Абсцесс легкого

Франк И. Спайзер (Frank E. Speizer)

Определение.

Абсцесс легкого - это некротический очаг в легочной паренхиме с гнойным содержимым.

Патогенез.

Изменения при абсцессе легкого почти идентичны таковым при пневмонии. Чаще всего они происходят в результате аспирации носо- и ротоглоточного содержимого. Образование вместо пневмонического очага абсцесса легкого зависит от способности микроорганизма вызвать некроз легочной ткани. Пневмококки, гемоглобинофильная палочка, менингококки и вирусы редко бывают ответственны за развитие некроза. Обычно это происходит при легочной инфекции К. pneumoniae, другими кишечными грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком. Анаэробные микроорганизмы служат наиболее частой причиной абсцесса легкого, образующегося в основном после аспирации большого количества содержимого ротоглотки при нарушениях сознания или акта глотания.

Этиологическая классификация абсцесса легкого

Некротизирующие инфекции

Пиогенные бактерии (золотистый .стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии)

Микобактерии (туберкулеза, kansasii, intracellulars) Грибы (Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus) Паразиты (амебы, легочные двуустки)

Кавитационный инфаркт легкого

Мягкий эмбол

Септический эмбол (разнообразные анаэробы, стафилококки, грибы рода Candida) Васкулиты (гранулёматоз Вегенера, периартриты)

Кавитационный злокачественный процесс

Первичная бронхогенная карцинома Метастатические опухоли (очень редко)

Другие причины

Инфицированные кисты

Некротические конгломераты (силикоз, пневмокониоз у шахтеров)

Предрасполагать к абсцессу легкого могут процессы, вызывающие механическую или функциональную обструкцию бронхов. К механическим причинам относятся опухоль, инородное тело, стеноз бронха. Рак легкого играет особую роль, потому что скрытые бронхогенные новообразования могут осложняться дистальным абсцессом или образованием полостей. Неосложненная карцинома может имитировать абсцесс легкого.

Реже абсцесс образуется в результате гематогенного распространения микроорганизмов из удаленного очага инфекции, локализованного в конечностях или брюшной полости.

При туберкулезе, грибковой инфекции легких или плевропульмональном амебиазе у больного обнаруживают один и более очагов некроза в легочной ткани. Несмотря на то что их обычно называют кавернами, на самом деле они представляют собой абсцессы. Как правило, клиническое течение при этих заболеваниях отличается от такового при гнойном абсцессе легкого, но иногда бывает сходным, что вводит в заблуждение врача.

Клинические проявления.

Клинические признаки легочных болезней, вызываемых стафилококками, стрептококками и аэробными грамотрицательными бактериями, обсуждались ранее в настоящей главе, а также в главах, посвященных возбудителям специфических болезней. Обычно это быстро прогрессирующие заболевания, при которых единственный абсцесс или множественные абсцессы образуются как осложнения острой пневмонии. Обычно при этом у больного стойко повышаются температура тела, появляются обильная мокрота и кровохарканье. Иногда абсцесс вскрывается и его содержимое попадает в плевральную полость, вызывая эмпиему, реже - пневмоторакс.

Анаэробный абсцесс легкого.

Несмотря на то что спектр клинических проявлений анаэробного абсцесса легкого может варьировать от небольшого влажного кашля до тяжелых системных признаков, все же, как правило, заболевание начинается постепенно. На протяжении нескольких недель симптоматика постепенно усугубляется. Чаще всего больного беспокоит кашель с умеренным или большим количеством гнойной мокроты, часто зловонной и содержащей кровь, кроме того, у него повышается температура тела, появляются плевральные или тупые боли в грудной клетке, одышка, слабость на фоне отсутствия аппетита и уменьшения массы тела, иногда значительной. Обычно аспирации содержимого ротоглотки способствуют алкоголизм или эпилепсия.

Большинство больных беспокоит хроническое лихорадочное состояние. При обследовании в ротовой полости выявляют кариес зубов, гингивит и периодонтит, при которых увеличивается количество анаэробных микроорганизмов, в легких иногда обнаруживают признаки уплотнения ткани, хрипы и даже амфорические (кавернозные) дыхательные шумы над областью поражения. При эмпиеме легких, определяемой в 1/3 случаев, может появиться притупление перкуторного звука, дыхательные шумы могут быть ослаблены. Редко, но все же может встретиться такой признак, как пальцы в виде барабанных палочек. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением числа незрелых форм. Если заболевание продолжается в течение нескольких недель, то у больного могут развиться анемия и гипоальбуминемия. Анамнез, данные физикального обследования и обычных лабораторных тестов часто обеспечивают врача неспецифической информацией. Однако зловонная мокрота, которая появляется примерно у половины больных, четко указывает на анаэробную инфекцию легких. Правильный диагноз ставят на основании рентгенографических признаков абсцесса и идентификации возбудителя в культуре.

На рентгенограмме грудной клетки можно видеть очаг уплотнения, в котором определяются участки просветления. Не все они представляют собой абсцесс. Диагностическим признаком последнего служат оболочка (граница), полностью окружающая рентгенопрозрачный участок, или уровень жидкости внутри него. Даже эти признаки нельзя интерпретировать однозначно, поскольку аналогичные изменения могут быть при инфицированной кисте или эмпиеме с бронхоплевральной фистулой. Полости абсцесса локализуются в тех сегментах легких, которые в большей степени зависят от момента аспирации. Если во время аспирации больной находился в положении лежа на спине, то это будет задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли, особенно справа. Если больной в момент аспирации находился в вертикальном положении, то наиболее вероятно, что абсцесс появится в базилярных сегментах нижних долей легкого.

Особенно ценны для постановки правильного диагноза микроскопическое исследование мазка мокроты и ее бактериологический анализ. При стафилококковой и аэробной грамотрицательной бактериальной инфекции в мазке и посевах преобладает возбудитель заболевания. В мазке мокроты, окрашенном по методу Грама, при анаэробном абсцессе легкого определяется очень большое число нейтрофилов и разнообразных микроорганизмов, в том числе грамположительных кокков и палочек, а также грамотрицательных палочек всевозможных размеров и форм. Поскольку в мокроте неизбежно содержатся представители нормальной анаэробной флоры из ротовой полости, для получения культур анаэробной флоры ее следует получать методом транстрахеальной или трансторакальной аспирации. Мокрота, аспирированная с помощью волоконно-оптического бронхоскопа, но без специального катетера, не годится для исследования, поскольку загрязняется, когда инструмент проводят через носо- и ротоглотку, даже в случае предварительной интубации трахеи. При посеве соответствующим образом собранной мокроты обычно получают рост двух видов или более анаэробных микроорганизмов, причем чаще всего это бывают пептококки, пептострептококки, фузобактерии и бактероиды. В 60% случаев прорастает исключительно анаэробная флора, в 40% - как аэробная, так и анаэробная флора. Чаще всего высеваются золотистый стафилококк и грамотрицательные кишечные палочки.

Плевральный экссудат следует аспирировать и высеять в аэробных и анаэробных условиях. Посевы крови обычно бывают стерильными.

Септические эмболы в сосудах легкого.

Причиной образования септических эмболов служат эндокардит в области трехстворчатого клапана, особенно у больных наркоманией, которые вводят наркотики внутривенно, или септический тромбофлебит, который может развиться на верхних конечностях из-за инфицирования места введения внутривенного катетера, наркотика или инфицирования артериовенозного шунта при гемодиализе. К другим локализациям септического тромбофлебита относятся тазовые вены (послеродовое или послеоперационное инфицирование), перитонзиллярные и внутренние яремные вены (инфицирование глотки) и вены, прилегающие к недренируемым очагам гнойного расплавления (инфицирование мягких тканей, остеомиелит). Озноб, высокая температура тела, одышка, кашель, тахикардия и учащенное дыхание типичны для этого заболевания. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз. На рентгенограмме обнаруживают множественные двусторонние затемнения круглой или клиновидной формы. Очень часто они быстро преобразуются в тонкостенные полости, не содержащие жидкости. Обычно с одной или двух сторон появляется небольшой выпот в плевральную полость. При посеве крови получают положительный результат. Мокрота может не отделяться, но, если она появляется, в ней содержится возбудитель заболевания, чаще всего золотистый стафилококк, выявляемый как в культуре, так и в окрашенном по методу Грама мазке.

Лечение.

Данные анамнеза, физикального обследования, рентгенографии и, что наиболее важно, мазки мокроты, окрашенные по методу Грама и после воздействия кислотой, позволяют определить, вызван абсцесс легкого аэробными, анаэробными микроорганизмами или туберкулезными микобактериями. При абсцессе, вызванном аэробными микроорганизмами, обычно требуется длительное лечение антибиотиками.

При подозрении на септический эмбол сосудов легких, обусловленный септическим тромбофлебитом, важно не только назначить соответствующие противобактериальные препараты, но и определить источник инфекции. Для предупреждения дальнейшего образования эмболов могут потребоваться удаление катетера, вскрытие и дренаж системных абсцессов, инфицированных вен или перевязка нижней половой вены.

Если клинические признаки и результат исследований мазка мокроты, окрашенного по методу Грама, указывают на возможность анаэробного абсцесса, то препаратом выбора, по-видимому, следует считать клиндамицин. Его, как правило, вводят внутривенно в дозе 600 мг каждые 8 ч до появления признаков клинического улучшения (восстановление аппетита, снижение температуры тела). Затем клиндамицин принимают внутрь в дозе 300 мг 4 раза в день. Некоторые специалисты назначают препарат для приема внутрь с самого начала лечения, но большинство терапевтов предпочитают начинать лечение с пенициллина, оставляя клиндамицин как средство борьбы с быстро развивающейся инфекцией или для тех случаев, когда пенициллин не вызывает эффекта после 5 - 7 дней лечения. Доза клиндамицина составляет 10- 12 млн ЕД 4 раза в день внутривенно, затем больного переводят на пероральный прием пенициллина V в дозе по 750- 1000 мг 4 раза в день. Курс лечения антибиотиками составляет обычно 6 нед, более кратковременное лечение неэффективно.

Дополнительные методы лечения предусматривают очищение полости абсцесса. Для этого больному накладывают постуральный дренаж и назначают физические методы лечения. О целесообразности бронхоскопии мнения расходятся. Некоторые специалисты считают, что она необходима каждому больному с абсцессом легкого, большинство же других резервируют этот метод для тех случаев, когда лечение антибиотиками неэффективно или бронхи обтурированы опухолью, инородным телом или полость абсцесса недостаточно сообщается с воздухоносными путями, а следовательно, нарушен ее адекватный дренаж. Поводом для проведения бронхоскопии служит подозрение на рак легкого: длительный стаж курения, отсутствие факторов, предрасполагающих к аспирации в легкие содержимого ротовой полости или желудка, достаточно санированная ротовая полость, уменьшение легочного объема или увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов на рентгенограмме, локализация абсцесса в независимой от положения тела зоне легкого и, наконец, неэффективность антибиотиков.

К хирургическому методу лечения прибегают редко; исключение составляет торакостомальный дренаж при сопутствующей эмпиеме. Неполное разрешение абсцесса (по данным рентгенографии) не служит достаточным поводом для резекции. Дело в том, что процесс заживления абсцесса, как правило, продолжителен. Резекция легкого показана при массивном кровохарканье, злокачественном перерождении или сопутствующем бронхоэктазе. В редких случаях при некупируемом сепсисе, обусловленном недостаточным дренажем полости абсцесса, может потребоваться торакостомия или другой способ хирургического дренажа.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского