Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Физиология и регуляция функции яичек

Цжеймс Е. Гриффин Ш, Джин Д. Вилсон (James Е. Griffin Ш, Jean D. Wilson)

Яички состоят из системы сперматогенных канальцев, где образуются и транспортируются сперматозоиды, и скоплений интерстициальных клеток, или клеток Лейдига, которые вырабатывают андрогенные стероиды.

Клетки Лейдига

Синтез тестостерона. Холестерин в клетке Лейдига может либо синтезироваться de novo, либо поступать в нее из липопротеидов плазмы. Холестерин превращается в тестостерон под воздействием пяти ферментов или ферментных комплексов. При этом боковая цепь холестерина отщепляется в два этапа, что приводит к уменьшению размера молекулы (с 27 углеродных атомов до 19), а кольцо А стероида приобретает Д4-З-кето-конфигурацию. Упомянутыми пятью ферментами являются 20,22-десмолаза, комплекс Зр-гидроксистероиддегидрогеназа4,5-изомераза, 17а-гидроксилаза, 17,20-десмолазаи 17 р-гидроксистероиддегидрогеназа. Первые четыре фермента содержатся и в надпочечниках.

Реакция, ограничивающая скорость синтеза тестостерона, - это превращение холестерина в прегненолон под действием 20,22-десмолазы. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) гипофиза регулирует активность этого фермента, а также других, участвующих в биосинтезе тестостерона. В клетке Лейдига синтезируются в небольших количествах и другие стероиды, включая эстрадиол.

Секреция и транспорт тестостерона. В норме в семенниках содержится лишь около 0,02 мг тестостерона. Поэтому, чтобы обеспечить суточную секрецию в плазму в среднем 5-6 мг гормона (что характерно для здорового молодого мужчины), это количество должно полностью обновляться примерно 200 раз в сутки. Тестостерон в плазме транспортируют связывающие белки, главным образом альбумин и специфический транспортный белок - тестостеронсвязывающий глобулин (ТеСГ). Связанная и несвязанная фракции гормона в плазме находятся в динамическом равновесии, причем на долю свободной фракции приходится примерно 1-3% общего количества гормона. Та доля присутствующего в крови тестостерона, которая может поступать в ткани, приблизительно равна сумме свободной и связанной с альбумином фракций, т. е. у здорового человека - около 40-45% общего содержания тестостерона в плазме.

Периферический метаболизм андрогенов. Тестостерон - это циркулирующий в крови предшественник (или прогормон), служащий для образования двух других активных метаболитов, которые опосредуют многие физиологические процессы, лежащие в основе эффекта андрогенов. С одной стороны, тестостерон может восстанавливаться в 5а-положении с образованием дигидротестостерона, который и обусловливает многие дифференцировочные, ростовые и функциональные сдвиги, характерные для развития особей по мужскому типу и для вирилизации. У особей обоего пола присутствующие в крови андрогены могут также превращаться в периферических тканях в эстрогены. Таким образом, физиологические эффекты тестостерона отражают сочетанное влияние самого тестостерона и активных андрогенных и эстрогенных его метаболитов. Кроме того, у здоровых мужчин небольшие количества эстрадиола и дигидротестостерона секретируются семенниками, а также образуются из слабого надпочечникового андрогена - андростендиона.

Скорость продукции тестостерона и андростендиона в среднем составляет соответственно 6 и 3 мг/сут. Всю продукцию эстрона (в среднем 66 мкг/сут) можно отнести за счет его образования из циркулирующих в крови предшественников. Средняя скорость продукции эстрадиола - примерно 45 мкг/сут; около 35% этого количества образуется из тестостерона крови, 50% - из слабого эстрогена эстрона и 15%) непосредственно секретируется в кровь семенниками. При повышении уровня гонадотропинов количество эстрадиола, секретируемого семенниками, увеличивается.

Восстановленные в 5а-положении и эстрогенные метаболиты могут оказывать местное (паракринное) действие в тех тканях, где они образуются, или попадать в кровь и действовать как гормоны на другие ткани. Дигидротестостерон крови образуется главным образом в тканях-мишенях для андрогенов, тогда как эстрогены образуются во многих тканях, особенно в жировой. Общая скорость образования эстрогенов вне эндокринных желез возрастает с увеличением массы жировой ткани и с возрастом.

Содержащиеся в плазме тестостерон и его активные метаболиты инактивируются в печени и выводятся из организма преимущественно с мочой; примерно половина их количества, обновляющегося в течение суток, экскретируется в составе 17-кетостероидов мочи (в основном в виде андростерона и этиохоланолона), а остальная часть выводится в виде полярных соединений (диолы, триолы и конъюгаты).

Гонадотропная регуляция и секреция тестостерона. Секреция тестостерона регулируется гипофизарным ЛГ. Секрецию тестостерона может повышать также фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), стимулируя, вероятно, созревание клеток Лейдига. В свою очередь тестостерон регулирует чувствительность гипофиза к гипоталамическому либерину - рилизинг-гормону лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Хотя в гипофизе тестостерон может превращаться в дигидротестостерон и эстрогены, но главным регулятором секреции гонадотропинов служит все же сам тестостерон. Он влияет также на центральную нервную систему, замедляя образование или секрецию ЛГРГ и уменьшая частоту импульсов его секреции. В обычных условиях процесс секреции ЛГ очень чувствителен к влиянию тестостерона по механизму обратной связи: полное подавление секреции ЛГ происходит при введении уже таких количеств экзогенного андрогена, которые примерно равны его суточной продукции (около 6 мг). Однако при длительном повышении уровня ЛГ в плазме (как это наблюдается при тестикулярной недостаточности) понижается чувствительность гипофиза к регулирующему действию экзогенного андрогена по механизму отрицательной обратной связи.

Ни концентрация тестостерона, ни уровень ЛГ в плазме не остаются постоянными; для них характерны импульсные колебания, что отражает изменения скорости секреции этих гормонов. Резкие выбросы Л Г и тестостерона во сне свидетельствуют о начале полового созревания у мальчиков. У пожилых мужчин суточные колебания амплитуды секреторных импульсов ЛГ и тестостерона сглаживаются; максимальная концентрация этих гормонов по утрам лишь на 10-15% превышает их уровень в остальное время суток.

Действие андрогенов. Основные функции андрогенов заключаются в регуляции секреции гонадотропинов, формировании мужского фенотипа в процессе половой дифференцировки и индукции полового созревания с последующим поддержанием деятельности половых органов. Тестостерон (Т) проникает в клетку путем пассивной диффузии. Внутри клетки он может превращаться в дигидротестостерон (Д) под действием фермента 5а-редуктазы. Затем Т или Д связываются с цитозольным белком - рецептором андрогенов (Р). Гормонрецепторный комплекс (ТР или ДР) трансформируется таким образом, что приобретает способность связываться с ДНК (ТР' или ДР') и транслоцируется в ядро, где и прикрепляется к специфическим участкам хромосом. В результате образуется новая информационная РНК и в цитоплазме клетки появляется новый белок.

Хотя тестостерон и дигидротестостерон взаимодействуют с одними и теми же рецепторами, физиологическая роль их неодинакова. Комплекс тестостерон-рецептор регулирует секрецию гонадотропинов, а также обусловливает фазу стимуляции вольфовых протоков в процессе половой дифференцировки. Комплекс же дигидротестостерон- рецептор определяет внешнюю вирилизацию во время эмбриогенеза и основную часть андрогенного действия при половом созревании и половой жизни взрослого мужчины, включая инициацию и поддержание сперматогенеза. Механизм разграничения этих функций тестостерона и дигидротестостерона неизвестен. Неизвестны также механизмы, посредством которых эстрогены усиливают или блокируют влияния андрогенов. Предполагают, что действие эстрадиола опосредуется механизмом, аналогичным таковому для андрогенов, но с привлечением своего собственного рецепторного белка.

Семенные канальцы и сперматогенез

Нормальная функция семенных канальцев зависит как от влияния гипофиза, так и от активности прилежащих клеток Лейдига; для запуска и поддержания нормального сперматогенеза необходимы и ФСГ, и андрогены. ФСГ действует в основном на клетки Сертоли в семенных канальцах. Последние содержат также специфические рецепторы андрогенов. Андрогены, по-видимому, требуются для начальной стадии сперматогенеза, тогда как ФСГ - для конечных стадий развития сперматид. У здорового взрослого мужчины этот механизм обеспечивает образование более 200 млн сперматозоидов в сутки.

Клетка Сертоли не способна синтезировать стероидные гормоны de novo, и ее активность определяется тестостероном, диффундирующим в нее из соседних клеток Лейдига. В сертолиевых клетках, однако, тестостерон превращается в эстрадиол и дигидротестостерон. Семенные канальцы вырабатывают также пептидный гормон ингибин, который регулирует секрецию ФСГ гипоталамо-гипофизарной системой. Неясно, является ли ингибин главным физиологическим регулятором ФСГ; тестостерон и эстрадиол также могут ингибировать секрецию ФСГ, а изменив частоту импульсов ЛГРГ, можно избирательно повысить секрецию ФСГ.

Сложная система, в которой функцию семенников регулируют два гормона гипофиза, создает очень точный механизм двойного контроля, где уровень тестостерона в плазме и образование сперматозоидов оказывают обратное влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, регулируя скорости собственной продукции.

Оценка тестикулярной функции

Функция клеток Лейдига

Данные анамнеза и обследования. Для того чтобы оценить функции клеток Лейдига и андрогенный статус, необходимо выяснить, нет ли у новорожденного пороков развития мочеполовых путей, определить степень полового созревания в пубертатном возрасте, скорость роста бороды и интенсивность либидо в момент обследования, силу и энергию половой функции. Недостаточность функции клеток Лейдига или действия андрогенов в период эмбриогенеза может проявляться наличием гипоспадии, крипторхизма или микрофаллоса. Если недостаточность клеток Лейдига наблюдается до пубертатного возраста, полового созревания не происходит и у человека появляются признаки, объединяемые термином «евнухоидизм» (отсутствие волос на теле, плохое развитие скелетной мускулатуры, а также незаращение эпифизарных щелей), в результате чего размах рук более чем на 2 см превышает рост, а длина нижней части тела (от пяток до лобка) более чем на 2 см превышает длину верхней части (от лобка до макушки). Если недостаточность функции клеток Лейдига возникла после полового созревания, то необходимо провести соответствующие лабораторные исследования. Довольно часто снижение половой функции наблюдается у взрослых мужчин и может быть обусловлено неэндокринными факторами. Вторая причина - это то, что одни функции, которые формируются при обязательном участии андрогенов, в дальнейшем не изменяются даже при недостаточности клеток Лейдига, а другие, которые в таких условиях в конце концов затухают, могут регрессировать очень медленно, Например, ослабление роста бороды происходит так медленно, что человек в течение многих месяцев и даже лет продолжает бриться так же часто.

Содержание тестостерона и дигидротестостерона в плазме крови. Содержание тестостерона в плазме определяют с помощью специфического радиоиммунологического метода. Тестостерон выбрасывается в плазму импульсами каждые 60-90 мин. Поэтому результат разового определения отклоняется от истинного среднего уровня на ±20% только в течение Уд сут. Для получения более точного представления о средней концентрации гормона надо взять три пробы с интервалами в 15-20 мин. Пробы необязательно анализировать отдельно; можно провести одно определение в аликвоте из трех объединенных проб. Содержание тестостерона в плазме крови здоровых взрослых мужчин колеблется от 300 до 1000 нг% (3000-10 000 нг/л). Оно несколько изменяется в течение суток и в разное время года, но эти колебания не столь велики, как содержание кортизола в плазме, и не имеют значения для обычного клинического исследования. Содержание тестостерона в плазме, как правило, коррелирует со скоростью его секреции, определяемой путем инфузии меченого гормона. Иногда для правильной интерпретации результатов определения общего уровня тестостерона в плазме нужно знать концентрацию ТеСГ. Ее определяют либо по связыванию радиоактивного андрогена, либо с помощью специфического радиоиммунологического метода.

В препубертатном возрасте содержание тестостерона в плазме крови мальчиков статистически выше, чем у девочек, но в обоих случаях оно колеблется в пределах 5-20 нг% (50-200 нг/л). С началом пубертата вследствие ночных выбросов гонадотропинов содержание тестостерона в плазме повышается, так что на ранних стадиях пубертата концентрации тестостерона и ЛГ ночью выше, чем днем. По мере прогрессирования пубертата содержание тестостерона в плазме повышается и днем; «взрослый» уровень устанавливается примерно к 17 годам.

Дигидротестостерон также определяют радиоиммунологически. У здоровых молодых мужчин его содержание в плазме составляет около 1/10 содержания тестостерона и в среднем примерно равно 50 нг% (500 нг/л). У пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы содержание дигидротестостерона в плазме повышается, достигая в среднем 90 нг% (900 нг/л).

17-Кетостероиды мочи. Оценить функцию семенников по содержанию в моче 17-кетостероидов нельзя. Эти соединения включают главным образом слабые андрогены надпочечникового происхождения или их метаболиты, а на долю тестостерона у мужчин приходится лишь около 40% суточной продукции 17-кетостероидов.

Уровень ЛГ в плазме. Содержание ЛГ в плазме определяют с помощью специфического радиоиммунологического метода. Секреция ЛГ также осуществляется импульсами, и перепады его концентрации в плазме превышают таковые для тестостерона. Поэтому результаты отдельных случайных определений уровня ЛГ в плазме у взрослого мужчины только в течение 1/3 сут отражают его среднюю истинную концентрацию с точностью ±20%. И здесь анализ объединенной плазмы из трех равных проб, взятых с интервалами 6-18 мин (как описано выше), ближе соответствует истинной средней концентрации ЛГ. На ранних стадиях пубертата секреция ЛГ возрастает только во время сна, но у взрослых амплитуды секреторных импульсов ЛГ в периоды сна и бодрствования одинаковы. Обычно колебания концентрации ЛГ у взрослых мужчин равны 26± 18 нг/мл (18 - стандартное отклонение, а не ошибка средней) или в пределах 5-20 мЕД/мл. В некоторых лабораториях для определения содержания биологически активного ЛГ используют интерстициальные клетки крысы. Иногда такое определение дает положительные результаты при отсутствии иммунореактивного ЛГ. Низкую концентрацию тестостерона в плазме можно точно интерпретировать только при одновременном определении уровня ЛГ в плазме, и наоборот, «адекватность» данного уровня ЛГ в плазме поддается оценке только при сопоставлении с содержанием тестостерона в плазме. Например, низкое содержание тестостерона на фоне низкого содержания ЛГ указывает на поражение гипоталамуса и гипофиза, тогда как низкая концентрация тестостерона в плазме при высоком уровне ЛГ свидетельствует о первичной тестикулярной недостаточности.

Реакция на гонадотропную стимуляцию. До пубертата, когда содержание ЛГ и тестостерона низкое, трудно оценить функцию клеток Лейдига. В таких условиях показателем состояния этих клеток служит обычно реакция тестостерона плазмы на гонадотропную стимуляцию. У здоровых мальчиков в препубертатном возрасте после 3-5-дневного введения 1000-2000 мЕД хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) повышается уровень тестостерона в плазме примерно до 200 нг% (2000 нг/л). После начала пубертата эта реакция усиливается на ранних стадиях полового созревания и достигает максимума.

Реакция на рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона. Для оценки функциональной целостности гипофизарно-тестикулярной системы в некоторых клиниках используют реакцию уровня ЛГ (и/или ФСГ) в плазме на введение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Чувствительность гипофиза к ЛГРГ в пубертатном возрасте меняется. До пубертата содержание ЛГ и ФСГ одинаково. С началом полового созревания после введения ЛГРГ концентрация ЛГ возрастает, а ФСГ остается на том же уровне. Количество ЛГ, секретируемое после острого введения ЛГРГ, отражает, по-видимому, количество запасенного в гипофизе гормона. При подкожном или внутривенном введении здоровому мужчине 100 мкг ЛГРГ содержание лг возрастает в среднем в 4-5 раз с максимумом на 30-й минуте. Однако в зависимости от индивидуальных особенностей у некоторых здоровых мужчин уровень ЛГ повышается менее чем в 2 раза. Как правило, пиковый уровень ЛГ после однократной инъекции ЛГРГ коррелирует с базальной концентрацией гонадотропина. У больных с первичной тестикулярной недостаточностью обычно хватает определения базального уровня ЛГ, и реакция на ЛГРГ мало способствует диагностике. У мужчин с поражением гипофиза или гипоталамуса реакция ЛГ на однократное введение ЛГРГ может быть как нормальной, так и нарушенной. Поэтому нормальная реакция не имеет диагностического значения ни в плане выявления таких нарушений, ни в плане разграничения патологии гипоталамуса и гипофиза. Субнормальная реакция указывает на имеющиеся нарушения, хотя и ничего не говорит о их локализации. При обследовании мужчин с вторичным гипогонадизмом и пониженной реакцией ЛГ на однократное введение рилизинг-гормона наиболее информативной оказывается проба с ЛГРГ. Если суточные инфузии ЛГРГ в течение недели приводят к восстановлению нормальной реакции ЛГ на разовую дозу рилизинг-гормона, можно предполагать гипоталамическую причину болезни.

Функция семенных канальцев

Осмотр яичек. Осмотр яичек - обязательная процедура при обследовании больного. Семенные канальцы занимают около 95% объема яичек. До пубертатного возраста длина яичек примерно равна 2 см, а объем 2 мл. В период полового созревания яички увеличиваются и к 16-летнему возрасту достигают размеров как у взрослого мужчины. При повреждении семенных канальцев в препубертатном возрасте яички остаются небольшими и плотными, но если такие повреждения возникают после пубертата, они становятся маленькими, но мягкими (ранее увеличившаяся капсула не сокращается до прежних размеров). У взрослых мужчин длина яичка в среднем равна 4,6 см (колебания от 3,5 до 5,5 см), а объем 12-25 мл. Возраст не влияет на размер яичек, так что после пубертата малые их размеры имеют одно и то же клиническое значение в любом возрасте. Поскольку у бесплодных мужчин часто обнаруживают варикоцеле, а эта патология может быть причиной бесплодия, диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика путем пальпации, когда больной находится в положении стоя.

Анализ семенной жидкости. Семенную жидкость для анализа берут через 24-36 ч полового воздержания. Пробы получают путем мастурбации, собирают в стеклянный сосуд и хранят не более 1 ч. В норме объем эякулята равен 2-6 мл. Сразу же после эякуляции семенная жидкость коагулирует, а через 15-30 мин разжижается. Подвижность сперматозоидов следует оценивать в неразведенной семенной жидкости: более 60% их должны быть подвижными и иметь нормальную морфологию. Считают, что в норме в 1 мл эякулята должно содержаться более 20 млн сперматозоидов, а их общее число в эякуляте превышать 60 млн, но главное затруднение в интерпретации результатов анализов семенной жидкости связано с установлением минимально достаточного количества эякулята. Некоторые мужчины с малым числом сперматозоидов оказываются тем не менее фертильными. Такая неопределенность в отношении нижней границы нормального количества сперматозоидов, процента подвижных клеток и процента нормальных форм в способной к оплодотворению семенной жидкости имеет двоякую причину. Во-первых, преходящее изменение числа сперматозоидов вызывают многие факторы и у мужчины со спермой сомнительного качества необходимо провести анализ трех или больше эякулятов, чтобы выяснить, постоянны или временны обнаруженные отклонения от нормы. Во-вторых, рутинный анализ семенной жидкости не дает представления о функциональном состоянии сперматозоидов. Хотя разработаны методы оценки проникновения сперматозоидов через слизь шейки матки коровы и в лишенную блестящей оболочки яйцеклетку хомяка, они еще недостаточно стандартизованы, чтобы применяться в широкой практике.

Содержание ФСГ в плазме. Содержание ФСГ в плазме, определяемое специфическим радиоиммунологическим методом, обнаруживает обратную корреляцию со сперматогенезом. У здоровых взрослых мужчин содержание ФСГ в плазме в среднем составляет 102±55 нг/мл (55 - стандартное отклонение), т. е. колеблется в пределах 5-20 мМЕ/мл. У мужчин с интактной гипоталамо-гипофизарной системой при тяжелом повреждении зародышевого эпителия уровень ФСГ возрастает.

Биопсия яичек. В отдельных случаях олигоспермии и азооспермии биопсия яичек позволяет уточнить диагноз и оценить возможность терапии, например, отсутствие патологии в биоптате и нормальное содержание ФСГ у мужчин с азооспермией указывает на закупорку семявыносящего протока, которую можно попытаться устранить хирургическим путем. Культивирование биопсийного материала с последующим анализом кариотипа необходимо для идентификации тех случаев синдрома Клайнфелтера, обусловленного хромосомным мозаицизмом, при которых нарушение локализуется в яичках. После биопсии яичек часто наблюдается временное уменьшение числа сперматозоидов, но длительных отрицательных последствий эта процедура не имеет.

Эстрогенная функция

Осмотр молочных желез. Увеличение молочных желез (гинекомастия) - наиболее характерный признак феминизации у мужчин. Увеличение молочных желез у мужчин обусловливается пролиферацией железистой ткани. Для выявления гинекомастии больного нужно обследовать в положении сидя, сжимая железистую ткань пальцами. Попытки нащупать эту ткань ладонью, когда больной находится в положении лежа, могут не дать результата на ранних стадиях или при незначительном увеличении молочных желез. У тучных мужчин нужно стараться определить края железистой ткани, отграничивающие ее от жировой ткани грудной стенки.

Содержание эстрогенов в плазме. У здоровых мужчин большая часть эстрадиола и весь эстрон образуются в результате ароматизации андрогенов плазмы вне яичек. В норме содержание эстрадиола в плазме обычно не достигает 50 пг/мл; эстрона несколько больше, но, как правило, не превышает 80 пг/мл. Повышенное образование эстрогенов и увеличение их содержания в плазме может быть следствием повышения концентрации предшественников (при заболеваниях печени или надпочечников), усиления периферической ароматизации (при ожирении) или увеличения их продукции тестикулами (опухоли яичек или резистентность к андрогенам).

Стадии нормального функционирования яичек.

Половую жизнь мужчины можно разделить на стадии в соответствии с уровнем тестостерона в плазме. У зародыша мужского пола образование тестостерона начинается примерно на 7-й неделе беременности. Вскоре содержание тестостерона в плазме достигает высокого уровня, который на поздних сроках беременности снижается, и к моменту рождения плода концентрация тестостерона в плазме у мальчиков лишь незначительно выше, чем у девочек. После рождения содержание тестостерона у мальчиков начинает быстро повышаться, остается на этом уровне примерно в течение 3 мес и понижается к годовалому возрасту. Затем до наступления пубертата концентрация гормона удерживается на низком уровне (у мальчиков несколько выше, чем у девочек), а потом у мальчиков начинает возрастать, достигая нормы взрослого мужчины примерно к 17 годам. У взрослых лиц средний уровень тестостерона в плазме остается более или менее постоянным до 60 лет, в последующем постепенно снижаясь. Число сперматозоидов, достаточное для размножения, достигается только на третьей, или «зрелой», стадии половой жизни мужчины. Физиологическое значение функции тестикул, равно как и патологические последствия ее нарушения, неодинаковы в зависимости от возраста. Роль неонатального всплеска образования тестостерона в течение первого года жизни остается неясной. Основное внимание в этой главе уделяется патофизиологии яичек в пубертатном возрасте, зрелости и старости.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Врожденный адреногенитальный синдром (агс)

Гипопитуитаризм

Гонадотропины

Контроль рождаемости

Нарушения функции яичников

Нарушения фенотипического пола

Нарушения половой дифференцировки

Половые железы

Смешанная дисгенезия гонад

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта