и альдостерона.

Избыточное образование ПГЕ2 в результате гипокалиемии, являющейся стимулятором синтеза ПГЕ2, может быть вторичным следствием этого синдрома. В некоторых случаях блокирование выработки ПГЕ2 индометацином уменьшает уровни содержания ренина в крови и восстанавливает реакцию сосудов на вливание ангиотензина II, но не уменьшает выведение калия из организма.

Лечение. Поступление в организм с пищей количество калия и хлорида натрия ограничивать не следует; могут потребоваться даже добавки калия в пищевой рацион. Посредством фармакологической блокады действия альдостерона на дистальные канальцы (при помощи спиронолактона) можно предотвратить потерю калия из организма, количество же поступающего с пищей натрия следует увеличивать. Как показано выше, применявшееся угнетение синтеза простагландина индометацином, ибупрофеном или ацетилсалициловой кислотой (аспирином) приносило переменный успех. Продуцирование ренина можно снизить блокадой р-адренергических рецепторов.

Синдром Лиддла (псевдогиперальдостеронизм)

Это редко встречающееся наследственное заболевание характеризуется гипертензией, гипокалиемическим алкалозом и малой секрецией альдостерона. Эти нарушения, по-видимому, обусловлены присущей дистальным отделам канальцев или собирательным протокам необычной тенденцией сохранять натрий и экскретировать калий, невзирая на фактическое отсутствие альдостерона. Ни о каких иных биохимических нарушениях не сообщалось. Однако скорости транспорта натрия в эритроциты изменены. Таким больным назначают 100 мг триамтерена в сутки- мочегонного средства, блокирующего обменные реакции натрия и калия в дистальном канальце.

Семейный нефрогенный диабет

Заболевание характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев и собирательных протоков к действию вазопрессина вследствие связанного с Х-хромосомой наследуемого по рецессивному типу повреждения, имеющего непостоянную степень выраженности у гетерозиготных женщин. Больные экскретируют большие объемы гипотонической мочи даже в тех случаях, когда осмоляльность плазмы и концентрация вазопрессина в ней высоки. В результате нечувствительности почечных канальцев к действию антидиуретического гормона (АДГ) развиваются полиурия, полидипсия и гипертоническая гипогидратация, возникающая при ограничении количества поступающей в организм жидкости. Нечувствительность к действию вазопрессина может быть вторичной по отношению к сниженной выработке циклического аденозин 5'-монофосфата (циклического АМФ) в эпителии собирательных протоков или к неспособности циклического АМФ увеличивать проницаемость для воды клеточных мембран собирательного протока, или к сочетанию этих двух факторов. Другие наследственные дефекты канальцев, такие как нефронофтиз Фанкони, кисты мозгового вещества и кистозная почка, цистиноз и врожденная или приобретенная хроническая обструкция мочевых путей, также могут вызвать развитие резистентного к действию вазопрессина нефрогенного диабета, но при этих синдромах имеют место характерные признаки основного заболевания.

У больных младенцев развивается гипогидратация, гипернатриемия и гипертермия, в результате чего могут возникнуть повреждения центральной нервной системы, включая умственную отсталость. В отсутствие гипогидратации функция почек сохраняется в норме. При проведении внутривенной урографии видны расширенные почечная лоханка, мочеточники и мочевой пузырь, что обусловлено, как и при любом виде нефрогенного диабета, усиленным диурезом.

Введение через рот достаточного количества воды в организм обычно является адекватным лечением; исключение составляют больные раннего младенческого возраста, которым может потребоваться парентеральное вливание гипотонических растворов. Вазопрессин и его синтетические аналоги неэффективны, но такие мочегонные средства, как хлортиазид, могут уменьшать полиурию. Это лекарственное средство угнетает реабсорбцию NaCl в корковых отделах толстой восходящей части петли нефрона, тем самым уменьшая выработку свободной воды. Кроме того, хлортиазид стимулирует диурез, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости, а это в свою очередь стимулирует реабсорбцию NaCl и воды в проксимальных канальцах и ограничивает попадание этих веществ в толстую восходящую часть петли нефрона. Ограничение количества поступающего в организм натрия усиливает этот эффект.

Почечный канальцевый ацидоз

При заболеваниях этой группы экскреция кислот почками снижена несоразмерно с любым данным уровнем снижения скорости клубочковой фильтрации, в результате чего развивается метаболический ацидоз. Но тогда как при почечной недостаточности анионы (сульфаты и фосфаты), сопутствующие ионам водорода, в избытке содержащимся в крови, нормально экскретируются и их отсутствие делает невозможным сбалансировать уменьшение концентрации бикарбонатов в сыворотке крови. Поэтому почки в необычно больших количествах реабсорбируют хлориды, и содержание их в сыворотке крови возрастает, чтобы сохранилась нейтральность электрического заряда внеклеточной жидкости. В результате этого развивается гиперхлоремический ацидоз, а значительного сдвига в сторону анионов не происходит. Существует общепринятая точка зрения на существование четырех типов почечного канальцевого ацидоза (ПКА). ПКА типов 1 и 2 часто бывает наследственным. ПКА типа 3 представляет собой редко встречающееся сочетание ПКА типов 1 и 2. ПКА типа 4 - это приобретенное заболевание и связано или с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, или со сниженной чувствительностью канальцев к действию циркулирующих в крови.

Почечный канальцевый ацидоз типа 1 (дистальный). Встречаются спорадические случаи заболевания, хотя обычно оно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Величина рН выводимой мочи не снижается в почках вследствие того, что в собирательных протоках происходит избыточная обратная диффузия ионов водорода из просвета в кровь, или вследствие невозможности транспорта ионов водорода в направлении, противоположном чрезмерно высокому градиенту рН. Поскольку как титрование буферов мочи, так и диффузное улавливание ионов NH4 в канальцах обусловлены низкой величиной рН внутри просвета канальцев, кислоты выводятся в недостаточных количествах. Однако выведение аммония с мочой осуществляется на том же или даже более высоком уровне, чем у здоровых людей при одинаковой степени щелочности мочи. Существует также тенденция к изменению величины осмотического давления мочи и нарушению механизма сохранения калия в организме.

При хроническом ацидозе реабсорбция кальция в канальцах уменьшается, что приводит к развитию почечной гиперкальцийурии и слабого вторичного гиперпаратиреоза. Результатом гиперкальцийурии, повышенной щелочности мочи и низких концентраций цитрата (который в норме служит для связывания приблизительно 40% кальция мочи) является образование камней, состоящих из фосфата кальция, и сосочковый нефрокальциноз. У детей вследствие рахита замедляется рост; это нарушение роста устраняется при коррекции ацидоза бикарбонатом натрия или другими щелочами. У взрослых заболевание костей принимает форму остеомаляции. Как у детей, так и у взрослых поражение костей может быть отчасти результатом индуцированной ацидозом утраты костных минералов и неадекватного образования 1,25-дигидроксивитамина D3. Поскольку пораженная почка не в состоянии сохранить калий в организме или обеспечить нормальный процесс концентрации мочи, то у больного развиваются полиурия и гипокалиемия. При возникновении стресса, обусловленного случайным заболеванием, ацидоз и гипокалиемия могут принять угрожающие жизни формы.

Диагноз описываемого заболевания следует предположить по наличию таких признаков, как остеомаляция или рахит, гиперхлоремический ацидоз при повышенной щелочности мочи, камни, состоящие из фосфата кальция, и нефрокальциноз. Для того чтобы подтвердить, что рН мочи невозможно снизить до нормальных значений, следует выполнить нагрузочную пробу с хлоридом аммония (NH4Cl): назначают пероральный прием 0,1 г (1,9 ммоль) NH4Cl на 1 кг массы тела и наблюдают за изменениями во времени рН крови и мочи. Несмотря на то что системный ацидоз усиливается, рН мочи не становится ниже 5,5. Следует убедиться, что во время проведения этой пробы у больного нет инфекционного заболевания мочевых путей, поскольку бактерии могут выделять уреазу, которая, гидролизуя мочевину, превращает ее в аммиак и способствует чрезмерному защелачиванию мочи. В том случае, если гйперхлоремический ацидоз имеет тяжелую форму, а моча - сильно щелочной рН, такая проба не нужна.

Запутанная ситуация может возникнуть, если ПКА типа 1 развивается в результате нефрокальциноза, обусловленного наследственной идиопатической гиперкальцийурией. В этом случае камни обычно состоят из оксалата кальция, а гипокалиемии нет. Другие наследственные заболевания, вызывающие развитие ПКА, такие как губчатое изменение мозгового вещества почки, галактоземия, несовершенный десмогенез, болезнь Фабри и наследственный овалоцитоз, можно исключить по присущим им клиническим признакам. Необходимо обследовать родственников больного, страдающего ПКА типа 1 для выявления этой поддающейся коррекции причины повреждения почек.

Лечение. Для лечения больных можно рекомендовать таблетки бикарбоната натрия (10 гран=7,2 ммоль основания) и раствор Shohl (1 ммоль основания на 1 мл, в виде Na- и К-цитрата); дозу в 0,5-2 ммоль/кг следует разделить на 4-5 приемов в сутки. Суммарную дозу щелочи следует увеличивать до тех пор, пока не исчезнут ацидоз и гиперкальцийурия. Больных необходимо обследовать 2 раза в год, при этом у них следует определять концентрации хлоридов и CO2 в сыворотке крови, а также количество выделяемого с мочой кальция. Обычно нет необходимости в добавках калия в пищевой рацион. Потребность в щелочах обычно возрастает во время случайных заболеваний, но обычно она менее 4 ммоль/кг в сутки.

Почечный канальцевый ацидоз типа 2 (проксимальный). Проксимальный ПКА обычно развивается как часть генерализованного нарушения функции проксимальных канальцев. Он может быть преходящим нарушением младенческого возраста, которое обычно исчезает в детстве. Была описана выявленная в одной семье изолированная форма ацидоза этого типа, т. е. без сопутствующих фосфатурии, аминоацидурии и урикозурии. Патофизиология проксимального ПКА одинакова и при изолированной его форме, и в том случае, когда он является частью генерализованного процесса. Нарушается реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах и развивается истощение запасов бикарбоната в организме вследствие чрезмерных потерь его с мочой при сохранении нормальной концентрации бикарбоната в плазме крови. По мере уменьшения концентрации бикарбоната в плазме крови его фильтруемая доля снижается до такого уровня, который может быть реабсорбирован поврежденными канальцами. Затем бикарбонаты в моче исчезают и величина рН мочи понижается. Запасы калия в организме истощаются и развивается гипокалиемия, особенно в том случае, если больному вводят дополнительные количества щелочей, поскольку бикарбонат экскретируется в мочу частично в виде калиевых солей. Гиперкальцийурия умеренная, камни образуются редко. Во время проведения нагрузочной пробы с NH4Cl величина рН мочи уменьшается до значений ниже 5,5.

В лечении часто нет необходимости. В тех случаях, когда ацидоз тяжелый, больному следует назначить ежедневное введение бикарбоната в больших количествах, часто свыше 4 ммоль/кг и даже до 10 ммоль/кг в сутки, поскольку он быстро экскретируется в мочу. Другой метод заключается в назначении какого-либо тиазидного диуретика и бессолевой диеты, что способствует незначительному уменьшению объема жидкости и увеличению реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах, снижая тем самым необходимую дозу бикарбоната. Во время лечения в пищу необходимо добавлять калий, поскольку избыточное количество бикарбоната натрия достигает дистальных отделов нефрона, где большое количество натрия обменивается на калий, который затем экскретируется с мочой.

Почечный канальцевый ацидоз типа 4. Некоторые больные страдают почечным канальцевым ацидозом такой формы, которая отличается от ПКА, типов 1 и 2, и это заболевание получило название ПКА типа 4. У подобных больных также наблюдается метаболический ацидоз без существенного сдвига в сторону анионов, но отличающийся от ПКА типа 1 тем, что в период обострения процесса моча у больных становится кислой, а от ПКА типа 2 тем, что у этих больных с мочой выводится лишь небольшое количество бикарбоната, и поэтому потребная суточная доза вводимой щелочи составляет менее 4 ммоль/кг массы тела. Эти больные отличаются от больных с ПКА типов 1 и 2 повышенной концентрацией калия в сыворотке крови и малым количеством выводимого с мочой аммиака. У этих больных не развивается синдром Фанкони, не образуются камни в почках. Ввиду того что у этих больных нарушен процесс выведения калия и водорода, полагают, что у них имеется генерализованная дисфункция дистальных отделов нефронов, обусловленная или действительным заболеванием почек, или аномальными уровнями содержания альдостерона. Гиперкалиемия утяжеляет ацидоз, подавляя выработку почками аммиака, являющегося наиболее важным буфером в моче, и тем самым ограничивая выведение кислот с мочой.

Чаще всего у больных с ПКА типа 4 наблюдается гипоренинемический гипоальдостеронизм; концентрации ренина и альдостерона в плазме крови у них ниже нормальных значений даже при снижении объема внеклеточной жидкости. Обычно причинами этого заболевания служат диабетическая нефропатия, развившийся в результате гипертензии нефросклероз и хронические тубулоинтерстициальные нефропатии. Гиперкалиемию и ацидоз можно корригировать замещающими дозами минералокортикоидного гормона, такого как флудрокортизон, в дозах 0,1-0,2 мг в сутки; некоторым больным может потребоваться доза в 0,3-0,5 мг в сутки, что заставит предположить наличие нечувствительности канальцев к действию этого гормона. Фуросемид также может снизить уровни гиперкалиемии и ацидоза при условии, что количество поступающей в организм соли будет достаточно для предотвращения снижения объема внеклеточной жидкости.

Менее распространенным состоянием у больных с ПКА типа 4 является резистентная к действию минералокортикоидных гормонов гиперкалиемия; в этом случае тяжесть гиперкалиемии и ацидоза не уменьшается, несмотря на лечение минералокортикоидным гормоном. Это состояние развивается у небольшого числа таких страдающих основным заболеванием почек больных, у которых имеется также значительное истощение запасов соли в организме вследствие повреждения дистальных отделов нефронов. Концентрации ренина и альдостерона в плазме крови повышены, и у больных отмечают предрасположенность к уменьшению объема внеклеточной жидкости. Лечение заключается в добавлении в пищевой рацион соли и щелочей, необходимости использовать минералокортикоидные гормоны нет. У других больных со слабой степенью ацидоза без признаков заболевания почек не происходит потерь натрия с мочой. Концентрация ренина и альдостерона в плазме крови у них низкие, но гиперкалиемия и ацидоз нечувствительны к воздействию минералокортикоидных гормонов. Причиной этого считают ненормально высокую проницаемость дистальных канальцев для ионов хлорида; реабсорбция хлорида натрия повышена; предполагают, что разность потенциалов на поверхности эпителия дистальных канальцев и на базальной мембране понижена, секреция калия уменьшена, поскольку она зависит от трансэпителиального заряда, гиперкалиемия вызывает развитие ацидоза, подавляя образование аммиака, а увеличение объема внеклеточной жидкости в результате абсорбции хлорида натрия снижает концентрации ренина и альдостерона и вызывает развитие гипертензии. Основным свидетельством такой последовательности событий является то, что вливание натрия с такими анионами, как бикарбонат или сульфат, увеличивает экскрецию калия до нормального или сверхнормального уровней. Лечение при этом редко встречающемся состоянии заключается в применении тиазидовых диуретиков или назначении бессолевой диеты.

Первичная минералокортикоидная недостаточность, возникающая в результате заболеваний надпочечников, также приводит к развитию гиперкалиемии и ацидоза.

Нарушения обмена витамина D

Семейный, связанный с Х-хромосомой, гипофосфатемический, рефрактерный к действию витамина D рахит. Уменьшение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и гипофосфатемия развиваются при этом связанном с Х-хромосомой доминантном заболевании, которое также можно назвать почечной утечкой фосфатов. У больных могут отсутствовать какие-либо симптомы заболевания, но обычно они маленького роста и имеют рахитичные кости; особенно укорочены и деформированы нижние конечности, во взрослой жизни у подобных больных развивается остеомаляция. Созревание как костей, так и дентина замедлено, зубы плохо развиты. Череп деформируется, имеются отклонения от нормы в челюстно-лицевой области. Разрастание костей в местах прикрепления мышц вызывает ограничение движений или сдавливание нервов. Костные нарушения реже встречаются у женщин. Концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышена, концентрация паратгормона находится в норме или повышена, концентрация кальция находится в пределах нормы, количество экскретируемого с мочой кальция находится в пределах нормы или снижено.

Гипофосфатемия возникает отчасти вследствие сниженной реабсорбции фосфатов в канальцах и повышенной фракционной секреции фосфатов. У нелеченых больных может наблюдаться пониженная абсорбция кальция и фосфатов в кишечнике, но во время лечения витамином D она повышается. Хотя могут развиться глицинурия и слабая глюкозурия, у большинства больных наблюдается только нарушение экскреции фосфатов. Отсутствие гиперхлоремического ацидоза и нормальная концентрация кальция в сыворотке крови помогают исключить диагнозы ПКА, синдрома мальабсорбции и вызванного недостаточным питанием рахита.

Лечение заключается в пероральном введении нейтрального фосфата в дозе 1-4 г в сутки, разделенной на несколько приемов, а также 10000-50000 ЕД витамина D; следует строго следить за тем, чтобы не возникла гиперкальциемия. Более эффективно сочетание перорального введения фосфата с кальцитриолом 1,25(ОН)D3. Для устранения деформаций костей требуется ортопедическое лечение, но выполнение корригирующих операций, за исключением операций по поводу искривления колена наружу, следует отложить до окончания периода активного роста.

Витамин D-зависимый рахит типа 1. Заболевание известно также под названием наследственного псевдовитамина D-дефицитного рахита, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В качестве причины этого заболевания предполагается нарушение выработки 1,25(ОН)20з в почках, возможно обусловленное генетическим дефектом 25-гидроксихолекальциферол-1а-гидроксилазы. Но доза кальцитриола, необходимая для полного излечения больного, выше, чем при рахите, обусловленном дефицитом витамина D, что позволяет предположить ослабление реакции на его введение 1,25(ОН)D3 или чрезмерную деградацию последнего.

Этот рахит обычно проявляется до достижения ребенком 2-летнего возраста. Концентрация кальция в сыворотке крови низкая, концентрация паратгормона и щелочной фосфатазы высокие, а концентрация фосфора в плазме крови непостоянна. Содержание кальция в моче снижено, а в кале - повышено; снижена реабсорбция фосфатов в канальцах. Концентрация 1,25(ОН)D3 в сыворотке Крови неопределима. Могут развиться аминоацидурия и гиперхлоремический ацидоз, но в ответ на вливание ПГ происходит нормальное увеличение концентрации циклического АМФ в моче.

Гидроксилированные метаболиты витамина D находят обходные пути для компенсации дефекта ферментов и оказывают очень сильное терапевтическое действие при данном типе рахита. Введение витамина D2 в дозе 10000- 40 000 ЕД в сутки также эффективно, но при этом необходимо перорально вводить кальций в дозе 0,5-2 г в сутки. Потребность в витамине D сохраняется в течение всей жизни человека. Кальцитриол, являющийся идеальным лекарственным средством для заместительной терапии, представляет собой препарат выбора, но при его использовании следует строго следить, чтобы не возникла гиперкальциемия.

Витамин D-зависимый рахит типа 2. Как и витамин D-зависимый рахит типа 1, это заболевание вызывает гипокальциемию, гипофосфатемию и вторичный гиперпаратиреоз, но концентрация 1,25(ОН)D3 в сыворотке крови при этом повышена, а дополнительное введение 1,25(ОН)D3 не приводит к увеличению концентрации кальция в сыворотке крови или излечению заболевания костей, хотя и снижает концентрацию паратгормона в сыворотке крови. Часто имеет место генерализованное облысение, которое может быть результатом нарушений минерального обмена или же связано с генетическим дефектом. В основе развития витамин D-зависимого рахита типа 2, по-видимому, лежит аутосомно-рецессивный дефект рецепторов 1,25(ОН)D3.

Применение кальцитриола в больших дозах и минеральных добавок способствует восстановлению костей, но, несмотря на непрерывное лечение, может произойти рецидив заболевания.

Онкогенная остеомаляция. Мезенхимальные опухоли, обычно доброкачественные, могут спровоцировать выведение с мочой больших количеств фосфатов, аналогично тому, как это происходит при гипофосфатемическом, связанном с Х-хромосомой рахите, что приводит к остеомаляции. Этот синдром также может быть следствием рака предстательной железы и мелкоклеточного рака легких. Заболеванию подвержены взрослые, развитие его происходит постепенно, на протяжении нескольких лет. Опухоли, служащие причиной заболевания, локализуются главным образом в конечностях, коже головы, носу и нижней челюсти. После удаления опухолей истощение запасов фосфатов в организме прекращается, больные выздоравливают.

Почечная глюкозурия

Заболевание характеризуется нарушением реабсорбции урата натрия в проксимальных канальцах, врожденное, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гипоурикемия может сопровождать синдром Фанкони, болезнь Хартнупа и болезнь Уилсона. Клиренс мочевой кислоты высокий, уровни содержания оксипурина в моче в пределах нормы, что исключает наследственную ксантинурию. Болезнь протекает бессимптомно, за исключением редких случаев образования камней из мочевой кислоты. Необходимости в каком-либо специфическом лечении нет, однако больным следует избегать гипогидратации. У некоторых больных, которые могут иметь родственное заболевание, были описаны сопутствующие гиперкальцийурия и сниженная плотность костей.

Селективные нарушения транспорта аминокислот

Болезнь Хартнупа. Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание характеризуется нарушением транспорта моноамино-монокарбоксильных аминокислот в кишечнике. После пребывания на солнце больных появляется эритематозная, чешуйчатая, пеллагроподобная сыпь и развиваются эпизодическая мозжечковая атаксия, эмоциональная нестабильность, делирий и аминоацидурия. Распространенность заболевания составляет 1 на 15000 новорожденных, чаще заболевают дети, рожденные в браке между кровными родственниками.

Моноамино-монокарбоксильные аминокислоты, попадающие в организм с пищей, остаются в просвете кишечника, где подвергаются бактериальной деградации. В то же время эти аминокислоты теряются с мочой. Неадекватное количество триптофана в организме ограничивает синтез никотинамида и ведет к развитию пеллагры. Пониженное всасывание и потери с мочой других моноаминомо-нокарбоксильных аминокислот может вызвать генерализованную недостаточность питания.

Диагноз заболевания основывается на выявлении чрезмерных потерь с мочой аланина, серина, треонина, аспарагина, глутамина, валина, лейцина, изолейцина, фенилаланина, тирозина, триптофана, гистидина, глицина и цитруллина. Может развиться гипоурикемия. В других отношениях функция почек не изменена. Лечение заключается в пероральном введении никотинамида в дозе 40- 200 мг в сутки и назначении диеты с высоким содержанием белка для компенсации нарушения всасывания аминокислот и их потерь с мочой. Прогноз благоприятный, и нередко состояние больного улучшается с возрастом.

Семейная иминоглицинурия. Это аутосомно-рецессивное заболевание характеризуется избыточной экскрецией с мочой пролина, гидроксипролина и глицина, несмотря на нормальные концентрации этих аминокислот в плазме крови; возможно, это происходит вследствие прекращения или изменения транспорта белка через мембрану клеток почечных канальцев. Больные чувствуют себя хорошо. Иминоглицинурия может развиться у здоровых новорожденных вплоть до 3-месячного возраста.

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони представляет собой целый комплекс нарушений транспорта в проксимальных канальцах, включая транспорт аминокислот, моносахаридозов, натрия, калия, кальция, фосфора, бикарбоната, мочевой кислоты и белков. В результате этих нарушений могут развиться генерализованная аминоацидурия, глюкозурия, истощение запасов соли в организме, гиперкальцийурия, гипофосфатемия, проксимальный почечный канальцевый ацидоз, гипоурикемия и канальцевая протеинурия. Синдром Фанкони может развиться как вторичное заболевание при таких нарушениях, как цистиноз, тирозинемия, галактоземия, нарушение толерантности к фруктозе, болезнь накопления гликогена (тип 1), болезнь Уилсона, семейный нефроз и наследственный амилоидоз. Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) представляет собой рецессивную, связанную с Х-хромосомой, форму синдрома Фанкони, сопровождающуюся повреждением глаз и умственной отсталостью.

Такое аутосомно-рецессивное заболевание, как синдром Фанкони взрослых, развивается в отсутствие какого-либо системного нарушения. Термин «взрослых» может ввести в заблуждение, поскольку заболевание распознают в детском возрасте, однако при рождении ребенка не наблюдали никаких явных нарушений. Наряду с биохимическими изменениями, характерными для синдрома Фанкони, отмечаются карликовость и гипофосфатемический рахит. Почечная недостаточность развивается редко, и при условии коррекции системных проявлений прогноз благоприятный. Обычно имеет место S-образная деформация начальной части проксимального канальца, что и является, вероятно, анатомической основой этого нарушения функции канальцев. В деформированном участке канальца клетки атрофируются. Для устранения возникающих последствий нарушения транспорта воды, натрия, калия и кислот и экскреции фосфатов часто требуется лечение. Количество поступающих в организм с пищей воды, натрия и калия не следует ограничивать, может возникнуть необходимость в дополнительном введении фосфатов.

Метаболический ацидоз можно корригировать введением щелочей. Витамин D способствует устранению дефектов костей.

Для устранения глюкозурии, урикозурии и канальцевой протеинурии лечения не требуется.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

 

Читайте также:

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность 2

Острый гломерулонефрит

Патогенез и патологическая анатомия циститов

Пиелонефрит

Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение

Пиелонефрит у детей

Подход к больному с поражением почек и мочевых путей

Позиционная (ортостатическая) протеинурия

Поражения почек лекарствами

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта