Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Опухоли легких. Часть 2

Джон Д. Минна (John D. Minna)

Диагностика. Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию с установлением объективных характеристик возможно существующей сопутствующей патологии. Необходим внимательный осмотр ушей, носа и глотки, так как у некоторых больных удается выявить «вторую» раковую болезнь. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухолевого новообразования, вовлеченность (интактность) внутригрудных лимфатических узлов; большое значение имеет сравнение «свежих» (актуальных) рентгенограмм с выполненными ранее. Томографию органов грудной клетки проводят по особым показаниям. В настоящее время в оценке распространенности рака легкого широко применяют компьютерную томографию (К.Т) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КГ обычно используют для оценки состояния медиастинальных лимфатических узлов и установления плеврального поражения. При планировании радикальной лучевой терапии КТ дает информацию об истинных размерах опухоли, что позволяет свести к минимуму негативное влияние лучевого воздействия на прилежащие к опухоли ткани. Однако, по свидетельству Американского пульмонологического общества, окончательно решить вопрос о поражении (интактности) медиастинальных лимфатических узлов можно лишь после их гистологического исследования. При мелкоклеточном раке легкого КТ используют для планирования программы лучевой терапии, а также для последующей оценки эффективности химио-терапевтического и лучевого лечения. Помимо этого, после проведения хирургического и/или лучевого лечения, когда интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки представляется достаточно сложной, КТ с успехом используют в диагностике рецидива рака легкого.

К числу обязательных исследований относятся также общеклинический (с подсчетом числа тромбоцитов) и биохимический анализы крови, постановка туберкулиновой пробы, электрокардиография, оценка функции внешнего дыхания. Исследование газового состава артериальной крови проводят в случаях, когда имеются признаки дыхательной недостаточности. Если присутствуют клинические проявления отдаленного метастазирования, то осуществляют целенаправленное радиоизотопное обследование головного мозга, печени или костей, так же как и рентгенографию костей (при наличии соответствующей симптоматики). В случаях отсутствия признаков метастатического поражения радиоизотопное сканирование проводить нецелесообразно ввиду большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

При планировании радикального хирургического или лучевого лечения у больных с синдромом дисфагии необходимы рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагоскопия.

В случае обнаружения на рентгенограммах органов грудной клетки объемного образования в легких и отсутствия очевидных противопоказаний для радикального хирургического или лучевого лечения после проведения начального обследования, включая и фибробронхоскопию, важное значение приобретает оценка состояния средостения. Это осуществляется различными методами: 1) КТ органов грудной клетки; 2) медиастиноскопией (при правосторонней локализации опухоли) или латеральная медиастинотомия (при левосторонней локализации); 3) ревизией средостения непосредственно в ходе торакотомии. У пациентов с неоперабельной опухолью, но являющихся потенциальными кандидатами для радикальной радиотерапии, ревизия средостения осуществляется лишь при наличии соответствующей симптоматики.

В случаях гистологически документированного мелкоклеточного рака легкого наряду с описанной выше программой обследования до начала лечения необходимо провести КТ головного мозга, стернальную пункцию (у 20-30% больных наблюдается метастазирование в костный мозг), а также радиоизотопное сканирование печени и костей скелета при наличии признаков, указывающих на их вовлеченность в патологический процесс. С целью надежной верификации метастатического поражения печени, особенно в тех случаях, когда это препятствует планируемому противоопухолевому лечению, осуществляют чрескожную или прямую (под лапароскопическим контролем) биопсию органа.

Если у больного раком легкого вне зависимости от гистологической формы последнего имеют место симптомы компрессии спинного мозга или лептоменингита, желательно получить миелограмму и провести цитологическое исследование спинномозговой жидкости. При этом в случае компрессии спинного мозга показана локальная лучевая терапия, а при обнаружении опухолевых клеток в спинномозговой канал вводят цитостатики (обычно метотрексат). Кроме того, целесообразно провести КТ головного мозга, поскольку его метастатическое поражение достаточно часто ассоциируется со спинномозговой компрессией или лептоменингитом.

Обследование больных немелкоклеточным раком легкого с наличием отдаленных метастазов. В данной группе пациентов, где невозможно проведение радикального хирургического, лучевого лечения или их комбинации, наряду с общепринятыми методами обследования показана фибробронхоскопия (при кровохарканье, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости (в случае гидрото ракса). Вентиляционное сканирование легких, КТ органов брюшной полости и головного мозга, томографию органов грудной клетки, ангиопульмонографии, флебографию, сонографию и т. д., как правило, не проводят.

Определение резектабельности опухоли и операбельности больных раком легкого. Радикальное хирургическое или лучевое лечение больных немелкоклеточным раком легкого противопоказано при наличии отдаленных экстраторакальных метастазов, синдроме верхней полой вены, параличе голосовых связок и (в большинстве случаев) диафрагмального нерва, злокачественном плевральном выпоте, тампонаде сердца, метастазах в надключичные лимфатические узлы, метастазах в лимфатические узлы корня контралатерального легкого (в этом случае сохраняется потенциальная возможность излечения при применении радиотерапии), вовлечении в патологический процесс основного ствола легочной артерии, гистологическом диагнозе, мелкоклеточного рака легкого; а также если опухоль локализуется на расстоянии менее 2 см от киля трахей (в этом случае хирургическое лечение неэффективно, но сохраняется потенциальная возможность излечения при проведении радиотерапии).

Оценка функционального состояния больных раком легкого. Нередко у больных раком легкого диагностируют сопутствующие заболевания - сердечно-сосудистые, хроническую обструктивную патологию легких и др. Поскольку до операции порой весьма трудно определить ее объем (лобэктомия или пневмонэктомия), то в процессе предоперационного обследования целесообразно оценить функциональное состояние пациента с учетом потенциальной возможности проведения пневмонэктомии, К числу абсолютных противопоказаний к оперативному лечению относят инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 3 мес, поскольку 20% из этой категории больных могут умереть в послеоперационном периоде от повторного инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 6 мес, относят к числу относительных противопоказаний к операции. В ряду прочих противопоказаний фигурируют медикаментозно некорригируемые прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма, показатели форсированной жизненной емкости легких, составляющие менее 40% от должных величин, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 1,0 л. Здесь следует заметить, что, хотя объем форсированного выдоха за 1-ю секунду более 2,5 л не препятствует проведению пневмонэктомии, оптимальным уровнем этого показателя считается 1,1- 2,4 л. Помимо этого, к числу противопоказаний к оперативному лечению относятся гиперкапния (особенно в сочетании с гипоксемией) и выраженная легочная гипертензия. У больных с пограничными значениями показателей вентиляционной функции легких и легочной гемодинамики целесообразно провести перфузионное и вентиляционное сканирование легких, бронхоспирометрию и правосердечную катетеризацию с временной окклюзией легочной артерии на стороне поражения.

Лечение. Окончательная программа лечения при раке легкого может быть сформулирована лишь после установления гистологической формы новообразования и получения его исчерпывающей анатомической характеристики, а также оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больного.

Немелкоклеточный рак легкого: ограниченная (локализованная) стадия заболевания. У больных немелкоклеточным раком легкого I и II стадий согласно TNM-классификации, способных перенести операцию, методом выбора является резекция легкого. Некоторым больным с III стадией рака легкого при благоприятном сочетании возраста, функционального состояния кардиореспираторной системы и анатомической локализации опухоли также может быть предложено хирургическое лечение. Существенно отметить, что у ряда пациентов с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфатических узлов (N2) после проведения радиотерапии в ходе интраоперационной ревизии отсутствуют признаки экстракапсулярного распространения опухолевого образования.

Если удается осуществить радикальную резекцию, то 5-летняя выживаемость при N1 достигает 50%, а при N2 - 30%. Однако только у 20% больных раком легкого с N2 с технической точки зрения опухоль является резектабельной, причем у большинства из них в ходе торакотомии устанавливают факт поражения медиастинальных лимфатических узлов. Больные с вовлечением в патологический процесс контралатеральных лимфатических узлов средостения или их двусторонним поражением, конгломератами сращенных лимфатических узлов признаются нерезектабельными. Выбор объема хирургической резекции представляет собой весьма непростую задачу. В целом показатели выживаемости при проведении экономной («консервативной») резекции сходны с таковыми при более радикальных оперативных вмешательствах. В этой связи лобэктомия предпочтительнее иневмонэктомии, а клиновидная резекция легкого и сегментэктомия «резервируются» за пациентами с неудовлетворительными показателями вентиляционной функции легких и периферическими опухолевыми новообразованиями небольших размеров.

Выбор лечебной тактики при раке легкого

Немелкоклеточный рак легкого

Резектабельные опухоли - I, II и частично III стадии заболевания с N2 согласно TNM-классификации

Хирургическое лечение

Лучевая терапия у «неоперабельных» больных Послеоперационная радиотерапия при N2 Нерезектабельные опухоли - N2, Ml

Высокодозная лучевая терапия на грудную клетку (в случае ее потенциальной переносимости больным)

Локальная лучевая терапия; химиотерапия в случае удовлетворительного состояния больного

Мелкоклеточный рак легкого

Ограниченная (локализованная) стадия заболевания при удовлетворительном состоянии больного

Высокодозная комбинированная химиотерапия ± облучение грудной клетки Распространенная стадия при удовлетворительном состоянии больного Высокодозная комбинированная химиотерапия

В случаях регресса (резорбции) опухоли на фоне химиотерапии вне зависимости от стадии заболевания

Профилактическое облучение головного мозга

Исходно неудовлетворительное состояние больного вне зависимости от стадии заболевания Модифицированная (по дозам) полихимиотерапия Паллиативная лучевая терапия

Одиночные объемные образования в легких. При обнаружении на рентгенограмме органов грудной клетки у «бессимптомного» больного солитарного образования округлой формы с четкими контурами, окруженного неизмененной легочной тканью, диаметром 1-6 см предстоит решать непростую дилемму - осуществлять резекцию патологического образования либо продолжить клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентом. При этом у 35% взрослых больных данное образование оказывается злокачественным (главным образом речь идет о раке легкого), тогда как лишь в 1% наблюдений злокачественная природа этой рентгенологической «находки» подтверждалась у некурящих больных моложе 35 лет. В ходе обследования этой категории пациентов необходимо тщательно собрать анамнез, включая и факт пристрастия к табакокурению, провести физикальное обследование, общепринятые лабораторные анализы, фибробронхоскопию, оценить ранее выполненные рентгенограммы органов грудной клетки. Если при первичном обследовании не удается установить истинную природу очагового образования, то в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства и гистологической верификации учитываются следующие факторы: табакокурение, возраст более 35 лет, относительно большие размеры образования, отсутствие кальцинатов в проекции новообразования, наличие ателектаза, пневмонии, аденопатии, прогрессирующий рост очагового образования в сравнении с предыдущими рентгенограммами. Строго говоря, существуют лишь два рентгенологических критерия, позволяющие исключить злокачественный характер объемного образования в легком, а именно отсутствие явной тенденции к увеличению размеров очага в процессе динамического в течение 2 лет наблюдения и наличие кальцинатов в проекции образования. Кальцификация сама по себе еще не исключает злокачественную природу процесса. Однако кальцинаты, локализующиеся в центре образования в виде множественных мелких очажков, в форме «бычьего глаза» (гранулёма) или шариков «воздушной кукурузы» (гамартома) с определенностью свидетельствуют в пользу доброкачественного характера образования.

Когда же предыдущие рентгенограммы отсутствуют и в легких не выявляются характерные кальцинаты, то некурящим пациентам моложе 35 лет может быть рекомендовано динамическое наблюдение с рентгенографией органов грудной клетки каждые 3 мес в течение первого года и далее ежегодно. Если пациент старше 35 лет и/или является курильщиком, то обязательна гистологическая диагностика объемного образования. Последняя осуществляется либо в ходе резекции патологического образования, либо (у больных с высоким риском послеоперационных осложнений) при проведении трансторакальной пункционной биопсии. В ряде медицинских центров всем больным в ходе предоперационного обследования осуществляют трансторакальную биопсию; при этом в случае цитологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования проводят резекцию, а при отсутствии цитологического диагноза в большинстве случаев необходима гистологическая верификация природы очагового образования.

Поскольку при обнаружении солидного образования в легком предполагаемый объем операции является достаточно ограниченным, а также учитывая высокую вероятность злокачественной природы процесса (прежде всего у курильщиков в возрасте старше 35 лет) и относительно благоприятный прогноз при опухоли небольших размеров, этой категории больных показано радикальное оперативное вмешательство.

Лучевая терапия. Больным раком легкого с III стадией (М0) заболевания, а также больным с I и II стадиями, признанных неоперабельными, может быть проведено радикальное лучевое лечение.

Вопрос о проведении высокодозной и потенциальной излечивающей лучевой терапии решается с учетом распространенности процесса и площади грудной клетки, подвергающейся облучению. Больным раком легкого с отдаленными метастазами, поражением надключичных лимфатических узлов, карциноматозным плевральным выпотом, вовлечением в патологический процесс перикарда радикальное лучевое лечение не проводят. Медиана выживаемости в группе неоперабельных больных с немелкоклеточным раком легкого при отсутствии отдаленных метастазов в случае проведения первичной радиотерапии составляет менее 1 года. Однако за 5-летний период наблюдения выживают 6% больных, подвергнутых изолированной лучевой терапии. В дополнение к этому следует отметить, что использование лучевой терапии характеризуется улучшением качества жизни у неизлечимых пациентов. Облучению в основном подвергают легочную ткань и другие органы грудной клетки (сердце, пищевод, спинной мозг); суммарные дозы при облучении обычно составляют 55000-60000 мГр (5500-6000 рад). У больных с исходно измененной вентиляционной функцией легких следует осуществить соответствующую коррекцию дозы облучения. Как расщепленная, так и продолжительная фракционная лучевая терапия характеризуется сходными показателями выживаемости в группе больных раком легкого. Вероятность развития и выраженность лучевого пневмонита пропорциональны дозе и объему облученной легочной ткани. Клинически манифестные формы лучевого пневмонита (одышка, лихорадка, инфильтративные изменения в легких) в группе больных, получавших лучевую терапию, диагностируются в 5% случаев. Явления острого лучевого эзофагита, как правило, проходят самостоятельно; в случаях же лучевого поражения спинного мозга требуется соответствующее лечение.

Комбинированное лечение. Единой точки зрения о целесообразности проведения пред- и послеоперационного облучения, поддерживающей химиотерапии у больных раком легкого до настоящего времени не существует. Так, в большинстве медицинских центров осуществляют высокодозную послеоперационную лучевую терапию при поражении лимфатических узлов средостения (N2). Примером унифицированного лечебно-диагностического подхода является тактика ведения больных раком верхней доли легкого, осложненного синдромом Панкоста. В данной клинической ситуации в рамках предоперационного обследования обязательно проведение медиастиноскопии, КТ органов грудной клетки и соответствующего неврологического исследования, включая и электромиографию. Нередко при этом не удается установить гистологический диагноз, однако, учитывая локализацию патологического образования и характер болевого синдрома, рак легкого удается выявить у 90% больных. Если данные медиастиноскопии свидетельствуют о том, что лимфатические узлы средостения не вовлечены в патологический процесс, то лечение по поводу рака Панкоста может быть осуществлено двумя способами. Первый предполагает проведение предоперационного облучения [10 сеансов в суммарной дозе 30000 мГр (3000 рад)] с последующей резекцией en bloc опухоли и участка пораженной грудной клетки спустя 3-6 нед и характеризуется следующей результативностью: 3-летняя выживаемость больных с эпидермоидным раком составляет 42%, с аденокарциномой и крупноклеточным раком-21%. Второй заключается в проведении изолированной высокодозной лучевой терапии и характеризуется сходными отдаленными результатам.

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства изолированного метастазирования в головной мозг при рецидиве аденокарциномы у больных, перенесших операцию или лучевое лечение. Учитывая этот факт, даже при отсутствии соответствующих неврологических симптомов больным с аденокарциномой необходимо провести КТ головного мозга; вопрос о целесообразности профилактического облучения головного мозга решается менее определенно.

Распространенный немелкоклеточным рак легкого. Около 70% больных с немелкоклеточным раком легкого ввиду распространенности опухолевого процесса неоперабельны, прогноз болезни у них неблагоприятный. Так, медиана выживаемости для данной категории пациентов в зависимости от функционального состояния-0-й класс (бессимптомные больные), 1-й класс (больные, предъявляющие те или иные жалобы, но находящиеся на амбулаторном режиме), 2-й класс (больные, находящиеся на постельном режиме менее 50% времени), 3-й класс (больные, находящиеся на постельном режиме более 50% времени), 4-й класс (больные, «прикованные» к постели) -составляет 34, 25, 17, 8 и 4 нед соответственно. Лечение в подобной клинической ситуации ограничивается купированием болевого синдрома и проведением лучевой терапии. Последняя наиболее показана в тех случаях, когда бронхогенная карцинома осложняется кровохарканьем, вторичной пневмонией, обструкцией верхних дыхательных путей или синдромом верхней полой вены. Вопрос о проведении профилактического лечения у бессимптомных больных еще не решен. В случаях, когда признана оправданной лучевая терапия, ее проводят в течение 2-4 нед в суммарной очаговой дозе 30000- 40000 мГр (3000-4000 рад). При этом отмечается отчетливый, хотя и временный регресс таких осложнений рака легкого как кровохарканье (84%), синдром верхней полой вены (80%), одышка и кашель (60%), ателектаз легочной ткани (23%), паралич голосовых связок (6%). Лучевое лечение применяют и при развитии метастатической болезни, включая тампонаду сердца (здесь наряду с повторными перикардиоцентезами проводится облучение всего контура сердца), оссалгии на почве метастатического поражения костей (при этом у 66% больных удается добиться обратного развития болевого синдрома), компрессию головного и спинного мозга, вовлечение в процесс плечевого нервного сплетения. При развитии компрессии головного или спинного мозга одновременно назначают дексаметазон в суточной дозе 25-100 мг; при регрессе неврологических симптомов дозу препарата быстро снижают. Очевидно, что общее правило ведения больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого - выявление всех возможных осложнений опухолевого процесса и по возможности раннее начало радиотерапии. Впрочем, из этого правила есть и исключение - речь идет о больных с карциноматозным плевритом. В данном случае лучевая терапия противопоказана, а лечение ограничивается ситуационными торакоцентезами. Если же имеет место «неисчерпаемый» плеврит, сопровождающийся нарастанием явлений дыхательной недостаточности, то тогда осуществляется дренирование плевральной полости с последующим ее склерозированием (плевродез); обычно для этой цели используют тетрациклин, вводимый внутриплеврально. Первоначально через дренажную трубку эвакуируют всю скопившуюся в плевральной полости жидкость. Затем внутриплеврально вводят 1000 мг тетрациклина, растворенного в 100 мл физиологического раствора, и 50 мл 1% раствора ксилокаина. Далее наружный конец дренажной трубки пережимается и больного просят поворачиваться и наклоняться в разные стороны для более равномерного распределения склерозирующего вещества по плевральной полости. Спустя 24-48 ч, когда количество выделяемой через дренажную трубку жидкости становится менее 100 мл за 12 ч, плевральный дренаж удаляют.

Противоопухолевая химиотерапия не является стандартным видом лечения при немелкоклеточном раке легкого. Согласно имеющимся данным, лишь 10- 20% больных чувствительны к моно-, а 30-40% больных - к полихимиотерапии. Однако полной клинической ремиссии заболевания при этом удается добиться менее чем в 5% случаев. У пациентов, чувствительных к химиотерапии, достоверно регистрируют большую продолжительность жизни по сравнению с «нечувствительными» больными - медиана выживаемости в обеих группах составляет 30-40 и 10-20 нед соответственно. В подобной клинической ситуации серьезной проблемой является выбор соответствующих больных, у которых целесообразно проведение противоопухолевого медикаментозного лечения. Здесь важно подчеркнуть, что чувствительность к химиотерапии больных с исходно удовлетворительным функциональным состоянием характеризуется существенно большей продолжительностью жизни и нередко полным регрессом соответствующих симптомов заболевания. Как известно, при проведении комбинированной химиотерапии достаточно часто развиваются серьезные, в том числе и угрожающие жизни побочные эффекты. В этой связи при немелкоклеточном раке легкого данный лечебный подход следует использовать у больных, находящихся на амбулаторном режиме, не получавших ранее химиотерапевтического лечения, у которых имеется возможность надежно судить о динамике размеров новообразования с целью оценить чувствительность или резистентность опухоли к проводимой терапии. Химиотерапия проводится терапевтом или онкологом; при этом можно рекомендовать следующие стандартные протоколы лечения: CAP (циклофосфан, адриамицин, цисплатин); виндезин (vindesine); винбластин в сочетании с цисплатином.

Мелкоклеточный рак легкого. Целью инициальной противоопухолевой терапии является достижение по возможности полного клинического регресса заболевания, документированного результатами динамического обследования (прежде всего фибробронхоскопическими исследованиями с изучением цитограммы лаважной жидкости и биоптатов легочной ткани). Реакция опухоли на лечение, оцениваемая спустя 6-12 нед после его начала, - это наиболее важный прогностический признак, определяющий продолжительность жизни пациента и потенциальную излечиваемость болезни. Так, в группе больных с полной клинической ремиссией продолжительность жизни оказывается большей, нежели у больных с частичной ремиссией (размеры опухоли уменьшаются более чем на 50% при отсутствии признаков метастатического поражения). Ну а продолжительность жизни последних существенно большая, чем у больных, нечувствительных к проводимому лечению. Следует также заметить, что у всех больных мелкоклеточным раком легкого, переживших 3-летний период наблюдения, на фоне инициальной химиотерапии удалось добиться полной клинической ремиссии. У нелеченых больных мелкоклеточным раком легкого медиана выживаемости составляет 6- 17 нед. При этом в ходе многочисленных исследований было показано, что при этом гистологическом типе опухоли радиотерапия имеет преимущества перед хирургическим лечением, химиотерапия более результативна, нежели лучевая терапия, а лучевая терапия в сочетании с химиотерапией предпочтительнее химиотерапии. Таким образом, медикаментозное противоопухолевое лечение само по себе или в сочетании с лучевым или хирургическим лечением является ведущим направлением в терапии больных мелкоклеточным раком легкого.

В ходе первичного обследования выделяют ограниченную и распространенную стадии мелкоклеточного рака легкого, а также оценивают функциональное состояние пациентов с учетом их потенциальной переносимости полихимиотерапии или полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией. При этом интенсивное (полнодозное) лечение показано больным, находящимся на амбулаторном режиме, не получавших ранее медикаментозного или лучевого лечения с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и сохранной функцией сердца, печени, почек и костного мозга. В процессе дыхания комнатным воздухом Рог артериальной крови должно превышать 50 мм рт. ст. и отсутствовать гиперкапния. Показатели ранней послехимиотерапевтической летальности (речь идет о специально отобранных контингентах пациентов, получавших высокодозную химиотерапию) в большинстве медицинских центров превышает 5%. Этот показатель сопоставим с послеоперационной летальностью и указывает на тщательную оценку функционального состояния больных перед началом химиотерапевтического лечения.

Проводимое без сопутствующей лучевой терапии высокодозное химиотерапевтическое лечение получило название индукционного, в ходе которого осуществляется ранняя диагностика и адекватная коррекция инфекционных, геморрагических и прочих осложнений. В этом плане наиболее опасными представляются первые 6-12 нед. Это обстоятельство диктует необходимость проведения индукционного курса лечения специалистом-онкологом.

Химиотерапия. Основные принципы первичной химиотерапии рака легкого могут быть сформулированы следующим образом. Во-первых, химиотерапия должна быть комбинированной, т. е. следует применять три или четыре наиболее активных противоопухолевых препарата. В настоящее время наибольшее распространение получили следующие схемы полихимиотерапии: CMC (циклофосфан + метотрексат + CCNU); VAP (винкристин + доксорубицин + прокарбазин); CCMV (циклофосфан + CCNU + метотрексат + винкристин); CAVP-16 (циклофосфан + доксорубицин +VP-16); VP-16+цисплатин. Надежных доказательств преимущества одного лечебного протокола перед другим нет (при условии, что в каждом случае строго выполнялся предписываемый регламент вводимых доз и сроков введения). Во-вторых, начальная полнодозная химиотерапия проводится в первые 6-8 нед и в эти сроки ожидается наибольшая выраженность гранулоцитопении (0,5*109/л) и тромбоцитопении (менее 50*109/л). После проведения индукционного курса могут быть достигнуты полная клиническая ремиссия с обратным развитием всех проявлений рака легкого (включая и паранеопластические синдромы) или частичная ремиссия; заболевание может оказаться резистентным к противоопухолевому лечению или характеризоваться прогрессирующим течением (последнее наблюдается в 10% случаев). После этого «чувствительным» больным проводится поддерживающая химиотерапия в продолжении 6-12 мес с интервалами между циклами 3-4 или 6 нед. Адекватной считают дозу препаратов, при которой число лейкоцитов не снижается менее 2*109/л, а тромбоцитов - менее 50*109/л крови. По прошествии 6 или 12 мес вопрос о тактике дальнейшего лечения у данной категории пациентов решают строго индивидуально. Если у больного наблюдают полную ремиссию заболевания, то химиотерапию прекращают. Доказательств целесообразности более продолжительного лечения противоопухолевыми препаратами у данной категории пациентов не получено. У больных с частичной ремиссией рака легкого, как правило, химиотерапию проводят вплоть до обнаружения очевидных признаков опухолевой прогрессии, после чего переходят на иную схему химиотерапевтического лечения.

При отсутствии какой-либо динамики опухолевого роста либо его прогрессировании осуществляется переход на альтернативную схему лечения. В случае обнаружения метастазов в головном мозге проводят его высокодозное облучение. Профилактическая краниальная лучевая терапия показана больным с достигнутой ремиссией заболевания, что существенно снижает частоту метастазирования в головной мозг (здесь важно отметить, что у больных раком легкого, находящихся под наблюдением в течение 2 лет и более и не получающих краниальной лучевой терапии, метастазы в головном мозге обнаруживают в 60-80% случаев). Однако в целом данный лечебный подход не влияет сколько-нибудь серьезным образом на продолжительность жизни пациентов. Если у больного появляются и прогрессируют клинические признаки поражения какого-либо «критического» органа, а местная лучевая терапия не может быть проведена, то рекомендуют высокодозное облучение самой первичной опухоли [суммарная доза составляет 40000 мГр (4000 рад)]. В части случаев при проведении лучевой терапии наблюдаются местные побочные реакции (эзофагит, эритема); они чаще развиваются у больных, ранее получавших доксорубицин. Иные подходы к лечению при развитии метастатической болезни сходны с таковыми у больных с немелкоклеточным раком легкого.

Полихимиотерапия (особенно в сочетании с лучевой терапией) достаточно часто осложняется развитием острых или хронических побочных реакций. В этой связи предметом продолжающихся клинических исследований является изолированное использование лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого. Важно отметить, что по данным ретроспективного наблюдения за «долгожителями» установлено, что лучевая терапия имеет преимущества перед химиотерапией.

Радикальная программа лучевой терапии (дробно-протяжная методика) показана больным с локализованными формами мелкоклеточного рака легкого, исходно хорошим функциональным состоянием и неизмененной вентиляционной функцией легких. Подобный подход к отбору пациентов позволяет использовать высокие (адекватные) дозы облучения и исключает параллельное назначение химиопрепаратов. При распространенной форме мелкоклеточного рака легкого облучение грудной клетки, как правило, не проводят. Однако если на фоне химиотерапии не удается добиться резорбции опухоли, то дополнительно может быть проведена курсовая лучевая терапия.

Следуя этим основополагающим принципам, в ряде медицинских центров удается добиться радикальных результатов в 15-25% случаев при локализованной, и в 1-5% случаев при распространенной формах мелкоклеточного рака легкого. В целом же у 50% больных с локализованной формой и у 30% с распространенной формой заболевания констатируют полную ремиссию патологического процесса, а в 90-95% случаев имеет место полная или частичная резорбция опухоли. В этом контексте достаточно красноречива динамика медианы выживаемости: в нелеченых случаях мелкоклеточного рака легкого она составляет 2-4 мес, а на фоне терапии при распространенной и локализованной формах болезни-10-12 и 14-18 мес соответственно. В дополнение к этому следует отметить, что у большинства больных регрессируют местные и системные проявления опухолевого заболевания, улучшается функциональное состояние организма. Однако в части случаев вследствие развития тяжелых побочных реакций приходится отказаться от продолжения химиотерапии. В этой клинической ситуации особое внимание уделяется разработке и апробации новых препаратов, оказывающих цитостатическое влияние, проводимым модифицированным курсам интенсивной и «ре-индукционной» терапии в сочетании пересадкой аутологичного костного мозга, новым схемам сочетанного применения химиотерапевтического, лучевого и хирургического лечения.

Хотя при мелкоклеточном раке легкого обычно не рекомендуется проведение хирургического лечения, все же в отдельных случаях (I или II стадии опухолевого поражения при интактных лимфатических узлах средостения) осуществляют резекцию пораженного легкого либо этот гистологический диагноз устанавливается в ходе морфологического изучения фрагмента удаленной в ходе операции легочной ткани. У этой категории больных при проведении адъювантной химиотерапии радикальные результаты достигаются в 25% случаев. Таким образом, при резектабельности мелкоклеточного рака легкого может быть, хотя и нечасто, рассмотрена возможность комбинированного хирургического и химиотерапевтического лечения.

Клинические и инструментальные исследования

В целом неблагоприятный прогноз в большинстве случаев рака легкого диктует необходимость разработки и апробации новых лечебных подходов. Как было показано, использование иммунотерапии (вакцинация BCG или прием левамизола) в курабельных случаях не сказывается на показателях выживаемости. В настоящее время активно разрабатывается оригинальное направление исследований культуры опухолевых клеток, выделяемых у больного, с целью: 1) оценить чувствительность опухоли in vitro к цитостатическим препаратам, облучению, воздействию моноклональных антител; 2) изучить опухолевые ростовые факторы, гормоны и, в частности, «аутокринный» ростовой фактор бомбезин (гастринвысвобождающий пептид); 3) провести биохимический и генетический анализ опухолевых клеток, включая характеристику онкогенов и паранеопластических синдромов. Результаты этих исследований могут оказаться полезными в выработке рациональных и более эффективных программ лечения больных раком легкого.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

 

Читайте также:

Острая дыхательная недостаточность

Опухоли легких

Опухоли легких (лейомиома, лимфома и др.)

Опухоли легких. Часть 3

Рак легкого

Рак легкого 2

Резекция легких и бронхов

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта