Распространение ишемической болезни сердца

Эдвин Л. Бирман (Edwin L. Bierman)

Согласно данным Национального исследования здоровья, ишемической болезнью сердца страдает около 5 млн американцев. Она является ведущей причиной смерти мужчин в возрасте старше 35 лет и всех людей независимо от пола в возрасте старше 45 лет. Преждевременной смерти от ишемической болезни сердца, формально определяемой как смерть лиц в возрасте моложе 65 лет, подвержены преимущественно мужчины, а около 30 % всех смертей, причиной которых служит это заболевание, приходится на мужчин в возрасте моложе 65 лет. Действительно, практически все случаи преждевременной смерти у мужчин в США являются следствием ишемической болезни сердца. Для популяции в возрасте от 35 до 55 лет смертность среди белых мужчин в 5 раз выше, чем среди белых женщин. Исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией или ранней (обычно ятрогенной) менопаузой. Риск смерти у них повышен и часто достигает того же уровня, что и у мужчин. Независимо от пола у лиц в возрасте от 40 до 60 лет отмечается пятикратное повышение частоты развития инфаркта миокарда ежегодно. Тревожащее увеличение смертности среди молодых женщин, представительниц цветного населения, обусловлено главным образом высокой частотой артериальной гипертензии у лиц негритянского происхождения. Распространение стенокардии у мужчин и женщин различается в меньшей степени, чем инфаркта миокарда. После 65-летнего возраста стенокардия, не сопровождающаяся инфарктом миокарда, чаще встречается у женщин.

Тенденции изменения смертности.

Уровень смертности от ишемической болезни сердца в Соединенных Штатах заметно вырос за период с 1940 по 1960 г. Смертность достигла пика в 1963 г., а затем начала снижаться. В последние годы отмечено ускорение этого снижения для всех возрастных групп, обоих полов независимо от цвета кожи. Подобное снижение смертности от коронарного атеросклероза зарегистрировано впервые в истории Америки и служит практически единственным прецедентом среди индустриально развитых стран. В других частях мира, включая СНГ и многие европейские страны, смертность от ишемической болезни сердца продолжает расти. В 1980 г. снижение смертности от ишемической болезни сердца для лиц в возрасте 35- 74 лет составило в среднем более 20 %. Причины выявленной тенденции остаются неясными, однако одновременно отмечено уменьшение числа курящих среди мужчин среднего возраста, сокращение потребления животных жиров и холестерина, совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии и лечения ишемической болезни сердца.

Смертность от различных причин в США в 1968 и 1982 гг. (с учетом возрастных различий)

Из: The National Center for Health Statistics, Vital statistics Report, Final Mortality Statistics, 1982.

Международные сравнения.

В большинстве индустриальных стран ишемическая болезнь сердца остается основной и, возможно, единственной серьезной причиной преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Следует отметить, однако, заметную разницу уровней смертности в разных странах. К странам с самыми высокими уровнями смертности среди мужчин в возрасте от 35 до 74 лет относятся Финляндия, Шотландия, Северная Ирландия, Австралия, Новая Зеландия, Англия и Соединенные Штаты. Значительно более низкие уровни смертности от ишемической болезни сердца, уравненные по возрасту, в странах Латинской Америки и Японии. Смертность в Японии составляет всего 1/6 от смертности в Соединенных Штатах. Более подробный анализ, проведенный во многих странах, убедительно показывает, что представители высших социально-экономических классов, усвоившие культуру западных индустриальных стран, в большей степени страдают от этого заболевания, чем представители менее обеспеченных слоев общества. Среди наиболее очевидных различий между этими группами следует отметить общее потребление калорий и жира с пищевыми продуктами и объем выполняемой физической активности. Обширные эпидемиологические исследования не выявили других различий между культурными привычками. У лиц, приехавших в Соединенные Штаты, риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца значительно выше, чем у их родственников того же возраста, оставшихся дома. И хотя имеется много различий между этническими группами, проживающими в одной и той же местности, объясняющих значительную разницу в распространении у них этого заболевания, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внешние факторы предрасполагают к ишемической болезни сердца в большей степени, чем генетические. Тем не менее не вызывает сомнений тот факт, что существует генетическая неоднородность, обусловливающая значительные различия в предрасположенности к ишемической болезни сердца среди лиц, принадлежащих к одной и той же этнической и культурной группе.

Этиологические факторы.

Лица, склонные к развитию атеросклероза, обладают рядом характерных черт и привычек. Эти отличительные факторы получили название факторы риска. У большинства людей в возрасте моложе 65 лет, страдающих атеросклерозом, можно выявить один фактор риска или более, кроме собственного возраста. Концепция факторов риска подразумевает, что человек, имеющий по меньшей мере один фактор риска, более склонен к развитию клинически выраженного атеросклероза и к более раннему появлению его симптомов, чем человек, не относящийся к группе риска. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени ускоряет прогрессирование атеросклероза. Значимость факторов риска для населения Соединенных Штатов неодинакова. Эпидемиологические данные показали, и это общепринято, что гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и табакокурение могут выступать в качестве наиболее мощных факторов, участвующих в генезе атеросклероза. Различные факторы риска в разной степени поддаются обратному развитию под влиянием современных методов профилактики.

Факторы риска развития атеросклероза

1. Необратимые

Возраст

Пол (мужчины болеют атеросклерозом чаще)

Генетическая предрасположенность - положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза

2. Обратимые

Табакокурение

Артериальная гипертензия

Ожирение

3. Потенциально или частично обратимые

Гиперлипидемия - гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия

Гипергликемия и сахарный диабет

Низкие уровни липопротеидов высокой плотности

4. Другие возможные факторы

Низкая физическая активность

Эмоциональный стресс и/или тип личности

Так, возраст, пол и генетические факторы в настоящее время рассматривают как необратимые факторы риска, в то время как постоянно увеличивается число свидетельств того, что отказ от курения, коррекция артериальной гипертензии, уменьшение выраженности гиперхолестеринемии и меры, направленные на нормализацию массы тела, снижают высокий риск развития атеросклероза, обусловленный этими факторами. В настоящее время изучают возможность обратного развития других факторов риска.

Эти факторы не являются полностью независимыми, поскольку имеются сведения об их взаимодействии. Например, ожирение, в частности по абдоминальному типу (что определяют по соотношению окружности талии к окружности бедра), имеет причинную связь с артериальной гипертензией, гипергликемией, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Генетические факторы в какой-то степени могут определять их непосредственное влияние на структуру и метаболизм клеток артериальной стенки; косвенное же их влияние проявляется через такие факторы, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и ожирение. Создается впечатление, что возраст - это один из наиболее сложных факторов, связанных с развитием атеросклероза, поскольку многие факторы риска сами по себе связаны с процессом старения, а именно повышение артериального давления, гипергликемия и гиперлипидемия. Таким образом, внутреннее старение не только непосредственно связано с атерогенезом (возможно, через влияние на метаболизм артериальной стенки), но и ставит в зависимость от себя целый ряд метаболических факторов.

Гиперлипидемия.

Как гиперхолестеринемия, так и гипертриглицеридемия являются важными факторами риска развития атеросклероза. Поскольку не разработан метод абсолютного количественного определения гиперлипидемии, часто используют статистический расчет, основанный на распределении среди популяции лиц, у которых содержание липидов в плазме крови на 5 - 10 % превосходит средние нормальные значения. Подобным образом можно выявить лиц с атеросклеротическим поражением среди семей с одной из форм наследственной гиперлипидемии или с гиперлипидемией, обусловленной другими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов, а также предупредить развитие раннего атеросклероза своевременным проведением профилактических мероприятий. Однако эти верхние границы нормы могут быть слишком высоки для определения тех уровней холестерина и триглицеридов, которые коррелируют с высоким риском развития ишемической болезни сердца в общей популяции. Так, сопоставление уровней холестерина в крови мужчин молодого возраста, проживающих в Северной Америке, и частоты раннего развития ишемической болезни свидетельствует о том, что о высокой степени риска можно говорить в том случае, если уровень холестерина превышают 2/200 мг/л. Эти значения близки к средним величинам данного показателя для мужчин в возрасте 40 - 49 лет. Анализ аналогичных данных, полученных в других популяциях, свидетельствует о том, что уровни холестерина в крови при рождении составляют в среднем 600 мг/л. В течение первого месяца жизни они повышаются до 1200 мг/л, а в течение первого года- до 1750 мг/л. Второй подъем уровня холестерина в крови как у мужчин, так и у женщин начинается в возрасте около 50 лет и продолжается до 50 лет у мужчин и немного дольше у женщин.

Также происходит возрастное повышение уровней триглицеридов. Повышение уровней холестерина сопровождается главным образом повышением уровней липопротеидов низкой плотности, а триглицеридов - липопротеидов очень низкой плотности. Накопление избыточной массы тела может играть ключевую роль в этом возрастном повышении уровней триглицеридов и холестерина, поскольку оба этих процесса тесным образом взаимосвязаны. У слаборазвитых народов, представители которых сохраняют пониженную массу тела на протяжении всей взрослой жизни, уровни липидов плазмы с возрастом не повышаются. Была высказана гипотеза, в соответствии с которой ожирение характеризуется рядом метаболических особенностей, заключающихся, в частности, в наличии у периферических тканей резистентности к инсулину и компенсаторной гиперинсулинемии. Кроме того, ожирение стимулирует продукцию в печени липопротеидов, богатых триглицеридами и холестерином. Согласно современным взглядам на транспорт липопротеидов, накопление холестерина в системе кровообращения может быть в некоторой степени результатом избыточной продукции липопротеидов, богатых триглицеридами.

Имеются недвусмысленные сведения о том, что гиперхолестеринемия коррелирует с повышенной частотой развития ранней ишемической болезни сердца. Однако значение этого фактора меняется с возрастом. По данным Фремингамского исследования, значения уровней холестерина у мужчин в возрасте моложе 40 лет тесно взаимосвязаны с последующим развитием ишемической болезни сердца. Эта связь значительно менее выражена у лиц более старшего возраста. Для обоих полов относительная частота развития инфаркта миокарда у лиц в возрасте 30 - 49 лет, у которых уровни холестерина в сыворотке были более 2600 мг/л, в 3-5 раз превышала частоту развития инфаркта миокарда у лиц, уровни холестерина в сыворотке у которых составляли менее 2200 мг/л. Складывается впечатление, что по мере повышения уровней холестерина в сыворотке постепенно возрастает и риск ишемической болезни сердца. Эти данные подтверждаются сравнительными исследованиями распространения ишемической болезни сердца и уровней холестерина (или липопротеидов низкой плотности) во многих популяциях. Взаимосвязь жиров и липопротеидов очень низкой плотности с ишемической болезнью сердца подтверждается фактом повышения уровней холестерина одновременно с увеличением уровней названных липопротеидов. В то же время некоторые популяционные исследования не показали корреляции между повышенными уровнями триглицеридов (или липопротеидов очень низкой плотности) и ранним развитием ишемической болезни сердца.

Гипертриглицеридемия может коррелировать с ранним развитием атеросклероза при некоторых специфических расстройствах. Эта взаимосвязь может не быть очевидной при исследовании общей популяции. У пациентов с высокими уровнями липопротеидов очень низкой плотности, являющихся членами семей с наследственной комбинированной гиперлипидемией, риск развития ишемической болезни сердца находится на том же уровне, что и у членов этих же семей с высокими уровнями липопротеидов низкой плотности. Напротив, риск развития ишемической болезни сердца у лиц со сравнительно высокими уровнями липопротеидов очень низкой плотности, являющихся членами семей с наследственной гипертриглицеридемией, контролируемой одним геном, невысок. Кроме того, высокие уровни липопротеидов очень низкой плотности могут повышать риск развития атеросклероза при сочетании их с другими факторами риска коронарной болезни сердца, такими как сахарный диабет, хронический гемодиализ, табакокурение и артериальная гипертензия. Существенный риск раннего развития атеросклероза отмечен также для пациентов, у которых происходит накопление липопротеидных остатков, что приводит к повышению уровней холестерина и триглицероидов.

Некоторые из этих взаимосвязей были выявлены в процессе широкого изучения роли наследования гиперлипидемии при клинически выраженном атеросклерозе. Исследование проводили в Сиэтле с участием 500 больных, перенесших инфаркт миокарда. Гиперлипидемию выявили приблизительно у 39 % обследованных из этой группы. Приблизительно у 50 % мужчин и у 65 % женщин в возрасте моложе 50 лет выявили гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию или то и другое одновременно. С другой стороны, у лиц в возрасте старше 70 лет частота распространения атеросклеротической коронарной болезни была очень высокой, хотя практически ни у кого из мужчин и у 75 % женщин не выявили гиперлипидемии. Таким образом, у представителей обоего пола с возрастом отмечалось прогрессивное ослабление связи гиперлипидемии и развития инфаркта миокарда. Более чем у 50 % лиц с гиперлипидемией и атеросклерозом, перенесших инфаркт миокарда, была выявлена простая семейная патология, контролируемая одним геном и наследовавшаяся как аутосомнодоминантный признак (семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия и семейная гиперхолестеринемия, представленные в порядке убывания частоты распространения). Эти наследственные гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемия, чаще встречались у лиц, перенесших инфаркт миокарда, возраст которых был менее 60 лет, чем у лиц более пожилого возраста. Напротив, формы гиперлипидемии, контролируемые более чем одним геном, встречались с одинаковой частотой у лиц в возрасте как старше, так и. моложе 60 лет. Таким образом, складывается впечатление, что гены, связанные с наследственными гиперлипидемиями, ускоряют прогрессирование возрастных изменений, приводя к появлению атеросклероза в более раннем, чем обычно, возрасте. Все проведенные исследования указывают на то, что гиперлипидемия является наиболее значимым фактором риска у лиц в возрасте моложе 50 лет, который действует независимо и дополняет действие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и других факторов риска. У мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет корреляция между гиперлипидемией и атеросклерозом или его осложнениями не подтверждается.

Частота гиперлипидемии у лиц, перенесших инфаркт миокарда

Обследовать на наличие гиперлипидемии человека, перенесшего инфаркт миокарда, бесполезно - подобное обследование опоздало на несколько десятков лет. Обследовать детей при рождении или в детском возрасте на наличие наследственной гиперлипидемии практически невозможно и также бесполезно, за исключением случаев семейной гиперхолестеринемии, которая встречается у 1 ребенка из 1000. Это заболевание можно обнаружить, исследовав пуповинную кровь для определения уровней липопротеидов-низкой плотности; показаниями к подобному исследованию служит наличие его у одного из родителей. Другие формы наследственной и ненаследственной первичной гиперлипидемик часто не проявляются вплоть до достижения больным возраста 30 лет. В настоящее время профилактика атеросклероза включает исследования по выявлению гиперлипидемии у всех лиц в возрасте 20 - 30 лет. Значение их особенно велико у тех молодых людей, в чьей семье имелись случаи раннего развития ишемической болезни сердца.

Гиперлипидемию выявлять лучше всего, определяя концентрации холестерина и жиров в сыворотке или плазме крови, взятой утром натощак. Измерения следует проводить в специализированной лаборатории с использованием программной стандартизации. Рутинные методы электрофореза липопротеидов не дают возможности получить какую-либо дополнительную информацию. Они неспецифичны и не рекомендуются для массовых обследований или контроля лечения больных. Концентрация холестерина в сыворотке или плазме крови взрослых больных более 2400 мг/л или триглицеридов более 2500 мг/л однозначно свидетельствуют о наличии гиперлипидемии, что требует особого внимания со стороны врача. Если гиперлипидемия не выявлена, то в течение нескольких лет исследования взрослых пациентов можно не повторять при условии, что масса тела, состояние здоровья и стиль жизни не изменились. Если причины вторичной гиперлипидемии или провоцирующие лекарственные препараты невозможно установить, то внимание должно быть переключено на выявление причин первичной гиперлипидемии, главным образом генетического характера или обусловленных режимом питания. Тяжелая гиперлипидемия (содержание холестерина более 3000 мг/л, триглицеридов - более 5000 мг/л) обычно подразумевает наличие генетического расстройства; ксантома практически всегда свидетельствует о наследственном характере заболевания. Постановка диагноза наследственной гиперлипидемии всегда требует обследования и ближайших родственников.

Факторы, которые необходимо принимать во внимание при обследовании больных с гиперлипидемиями

1. Заболевания, по отношению к которым гиперлипидемия вторична

Неконтролируемый сахарный диабет (недостаточность инсулина)

Гипотиреоз

Уремия

Нефротический синдром (гипопротеинемия)

Обструктивное заболевание печени

Диспротеи-немия (множественная миелома, красная волчанка)

2. Лекарственные препараты, вызывающие или усугубляющие

Гиперлипидемию

Пероральные противозачаточные средства

Эстрогены

Глюкокортикоиды

Гипотензивные средства

3. Факторы режима питания

Избыточное потребление калорий (недавнее увеличение массы тела)

Содержание насыщенных жиров и холестерина

Потребление алкоголя

4. Генетические расстройства (первичные гиперлипидемии)

Семейный анамнез о наличии гиперлипидемии или ксантом

Анамнестические указания на панкреатит или рецидивирующие боли в области живота

Уменьшение выраженности гиперхолестеринемни приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза у человека и других приматов. Ряд контролируемых исследований по изучению влияния особенностей питания на уровни холестерина в небольших популяциях показал, что снижение средних уровней холестерина оказывает благоприятное влияние и на общую частоту осложнений ишемической болезни сердца. Клофибрат уменьшал частоту развития нефатальных инфарктов миокарда у здоровых людей пропорционально снижению уровней холестерина в сыворотке крови. Однако общая смертность при этом не уменьшалась. В исследовании, недавно проведенном Клиникой по изучению липидов у мужчин с бессимптомно протекающей гиперхолестеринемией, применение холестирамина сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда в прямой зависимости от степени снижения уровней холестерина в сыворотке крови. Однако и в этом исследовании не было достигнуто снижения общей смертности. Имеющиеся факты убедительно свидетельствуют о том, что у лиц среднего возраста целесообразно ограничиваться консервативными мероприятиями по снижению уровней холестерина, в то же время в случаях явной гиперхолестеринемии следует прибегать к агрессивным мерам.

Первым шагом при лечении первичной гиперлипидемии является коррекция режима питания. У всех пациентов с легкой или умеренной гиперлипидемией прежде всего следует добиться нормализации массы тела, а затем поддерживать ее с помощью соответствующей диеты с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаружении у пациента гипертриглицеридемии следует ограничить или полностью исключить потребление алкоголя. Для большинства больных со всеми формами гиперлипидемии приемлем унифицированный подход к решению вопросов о режиме питания, заключающийся в сокращении потребления калорийных продуктов, холестерина и насыщенных жиров. Степень ограничений диеты должна быть пропорциональна степени гиперлипидемии и соответствовать ее природе. Максимальный эффект такого режима питания можно наблюдать через 2 мес после стабилизации массы тела. Если к этому времени содержание холестерина остается на уровне более 2600 мг/л, целесообразно применение полимерных препаратов, связывающих желчные кислоты [холестирамин или колестипол (Colestipol) ]. Если уровни триглицеридов также превышают 3000 мг/л, то можно рекомендовать прием дериватов фибриновой кислоты (клофибрата или безафибрата). В случае одновременного повышения уровней как холестерина, так и триглицеридов можно использовать препараты обеих групп по эмпирической схеме. У пациентов с наследственной гиперхолестеринемией комбинированная терапия резином (Resin) и никотиновой кислотой позволяет добиться быстрой нормализации уровней холестерина. В настоящее время испытания проходят новые препараты-ингибиторы синтеза холестерина [например, мевинолин (Mevinolin)], более специфичные и эффективные, чем никотиновая кислота. Продолжительность терапии любыми гиполипидемическими препаратами зависит от того, удается ли на фоне стабильной массы тела в сочетании с рациональным режимом питания достичь дальнейшего понижения гиперлипидемии еще на 15 %. Однако для оценки влияния длительного приема различных гиполипидемических препаратов на развитие атеросклероза и его специфических последствий необходимы дальнейшие исследования. Влияние этих препаратов на организм до полового созревания неизвестно. Принимать их во время беременности не рекомендуется.

Липопротеиды высокой плотности.

Липопротеиды высокой плотности представляют собой сложную группу частиц, переносящих приблизительно 20 % всего холестерина плазмы. Содержание липопротеидов высокой плотности обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза, в связи с чем его можно рассматривать как фактор «антириска». Уровни липопротеидов высокой плотности определяют довольно просто, измеряя количество холестерина в надосадочной жидкости после того, как все другие липопротеиды плазмы осаждены. Таким образом, у лиц с повышенным уровнем содержания липопротеидов высокой плотности вероятность развития ишемической болезни сердца в целом должна быть ниже. Напротив, низкие уровни холестерина, липопротеидов высокой плотности сопровождаются повышенным риском ишемической болезни сердца. По данным Фрэмингамского исследования, низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности являются более мощным липидным фактором риска, чем высокие. По меньшей мере в пяти различных популяционных исследованиях была подтверждена тесная корреляция между ишемической болезнью сердца и низкими уровнями липопротеидов высокой плотности, независимая от других факторов.

Согласуясь с данными о неодинаковом риске развития ишемической болезни сердца у представителей разного пола, показано, что уровни холестерина липопротеидов высокой плотности у женщин в среднем на 25 % выше, чем у мужчин. Отмечена тенденция к повышению их уровней под влиянием эстрогенов и снижению под влиянием андрогенов. Низкие уровни липопротеидов высокой плотности у женщин наблюдаются при сахарном диабете и ожирении, что значительно повышает риск ишемической болезни сердца. У долгожителей уровни липопротеидов этого класса обычно высокие, что частично может носить семейный характер. При проведении профилактических мероприятий следует иметь в виду, что табакокурение сопровождается понижением, а регулярная физическая активность - повышением уровней холестерина липопротеидов высокой плотности. Регулярные физические тренировки приводят к повышению их уровней даже у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Ежедневный прием алкоголя в небольших количествах сочетается с пониженным риском развития ишемической болезни сердца и высокими уровнями липопротеидов высокой плотности. Механизмы этого неизвестны.

Определение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности обычно малоинформативно, поскольку при их измерении в ряде случаев величина погрешности измерения превышает различия измеряемых уровней липопротеидов, означающие наличие риска. Определять уровни липопротеидов высокой плотности целесообразно у лиц, особенно женщин, с незначительным повышением уровней холестерина в плазме и нормальным уровнем триглицеридов с целью установить, имеется ли повышение уровней липопротеидов высокой плотности. Поскольку существует тесная обратная связь между уровнями триглицеридов (или липопротеидов очень низкой плотности) и липопротеидов высокой плотности, то у лиц со значительной гипертриглицеридемией, сопровождающейся или не сопровождающейся гиперхолестеринемией, можно уверенно говорить о наличии низких уровней липопротеидов высокой плотности, и их дальнейшее определение поэтому будет малоинформативно.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского