Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Астма

E. P. Мак Фадден, младший (E. R. McFadden, Jr.)

Определение. Астма представляет собой заболевание дыхательных путей, при котором повышается чувствительность трахеобронхиальных путей к многочисленным раздражителям. Физиологически она проявляется распространенным сужением воздухоносных путей, которое может произойти спонтанно или после лечения, клинически проявляется нарушениями дыхании, кашлем и хрипами. Протекает приступообразно, периоды обострения чередуются с бессимптомными периодами. Для нее типичны кратковременные приступы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, после которых больной кажется клинически здоровым. Тем не менее возможно состояние, когда больной ежедневно испытывает определенное затруднение дыхания. Болезнь в этой фазе может протекать легко, с обострениями или без них или с тяжелой обструкцией дыхательных путей в течение нескольких дней или недель. Это состояние называют астматическим статусом.

Распространенность и этиология. Распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить из-за недостатка данных анализа популяции, в основу которых положены одни и те же диагностические критерии. Тем не менее в США и Австралии зарегистрированы 5% взрослых и 7-10% детей, больных астмой. Бронхиальная астма может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она начинается в ранние годы жизни. Половина всех случаев заболеваний приходится на возраст до 10 лет и 1/3-на возраст до 40 лет. Соотношение заболевших мальчиков и девочек составляет 2:1, соотношение заболевших взрослых (в возрасте 30 лет) составляет 1:1.

Астма - заболевание гетерогенное, поэтому трудно разграничить ее этиологический и патологический компоненты. С эпидемиологической и клинической целью необходимо классифицировать формы болезни по основным причинам, вызвавшим ее или способствующим ее обострению. Тем не менее важно подчеркнуть, что различие между типами астмы часто бывает искусственным и этиология каждого подкласса может быть связана более чем с одним фактором. Можно выделить две большие группы болезни (аллергическая и идиосинкразическая).

Аллергическая астма часто бывает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, например ринитом, уртикарной сыпью и экземой, а также с положительными кожными реакциями на введение экстрактов антигенов воздушной среды, увеличением уровня иммуноглобулина Е в сыворотке и/или положительной реакцией на провокационную пробу при ингаляции специфического антигена.

У большой части больных астмой отсутствуют указания в анамнезе на индивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрицательны, а уровень иммуноглобулина Е в сыворотке находится в пределах нормы, поэтому их нельзя классифицировать, исходя из анамнеза определенных иммунологических механизмов. В этом случае астму называют идиосинкразической. У многих больных появляется типичный симптомокомплекс, обусловленный сужением верхних дыхательных путей. Первый приступ может протекать как обычная простуда, но через несколько дней у больного начинаются одышка и нарушение дыхания, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Эти приступы не следует смешивать с приступами сходной по клинике инфекционной астмы или бронхоспазмом, обусловленным хроническим бронхитом.

К сожалению, во многих случаях дело приходится иметь со смешанными формами заболевания. Вообще у лиц, заболевших в ранние годы жизни, преобладает аллергический компонент, а у заболевших впервые в более позднем возрасте астма чаще всего бывает неаллергической или смешанной этиологии.

Патогенез. В основе астматического диатеза лежит неспецифическая повышенная раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит кардинальным признаком астмы и, вероятно, первым пусковым механизмом. Повышение реактивности воздухоносных путей может быть наследственным или приобретенным и усугубляется под влиянием факторов, способствующих их воспалению. Повышенная реактивность дыхательных путей выявляется и у ближайших здоровых родственников больного астмой, а также у некоторых лиц с аллергическим ринитом, кистозным фиброзом и хроническим бронхитом. У больных астмой их проявления коррелируют с клиническими признаками, усиливаются при повторных действиях раздражителя и уменьшаются при прекращении его воздействия и в результате лечения. По мере усугубления болезненного процесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментозных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раздражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной, с выраженными суточными колебаниями.

Различают семь групп раздражителей, усиливающих чувствительность дыхательных путей и вызывающих острые приступы астмы (аллергены, фармакологические препараты, факторы окружающей среды, производственные отходы, инфекции, факторы, высвобождающиеся при физической нагрузке, и эмоциональные).

Аллергены. Аллергическая астма зависит от реакции IgE, контролируемой Т- и В-лимфоцитами и активируемой взаимодействием антигена с молекулами IgE тучных клеток. Большинство аллергенов, провоцирующих астму, находятся в воздухе, и для того, чтобы вызвать состояние повышенной чувствительности, их количество и время воздействия на человека должны быть очень большими. Если сенсибилизация произошла, у человека повышается чувствительность к этому агенту и в дальнейшем достаточно следовых его количеств, чтобы болезнь обострилась. Иммунологический механизм, по-видимому, становится причиной болезни в 25-35% всех случаев и играет определенную роль в ее развитии в оставшихся 1/3 случаев. Аллергическая астма часто отличается сезонностью течения и обычно выявляется у детей и лиц молодого возраста. Несезонная форма может быть результатом аллергии к перьям, шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно присутствующим в окружающей среде. Антиген обычно вызывает немедленную реакцию, при которой сужение дыхательных путей развивается в течение нескольких минут, а затем разрешается. У 30-50% больных вторая волна спазма бронхов (так называемая поздняя реакция) наступает через 6-10 ч. Лишь у незначительного числа больных отмечается только поздняя реакция. У некоторых лиц после однократного воздействия антигена происходят циклические изменения лабильности дыхательных путей с ежедневными рецидивами в течение различного периода. Этот феномен часто связывают с повышением чувствительности дыхательных путей.

Механизм, по которому ингалированный антиген провоцирует острый приступ астмы, неизвестен, но, вероятно, частично зависит от взаимодействия антигена и антитела на поверхности легочных тучных клеток с последующим образованием и высвобождением медиаторов гиперсенсибилизации. Считают, что очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер и вступают в контакт с тучными клетками поверхностного эпителия, выстилающего просвет центральных дыхательных путей. Последующее высвобождение медиаторов вызывает немедленную прямую реакцию со стороны гладких мышц дыхательных путей и повышает проницаемость бронхиальных капилляров, возможно вследствие интенсивной местной реакции, которая впоследствии превращается в хроническую. Высвобождаемые медиаторы (гистамин, брадикинин, лейкотриены С, D и Е, простагландины G2, F2a и D2, тромбоксан А2) вызывают интенсивную воспалительную реакцию с бронхоспазмом, гиперемией сосудов и отеком. Кроме способности вызывать длительное сужение дыхательных путей из-за сокращения гладких мышц и отек слизистой оболочки, лейкотриены обусловливают и другие патофизиологические проявления астмы, такие как увеличение продукции слизи и нарушение транспортной функции ворсинчатого эпителия. Хемотаксические факторы, такие как анафилактические факторы эозинофилы и нейтрофилы и лейкотриен В4, обеспечивают поступление эозинофилов, тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов к месту реакции и вместе с плазменными протеинами, иммуноглобулинами и комплементом осуществляют гуморальную и клеточную воспалительную реакцию. Диффундируя через отечную слизистую оболочку, медиаторы разрушают защитный барьер, и реакция распространяется по дыхательным путям. Дальнейшее ее распространение может произойти, если она развивается по соседству с нервными рецепторами. В этом случае бронхоспазм может распространиться и в процесс вовлекается значительная часть трахеобронхиальных путей. До настоящего времени не установлено, определяется состояние гиперреактивности дыхательных путей частым, продолжительным или хроническим высвобождением незначительного количества медиатора.

Фармакологические раздражители. К препаратам, чаще всего провоцирующим острые приступы астмы, относятся, ацетилсалициловая кислота, тартразин (краситель), антагонисты адренергических рецепторов и сульфаниламиды. Типичный аспиринзависимый дыхательный синдром первично развивается у взрослого человека, хотя при определенных условиях бывает и у детей. Заболевание начинается с вазомоторного ринита, продолжающегося в течение всего года, вслед за которым развиваются гиперпластический риносинусит с назальными полипами, а затем и прогрессирующая астма. При этом даже очень небольшие количества препарата вызывают застойные явления в носоглотке и острые, иногда тяжелые приступы спазма дыхательных путей. Повышенная чувствительность больных астмой к ацетилсалициловой кислоте, по мнению разных авторов, различна, но большинство из них считают, что она встречается у 10% больных. Это представляет собой основную часть перекрестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. К ним относятся индометацин, фенопрофен, напроксен, зомепирак натрия, ибупрофен, мефенамовая кислота и фенилбутазон. С другой стороны, ацетаминофен, салицилат натрия, салицилатхолин, салициламид и пропоксифен переносятся хорошо. Точные данные о частоте перекрестной реактивности при приеме тартрацина и других красителей у аспиринсенсибилизированных больных астмой также противоречивы, но обычно она составляет 10%. Это своеобразное осложнение особенно опасно, тем не менее тартразин и другие красители могут содержаться в лекарственных препаратах, используемых при болезнях дыхательных путей и носоглотки, которые врач по незнанию может назначить сенсибилизированному больному.

Больные с сенсибилизацией к ацетилсалициловой кислоте могут быть десенсибилизированы ежедневным приемом лекарственных средств, после чего развивается перекрестная толерантность к другим нестероидным препаратам. Механизм, по которому ацетилсалициловая кислота и подобные ей медикаментозные средства вызывают бронхоспазм, неизвестен, тем не менее нельзя исключить немедленную гиперчувствительность.

Антагонисты р-адренергических рецепторов периодически вызывают спазм дыхательных путей у больного астмой и других больных с гиперреактивностью дыхательных путей, которого можно избежать. Даже избирательно действующие р1 -антагонисты обладают этими свойствами особенно если их вводят в больших дозах. Действительно, даже местное использование р1-блокаторов при глаукоме усугубляет течение астмы.

Сульфаниламиды, например калия метабисульфат, калия и натрия бисульфат, натрия сульфат и диоксид сульфата, широко используемые в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, также могут обусловить появление хрипов у сенсибилизированных лиц обычно после приема продуктов или напитков, содержащих эти компоненты (салаты, свежие фрукты, картофель, устрицы, вино). Недавно, однако, было установлено, что астма обострялась после местного сульфитсодержащего глазного раствора, внутривенного введения глюкокортикоидов и некоторых бронхорасширяющих средств (раствор для ингаляции). Механизм и частота этого феномена не установлены. Считают, что диагноз подтверждается с помощью провокационных проб.

Факторы окружающей среды. Заболевание астмой обычно связано с климатическими факторами, обусловливающими концентрацию в атмосфере загрязнителей и антигенов. Эти условия имеют тенденцию к развитию в регионах с развитой тяжелой промышленностью и высокой плотностью населения в городах и часто связаны с перепадами температуры или застоем воздушных масс. При этом дыхательная симптоматика может появиться в общей популяции, астма же и другие болезни дыхательных путей протекают тяжелее.

Производственные отходы. Астма, обусловленная воздействием производственных отходов, представляет собой большую проблему, а острый и хронический спазм дыхательных путей может быть обусловлен разнообразными соединениями, используемыми в производственном процессе: бронхоспазм может произойти в результате воздействия солей металлов (платина, хром и никель), древесной и растительной пыли (дуб, западный красный кедр, мука, касторовые бобы, зерна зеленого кофе, какао, смола акации и др.), фармацевтических препаратов (антибиотики, пиперазин и циметидин), производственных химических веществ и полимеров (тидолуена изоцианат, фталивокислый ангидрид, тримеллитический ангидрид, персульфаты, этилендиамин, парафенилендиамин и другие красители) .биологических ферментов (моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы), пыли и шерсти животных, плазмы и выделений. Важно выяснить сенсибилизирующие химические вещества, особенно краски, растворители и полимеры, с которыми человек имеет дело не только во время работы, но и дома.

Различают три механизма, лежащих в основе спазма дыхательных путей: 1) в некоторых случаях повреждающие агенты способствуют образованию специфических IgE, и причина процесса может быть иммунологическая (иммунологическая реакция немедленного, замедленного или смешанного типа); 2) применяемые материалы служат непосредственно причиной высвобождения бронхосуживающих веществ; 3) высвобождаемые во время физической нагрузки субстанции, непосредственно или рефлекторно стимулирующие дыхательные пути у больных астмой как в латентном, так и явном периоде. При воздействии производственных факторов у больного развивается иммунологическая реакция немедленного и смешанного типов, и болезнь протекает циклически. Перед началом работы больной чувствует себя хорошо, симптоматика появляется к концу рабочего дня, прогрессирует, а затем регрессирует. В выходные дни и во время отпуска наступает ремиссия. Часто эти признаки появляются у многих сотрудников.

Инфекции. Респираторные инфекции часто служат причиной острых приступов астмы. Вирусы (но не бактерии), вызывающие респираторные заболевания, представляют собой основной этиологический фактор заболевания. Гипотеза о том, что бактериальные инфекции или аллергия играют некоторую роль в развитии приступов астмы, не подтверждена. У маленьких детей к наиболее значимым инфекционным агентам относятся респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, у детей и взрослых ими служат риновирус и вирус гриппа. Простая колонизация трахеобронхиальных путей недостаточна для того, чтобы вызвать острый приступ астмы. Он развивается лишь тогда, когда появляются симптомы инфекционного заболевания дыхательных путей. Механизм, лежащий в основе вирусной природы астмы, неизвестен, однако это происходит, вероятно, в результате воспалительных изменений в дыхательных путях, вызывающих выделение слизи, ведущих к снижению теплового порога субэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Подтверждает эту концепцию тот факт, что чувствительность здоровых людей к неспецифическим стимулам усиливается после вирусной инфекции. Повышение чувствительности дыхательных путей происходит через 2-8 нед после перенесенного инфекционного заболевания как у больных астмой, так и не страдающих ею.

Физическая нагрузка. Астма может быть спровоцирована или усугубиться физической нагрузкой. Бронхоспазм может развиться у больного астмой во время операции, которая иногда служит лишь пусковым механизмом, определяющим соответствующую симптоматику. В последнем случае у длительно обследуемого больного нередко рецидивы бронхоспазма наступали независимо от его физической активности. Таким образом, они часто служат первым проявлением уже развернутого астматического синдрома. Зависимая от физической нагрузки астма особенно мучительна для детей и лиц молодого возраста из-за их высокой физической активности. Механизм, по которому физическая нагрузка вызывает острый приступ астмы, связан с температурными изменениями, способствующими усилению перехода в дыхательных путях тепла и воды от слизистой оболочки к вдыхаемому воздуху до его поступления в альвеолы. Усиление вентиляции и охлаждение, а следовательно, и большая сухость вдыхаемого воздуха, большее снижение температуры в дыхательных путях при физической нагрузке в климатических условиях, в которых она осуществляется, усиливают обструкцию дыхательных путей. Следовательно, при одинаковом качестве вдыхаемого воздуха бег может вызвать более тяжелый астматический приступ, чем ходьба. В противоположность этому вдыхание холодного воздуха при физической нагрузке заметно усиливает реакцию дыхательных путей, а горячий влажный воздух может смягчить приступ или даже купировать его. Физические нагрузки, испытываемые, например, при игре в хоккей на льду, во время кросса или катания на коньках, в большей степени способствуют наступлению приступа, нежели испытываемые при плавании в закрытом теплом бассейне.

Эмоциональные факторы. Многие объективные данные свидетельствуют о том, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать состояние больных астмой. Механизм развития и природа этого процесса сложные, и, вероятно, их можно выявить у половины больных. Изменения просвета дыхательных путей, по всей вероятности, инициируются нарушением активности блуждающего нерва. Некоторые специалисты полагают, что эти факторы играют важную роль в развитии астматического приступа у некоторых больных. Когда психически реактивный человек получает соответствующий стимул, у него может снизиться или усилиться фармакологическое действие на дыхательные пути адрено- и холинергических препаратов. Насколько психологические факторы участвуют в развитии и/или продолжительности приступов, неизвестно, но, вероятно, существуют различия у разных больных и у одного и того же больного.

Патология. У умерших во время острого приступа астмы на вскрытии обращают на себя внимание прежде всего чрезмерное расширение легких и невозможность их спадения при открытых плевральных полостях. На срезе можно видеть большое количество желатинозных пробок экссудата в большей части бронхов, переходящих в концевые бронхиолы. При гистологическом исследовании выявляют гипертрофию гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки, слущивание поверхностного эпителия, выпячивание утолщенной базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты в стенке бронхов. У больного астмой, умершего от травмы или других причин, не связанных с астмой, часто обнаруживают скопление слизи, утолщение базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты. У тех и других отсутствовали какие бы то ни было проявления деструктивной эмфиземы.

Патофизиология и клинические соотношения. Патофизиологическим признаком астмы служат уменьшение просвета дыхательных путей вследствие сокращения гладких мышц, отек стенок бронха и увеличение вязкости секрета. Несмотря на то что роль каждого из компонентов в снижении дыхательной функции неизвестна, конечный результат заключается в увеличении резистентности дыхательных путей, снижении жизненной емкости легких, чрезмерном вздутии грудной клетки и легких, увеличенной работе дыхания, изменения функции дыхательных мышц и эластичности тканей, аномальном распределении как вентиляционного, так и легочного кровотока и нарушении их соотношения, изменении газового состава артериальной крови. Таким образом, хотя астма считается прежде всего заболеванием дыхательных путей, фактически при остром приступе в процесс вовлекаются все составляющие механизма дыхания. Кроме того, у больных с выраженной симптоматикой на ЭКГ определяют признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. При оценке изменений при остром приступе астмы выявляют, что, когда больной начинает лечение, жизненная емкость легких у него составляет 50% от нормы, объем форсированного выдоха (ОФВ) в среднем на 30% меньше обычного, тогда как максимальный и минимальный средние дыхательные потоки были на 20% меньше от ожидаемых. При сохранении механики изменений легких нарушение поступления в них воздуха становится основным. У остро заболевших остаточный объем (ОО) часто приближается к 400% по сравнению с нормой, а функциональная остаточная емкость удваивается. К моменту клинического окончания приступа ОО уменьшается до 200% от обычного, а ОФВ составляет 50%.

Гипоксия при остром приступе астмы развивается постоянно, но выраженная дыхательная недостаточность встречается у 10-15% больных, получающих лечение. У многих больных развиваются гипокапния и дыхательный алкалоз. Статистически нормальный уровень напряжения двуокиси углерода в артериальной крови сочетается с достаточно выраженной обструкцией, и вследствие этого при появлении симптомов болезни развивается дыхательная недостаточность. Аналогичным образом метаболический ацидоз при остром приступе астмы служит предвестником выраженной обструкции. Обычно отсутствуют клинические признаки изменения газового состава крови. Цианоз появляется довольно поздно. Таким образом, гипоксия, опасная для больного, может быть не замечена. Более того, симптомы, связанные с накоплением двуокиси углерода (потливость, тахикардия и увеличение пульсового давления) или с ацидозом (учащение дыхания), не позволяют предсказать развитие гиперкапнии или увеличение содержания ионов водорода у конкретного больного. Это часто связывают с проявлением беспокойства больного на фоне более умеренных нарушений. Вследствие этого очень трудно оценить функцию дыхания в момент острого приступа на основании только клинических признаков. Для этого необходимо определить напряжение газов артериальной крови.

Для астмы характерна триада симптомов: нарушение дыхания, кашель и хрипы. Наиболее типична ее форма, протекающая в виде эпизодических обострении, когда появляются все три симптома. Приступы часто начинаются в ночное время, что может быть связано с колебаниями активности рецепторов дыхательных путей, возможно, в результате суточных колебаний уровня эндогенных катехоламинов и гистамина. Приступ может усилиться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при респираторной вирусной инфекции или эмоциональном возбуждении. Вначале больной испытывает чувство сдавления в грудной клетке, часто у него появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся отчетливо слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, присоединяются тахикардия и умеренная систолическая гипертензия. Легкие быстро перерастягиваются, увеличивается переднезадний размер грудной клетки. При сильном или продолжительном приступе активизируются дополнительные мышцы, часто появляется парадоксальный пульс. Оба признака свидетельствуют о выраженной обструкции, а выявление одного из них - о тенденции к снижению функции легких. Важно отметить, что развитие этих симптомов зависит от отрицательного внутригрудного давления. Таким образом, при поверхностном дыхании упомянутые симптомы у больного могут не определяться даже при выраженной обструкции дыхательных путей. Другие признаки и симптомы астмы настолько недостаточно отражают физиологические аномалии, что, если полагаться на исчезновение субъективных признаков или даже хрипов в результате лечения, предпринятого в острый период, можно оставить незамеченным большой источник остаточных явлений.

Окончание приступа часто знаменуется кашлем с густой мокротой, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей (спирали Куршмана), в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена. В экстремальных условиях хрипы могут заметно уменьшаться или даже исчезать, кашель становится чрезвычайно неэффективным и у больного развивается одышка, дыхательные пути закрываются пробками слизи, наступает удушье. В этом случае может потребоваться механическая вентиляция легких. Во время приступа вследствие сгущения секрета иногда происходит ателектаз. Такие осложнения как спонтанный пневмоторакс и/или пневмомедиастинум, достаточно редки.

Менее типично, когда больной астмой жалуется на интермиттирующие приступы сухого кашля или нарушения дыхания при физической нагрузке. При обследовании у него отмечают нормальное дыхание, но после повторных форсированных выдохов появляются хрипы и признаки снижения вентиляции легких.

Отдифференцировать астму от других болезней, сопровождающихся хрипами и нарушениями дыхания, обычно не составляет труда, особенно если больного обследуют во время острого приступа. Физикальные признаки и упомянутые симптомы, а также данные анамнеза вполне достаточны для того, чтобы поставить диагноз. Подтверждают его данные индивидуального и семейного анамнеза (экзема, ринит или уртикарная сыпь). Закупорка верхних дыхательных путей опухолью и отек гортани могут быть приняты за астму. В типичных случаях у больного определяют стридор и жесткие хрипы, которые локализуются в области трахеи. Диффузные хрипы в том и другом легком обычно отсутствуют. Тем не менее дифференциальная диагностика иногда может быть затруднена и может потребоваться непрямая ларинго- и бронхоскопия. Недавно сообщалось о группе больных, страдающих дисфункцией глотки, у которых голосовая щель закрывалась при вдохе, в результате чего наступали приступы тяжелой обструкции дыхательных путей, которые принимали за астматические, не поддающиеся обычному лечению. Часто обструкция была достаточно выраженной, чтобы произошла задержка углекислоты. Тем не менее в отличие от астмы напряжение кислорода в артериальной крови не изменяется, а альвеолярно-артериальный градиент по кислороду сужается в период острого приступа (в отличие от больных с обструкцией нижних дыхательных путей).

Постоянные хрипы, локализованные в одном из отделов грудной клетки, с приступами кашля указывают на эндобронхиальный процесс, например, инородное тело, новообразование или стеноз бронха.

Симптомы острой недостаточности левого желудочка иногда могут быть приняты за признаки астмы, но влажные хрипы в нижних отделах легких, ритм галопа, примесь крови в мокроте и др. позволяют поставить правильный диагноз.

Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухоли, эмболию легочных сосудов и хронический бронхит. В последнем случае отсутствуют бессимптомные периоды, когда из анамнеза можно получить данные о хроническом кашле с отделением мокроты, что служит основой для появления хрипов. Рецидивирующую эмболию, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы, иногда бывает трудно отличить от астмы. Часто у них появляются приступы одышки, особенно при усилии, иногда сопровождающиеся хрипами. При определении легочной функции может быть выявлена обструкция периферических дыхательных путей. В этих случаях обнаруживают изменения и на сканограммах. Полезными могут оказаться бронхорасширяющие средства, прекращение приема контрацептивов и лечение антикоагулянтами, но для уточнения диагноза может потребоваться легочная ангиография.

Эозинофильная пневмония, как и другие виды пневмоний (при контакте с химикатами, инсектицидами и холинергетиками), часто сопровождаются астматической симптоматикой. Бронхоспазм иногда может быть проявлением системного васкулита.

Лабораторные методы исследования. Трудно диагностировать астму по данным лабораторных исследований, поскольку нет ни одного убедительного теста. С помощью кожных реакций можно определить повышенную чувствительность к разнообразным аллергенам, но они не всегда коррелируют с внутрилегочным процессом. Увеличение числа эозинофилов в крови и мокроте, повышение в сыворотке уровня IgE могут помочь в диагностике, но они не специфичны для астмы. Чрезмерное растяжение легких на рентгенограмме не относится к диагностическим признакам, поскольку служит лишь показателем легочной функции. Тем не менее оно позволяет определить степень обструкции, ее обратимость, а провокационные пробы помогают выявить раздражимость дыхательных путей, так характерную для астмы. Кроме того, рекомендуется определять жизненную емкость легких при усилии, чтобы оценить состояние больного в период острого приступа болезни. Уменьшение форсированного объема на выдохе до 25% от нормы и более, или ФОВ менее 750 мл, на фоне слабой реакции или ее отсутствия на применение бронходилататоров свидетельствует о том, что за больным требуется постоянный уход на фоне интенсивного лечения.

Лечение. Устранение причинного фактора относится к необходимым условиям лечения. Десенсибилизация или иммунотерапия экстрактами предполагаемых аллергенов получает широкое распространение, но в настоящее время не обеспечивается высокая эффективность метода.

Медикаментозные средства. Препараты, применяемые при астме, могут быть объединены в пять больших групп-адренергические агонисты, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты хрома и антихолинергетики. Препараты ни одной из этих групп не вызывают эффекта при всех патологических процессах, обусловливающих заболевание, и, поскольку полного разрешения обструкции не происходит при лечении только одним препаратом, лечить больного следует сразу несколькими.

Адренергические стимуляторы. Препараты этой группы состоят из катехоламинов, рекорцинолов и салигенинов. Эти аналоги вызывают расширение просвета дыхательных путей, стимулируя р-рецепторы с образованием циклического АМФ. К широкораспространенным в клинике катехоламинам относятся адреналин, изопротеренол, изотарин, римитерол и гексопреналин. Два последних еще не разрешены к применению в клиниках США. Препараты этой группы быстро действуют и эффективны при применении только в виде ингаляций и парентеральном введении. Адреналин и изопротеренол действуют не только на р2-рецепторы, но и на сердце, оказывая заметное хронотропное и инотропное действие. Адреналин, кроме того, обладает выраженными а-стимулирующими свойствами. Его вводят обычно подкожно в дозе 0,3-0,5 мл в виде 1:1000 раствора. Изопротеренол лишен а-активности и потому является наиболее активным препаратом этой группы. Его обычно назначают для ингаляций в виде 1:200 раствора. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что повторное введение адреналина или изопротенолола значительно более эффективно, чем применение метилксантинов при остром приступе астмы. Для ведения больного, находящегося в астматическом статусе, используют изопротеренол. При этом крайне необходимо следить за частотой сердечных сокращений, ритмом и артериальным давлением. Этот препарат не рекомендуется применять при тяжелом состоянии больного. Изотарин из всей группы препаратов наиболее избирательно действует на р-рецепторы, но является относительно слабым бронходилататором. Он применяется в виде 1% раствора для ингаляций. По фармакологическим свойствам гексопреналин и римитерол подобны изотарину.

Из резорцинолов обычно применяют метапротеренол, тербуталин, фенотерол и такой широко известный салигенин, как альбутерол, или сальбутамол. За исключением метапротеренола, эти препараты отличаются высокоизбирательным действием на дыхательные пути и практически не вызывают побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, если не используются в больших дозах. Они действуют независимо от пути введения, и, поскольку химическая структура позволяет не участвовать им в метаболических процессах, заканчивающихся разрушением катехоламинов, их действие продолжительно (более 6 ч).

Метод введения р-агонистов чрезвычайно важен, поскольку от него зависит как реакция больного, так и метаболизм препарата. При ингаляции повышается избирательность действия на бронхи, обеспечивается максимальный бронхорасширяющий эффект на фоне минимальных побочных реакций, поэтому этот путь введения наиболее предпочтителен. Результаты недавно проведенных исследований указывают на то, что это справедливо не только в отношении поддерживающей терапии, но и лечения тяжелобольных с острой обструкцией бронхов. К частым побочным эффектам этих препаратов относится тремор.

Метилксантины. Теофиллин и его соли оказывают бронхорасширяющее действие. Подобно р-агонистам, они облегчают продвижение слизи по дыхательным путям. Несмотря на свою эффективность, препараты этой группы не обладают свойствами симпатомиметиков и имеют узкий порог терапевтического и токсического действия. Механизм их бронхорасширяющего действия неизвестен. Первоначально предполагали, что они способствуют усилению образования цАМФ, ингибируя фосфодиэстеразу, однако результаты недавно проведенных исследований не подтверждают эту гипотезу. Терапевтическая концентрация теофиллина в плазме находится в пределах 10-20 мкг/мл, но доза, которая позволяет достичь этой концентрации, широко варьирует, что зависит от различий метаболизма препарата у разных больных. Клиренс теофиллина, а следовательно, и необходимая доза значительно снижены у новорожденных, престарелых и больных с хронической и острой дисфункцией печени, сердечной декомпенсацией и легочным сердцем. Клиренс снижается также при лихорадочных состояниях. У детей он усилен. Кроме того, клиренс изменяется при одновременном введении нескольких препаратов. Он снижается при курении сигарет, марихуаны, введении эритромицина и тролеандомицина, аллопуринола, циметидина и пропранолола (анаприлин), но повышается при применении фенобарбитала, фенитоина или других препаратов, индуцирующих активность микросомальных ферментов печени.

В противоположность большому числу препаратов, принимаемых внутрь, аминофилин является единственным, пригодным для внутривенного введения. Детям в возрасте 9-16 лет и курильщикам молодого возраста, не получающим производных теофиллина, его рекомендуется вводить в дозе 6 мг/кг (нагрузочная доза) с последующим введением 1,0 мг (кг*ч) в течение 12 ч, а затем 0,8 мг/ (кг*ч). У некурящих больных пожилого возраста и лиц, страдающих легочным сердцем, застойной сердечной недостаточностью, болезнями печени, нагрузочная доза остается той же, а поддерживающая уменьшается до 0,1-0,5 мг/(кг*ч), Больным, уже получавшим теофиллин, нагрузочную дозу часто не вводят или уменьшают ее до 0,5 мг/кг. Обычно побочные реакции на теофиллин проявляются в нервозности, тошноте, рвоте, отсутствии аппетита и головной боли. Уровень его в плазме выше 30 мкг/мл, чреват приступом судорог и сердечной аритмии.

Глюкокортикоиды. Препараты этой группы уже в течение многих лет используются для лечения больных астмой, но до настоящего времени не прекратились споры о специфических показаниях и дозах. Глюкокортикоиды не относятся к бронходилататорам и используются в основном с целью купирования воспаления дыхательных путей. Несмотря на то что сложно точно определить показания к их применению из-за отсутствия объективных данных, все согласны, что их следует назначать больным острой и хронической астмой. При обострении болезни и не разрешающейся обструкции дыхательных путей или при ухудшении состояния больного, несмотря на интенсивное лечение, направленное на расширение бронхов, а также при хронических болезнях стероиды способствуют улучшению состояния при неэффективности предшествующего лечения и частых рецидивах симптоматики и прогрессирующем течении болезни.

Несмотря на большое различие в дозах кортикоидов, объективных данных о влиянии препаратов на легочную функцию недостаточно. Доступные данные свидетельствуют о том, что уровень кортизола в плазме, превышающий 1000 мкг/л, вызывает необходимый эффект. В острых ситуациях этого можно достигнуть внутривенным введением 4 мг/кг (нагрузочная доза) гидрокортизона, а затем через несколько часов - 3 мг/кг каждые 6 ч. Следует подчеркнуть, что стероиды при остром приступе астмы не действуют мгновенно, их эффект наступает через 6 ч или позднее от момента введения. В связи с этим в течение этого интервала требуется продолжать интенсивное лечение, направленное на расширение, бронхов. Через 24-72 ч, в зависимости от реакции, больного можно перевести на прием препарата внутрь. Обычно вначале назначают 40-60 мг преднизолона одномоментно в утренние часы. В дальнейшем доза может уменьшаться наполовину каждые 4-5 дней. Если остается необходимость в проведении стероидной терапии, режим лечения изменяют на прием препарата через день, что уменьшает побочные реакции. Это особенно важно для детей, так как продолжительное лечение кортикостероидами приводит к остановке роста. Продолжительно действующие препараты, например дексаметазон, не назначают, когда необходимо изменять режим лечения, из-за длительного подавления ими гипофизарно-адреналовой системы.

Некоторые ингалируемые стероиды с высокой местной активностью помогают облегчить отмену препаратов, принимаемых внутрь. Они также эффективно снижают чувствительность дыхательных путей и служат альтернативой оральным глюкокортикоидам при обострении астмы. К побочным реакциям этих препаратов, кроме адреналового кортицизма и подавления функции надпочечников, относится симптоматический кандидоз ротоглотки. Его можно контролировать при тщательном расчете доз для ингаляций.

Препараты хрома. Кромолин-натрий не является бронходилататором. Его основной терапевтический эффект заключается в подавлении дегрануляции тучных клеток, что предупреждает высвобождение химических медиаторов анафилаксии. Препарат не подавляет образования комплекса антиген-антитело и не влияет на функцию IgE к тучным клеткам. Кромолин-натрий при атопической и неатопической астме ослабляет зависимые от физической нагрузки приступы как у детей, так и у взрослых. Почти у 75% больных препараты этой группы позволяют уменьшить получаемые дозы и улучшить состояние. Лечение предпочтительнее начинать в межприступный период или в период относительной ремиссии. Если реакция на лечение отсутствует в течение 4-6 нед, препарат должен быть отменен.

Антихолинергетики. Препараты этой группы, например, сульфат атропина, вызывают расширение бронхов у больных астмой, но их применение ограничивается из-за побочных реакций. Недавно полученный новейший неабсорбируемый четвертичный аммоний (атропина метилнитрат и ипратропина бромид) в виде аэрозоля оказался эффективным и не вызывающим побочных реакций.

Эти новые препараты могут быть рекомендованы для лечения больных астмой на фоне болезни сердца, у которых лечение метилксантинами и р-стимуляторами, сопряжено с большим риском. К основным неблагоприятным свойствам антихолинергетиков относится замедленное начало их действия. Пик бронхорасширяющего действия может наступить через 60-90 мин после их введения.

Смешанные препараты. Опиаты, седативные средства и транквилизаторы абсолютно противопоказаны при обострении астмы из-за риска уменьшения альвеолярной вентиляции и остановки дыхания. У многих больных во время приступа появляется чувство тревоги и страха, которое уменьшается в присутствии врача. р-адренергические блокаторы и парасимпатомиметики в этих случаях противопоказаны или они используются с большой осторожностью, поскольку заметно снижают функцию дыхания.

Отхаркивающие и муколитические средства широко применялись в прошлом, но в настоящее время данных, указывающих на целесообразность их назначения в острую или хроническую фазу болезни, недостаточно. Такой муколитический препарат, как ацетилцистеин, может спровоцировать бронхоспазм, особенно у сенсибилизированного больного астмой. Этого побочного действия препарата можно избежать, если применять его в виде аэрозоля в сочетании с р-адренергетиками. При астме рекомендуется также внутривенное введение жидкостей. Недостаточно данных, свидетельствующих об ускорении выздоровления при лечении ацетилцистеином, но он может предупредить дегидратацию и препятствовать высушиванию секрета, а потеря воды организмом может привести к длительной гипервентиляции.

Прогноз и клиническое течение. Смерть от астмы наступает редко. Как свидетельствует статистика, в США уровень смертности составляет 0,3 на 1 млн населения.

Прогноз для 50-80% больных, особенно с детства, благоприятный. Число детей, еще больных через 7-10 лет после постановки первичного диагноза, составляет 26-78% (в среднем 46%), однако число тяжелобольных относительно невелико (6-19%). Течение болезни у взрослых мало изучено. Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что спонтанные ремиссии наступают у 20% больных (при заболевании в зрелом возрасте) и почти у 40% больных с возрастом состояние может улучшиться, а приступы могут стать реже и менее тяжелыми.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных

Клинические особенности гипоксических поражений головного мозга у недоношенных детей

Особенности ряда синдромов гипоксических поражений мозга у новорожденных

О проблеме психогенеза в умственных расстройствах

Бронхиальная астма

Некоторые внутриклеточные и СПИД-ассоциированные патогены при бронхиальной астме у детей

Общая аэрокриотерапия больных бронхиальной астмой

Обследование больного с патологией дыхательных путей

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта