Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Пролактиномы.

Гилберт Г. Дэниеле, Джозеф Б. Мартин (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin)

Патологические изменения. Пролактиномы - это наиболее частый вид функционирующих аденом гипофиза. Небольшие микроаденомы, о существовании которых при жизни больного и не подозревали, обнаруживают в 15-25% всех аутопсий; в 40% этих маленьких опухолей методами иммунологического окрашивания выявляют пролактин, но как часто они действительно секретировали данный гормон - неизвестно. Примерно 70% макроаденом, ранее считавшихся нефункционирующими, на самом деле являются пролактиномами. Пролактинсекретирующие карциномы гипофиза встречаются редко.

Размеры пролактиномы коррелируют с уровнем секреции гормона; в целом, чем крупнее опухоль, тем выше уровень пролактина. Большие опухоли гипофиза с умеренным повышением уровня пролактина (50-100 нг/мл) - это не истинные пролактиномы. Они и проявляются своеобразно. Микропролактиномы сопровождаются только гиперпролактинемией и гипогонадизмом, тогда как макро-пролактиномы могут изменять уровень и других гипофизарных гормонов и сопровождаться головной болью, изменением полей зрения и другими признаками структурных нарушений.

Клинические проявления. Микропролактиномы встречаются чаще, чем макропролактиномы, причем 90% больных с микропролактиномами - женщины, тогда как 60% больных с макропролактиномами - мужчины. Нерегулярность менструаций, аменорея и галакторея способствуют ранней диагностике опухоли, а это, вероятно, объясняет преимущественное выявление микроаденом именно у женщин. У большинства мужчин с пролактиномами тоже отмечаются половые нарушения, но первой жалобой они бывают лишь в 15% случаев или меньше. Однако, хотя более позднее обращение мужчин за медицинской помощью объясняет, по-видимому, больший размер опухолей у них, нельзя исключить и более агрессивный рост опухоли у мужчин.

Эстрогены способствуют росту лактотрофов, но роль пероральных контрацептивов в патогенезе пролактином не установлена. У многих женщин с пролактиномами галакторея впервые развивается на фоне приема контрацептивов или аменорея впервые развивается после их отмены. У некоторых из таких больных нерегулярность менструаций, обусловленная пролактиномой, совпадает по времени с применением пероральных контрацептивов. Хотя аменорея после отмены этих препаратов встречается редко (примерно в 2% случаев), примерно у 30% больных с такой аменореей (после отмены пилюль) имеются пролактиномы. Развитие галактореи у женщин в период приема пероральных контрацептивов оправдывает определение у них уровня пролактина. Примерно у 5-7% больных с пролактиномой никогда не было менструаций (первичная аменорея), что делает эту опухоль важной курабельной причиной первичной аменореи. Пролактиномы могут расти во время беременности, и у 15% больных с пролактиномой диагноз впервые устанавливается в послеродовой период.

Желающие забеременеть женщины с пролактиномами требуют особого внимания. При медикаментозном лечении больных с микропролактиномами 95-98% срока беременности протекает без осложнений; в остальное время могут появиться головная боль или нарушения полей зрения из-за увеличения опухоли, что редко требует специальной терапии. Бессимптомное увеличение микропролактином, судя по результатам рентгенологических исследований, встречается примерно у 5% больных. При макропролактиномах рост опухоли в период беременности чаще дает осложнения. Симптомы увеличения размеров опухоли встречаются примерно у 15% таких больных, хотя в отдельных группах эта цифра достигала 35%. У большинства больных симптомы роста опухоли появляются в I триместре беременности.

Влияние беременности на секрецию пролактина у больных с пролактиномой проявляется по-разному. У некоторых больных, даже несмотря на рост опухоли, уровень пролактина в дальнейшем не увеличивается. Концентрацию последнего у женщин с пролактиномами следует периодически определять на всем протяжении беременности. При заметном повышении уровня пролактина (более 300-400 нг/мл) во время беременности он обычно остается выше исходного и после родов, причем увеличивается вероятность роста опухоли. У больных со стабильной или снижающейся концентрацией пролактина во время беременности уровень гормона после родов может быть ниже, чем до беременности. У таких больных во время беременности может происходить инфаркт или инволюция аденом.

Лечение больных с пролактиномами требует учета естественной эволюции заболевания. Хотя крупные аденомы гипофиза вырастают из маленьких опухолей, большинство микроаденом не прогрессирует до макроопухолей. Сведения о естественной эволюции не леченых микропролактином неполны; у 90-95% больных уровень пролактина в сыворотке за 7-летний срок наблюдения остается стабильным или снижается. У большинства больных с «идиопатической гиперпролактинемией» предположительно имеются маленькие микропролактиномы. У 30% таких больных уровень пролактина в сыворотке за 5-летний срок нормализуется без всякого лечения. При базальном уровне пролактина менее 40 нг/мл нормализация его содержания за этот срок отмечается у 60% больных.

Лечение. Не все больные с микропролактиномами нуждаются в лечении. Женщинам с микро-пролактиномами лечение необходимо, если они хотят забеременеть, если у них снижается либидо или беспокоит галакторея, если они хотят, чтобы менструации у них стали регулярными или имеется риск остеопороза. Мужчин с микропролактиномами следует лечить при снижении потенции или либидо, а также в случае предъявления жалоб на бесплодие. При наличии макропролактином лечение требуется в большинстве случаев.

Антагонисты дофамина снижают концентрацию пролактина практически у всех больных с гиперпролактинемией. Овуляторные циклы и фертильность восстанавливаются у 90% женщин пременопаузального возраста, что подчеркивает прямую связь между гиперпролактинемией и аменореей. В США в настоящее время единственным разрешенным препаратом, эффективно снижающим уровень пролактина, является бромкриптин - производное алкалоидов спорыньи, обладающее свойствами агониста дофамина. Бромкриптин следует назначать дважды в день с пищей во избежание раздражения желудочно-кишечного тракта. Лечение нужно начинать с дозы 1,25 мг, принимаемой лежа, чтобы свести к минимуму побочные эффекты (тошнота, рвота, слабость, отек слизистой оболочки носа и постуральная гипотензия). Дозы постепенно повышают до 2,5 мг дважды в день (в среднем). Однако у некоторых больных с макропролактиномами для нормализации уровня пролактина в сыворотке может потребоваться 15 мг бромкриптина в сутки. Хотя этот препарат и дорогостоящ, он эффективен при всех формах гиперпролактинемии, а часто снимает и галакторею, не связанную с гиперпролактинемией. Один раз в день можно вводить перголид - длительно действующий агонист дофамина, но в США он не применяется. Хотя перголид и бромкриптин дают сходные побочные эффекты, отдельные больные переносят только один из этих препаратов.

У больных с микропролактиномами с одним из вышеперечисленных показаний к лечению бромкриптин является средством выбора. Почти у всех, кто переносит этот препарат, концентрации пролактина нормализуются обычно через несколько дней после начала приема полной лечебной дозы. Менструации восстанавливаются, как правило, в течение 2 мес, однако иногда нарушения сохраняются на срок до 1 года. Поскольку беременность может наступить и в отсутствие нормальных менструаций, до установления их регулярности рекомендуется пользоваться барьерными контрацептивами. В этом случае при наступлении беременности бромкриптин можно отменить уже в первом безменструальном периоде. Однако применение бромкриптина во время беременности не сопряжено с увеличением риска врожденных пороков или выкидыша. Эффект бромкриптина обычно нестабилен, но у 15-17%о больных с микропролактиномами нормальная концентрация пролактина сохраняется и после отмены препарата.

У больных с макропролактиномами бромкриптин обычно снижает уровень пролактина в сыворотке и может уменьшать массу опухоли. Концентрация тестостерона у мужчин начинает увеличиваться через 3 мес, а через 6-8 мес может достигать нормы. У некоторых больных нормализуется и число сперматозоидов.

Одна из групп больных с крупными пролактиномами, супраселлярно распространенными (средний уровень пролактина 1441 нг/мл у женщин и 3451 нг/мл у мужчин) представляет особый интерес. Хотя у 96% больных уровень пролактина снизился на 10% от исходного, у большинства не произошло его нормализации, несмотря на дозы бромкриптина от 7,5 до 20 мг/сут. Нарушения полей зрения уменьшились у 90% больных. Таким образом, бромкриптин может служить средством выбора у больных с небольшими макропролактиномами. Однако у больных с более крупными опухолями, у которых сохраняются нарушения полей зрения или симптомы гиперпролактинемии, а также у женщин с крупными опухолями, желающими забеременеть, бромкриптин в качестве единственного средства лечения не рекомендуется. У таких больных рост опухоли может возобновиться после отмены бромкриптина, будь то из-за небрежности, беременности или возникновения заболеваний, при которых его применение противопоказано. Крупные нефункционирующие аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперпролактинемией из-за сдавления ножки гипофиза, обычно не уменьшаются под действием бромкриптина, хотя концентрация пролактина нормализуется. У больных с крупными пролактиномами, резистентными к бромкриптину и другим лечебным средствам, некоторого эффекта можно добиться с помощью тамоксифена - антагониста эстрогенов.

После транссфеноидальной резекции микропролактином концентрация пролактина в сыворотке крови нормализуется обычно за 24 ч у 80-90% больных. Эта операция дает небольшой процент осложнений и смертности. К сожалению, частота рецидивов после «успешной» операции составляет в среднем 17%, а за 6 лет может достигать 40%. Операция для женщин с микропролактиномами является разумной альтернативой только в случае их желания забеременеть и при непереносимости агонистов дофамина или отказе от их приема.

Операция в сочетании с приемом бромкриптина и/или облучением показана всем больным с макропролактиномами при супраселлярном распространении опухоли и сохранении нарушений полей зрения, и особенно если такие женщины хотят забеременеть. Однако у больных с макропролактиномами хирургическая резекция опухоли, будь то транссфеноидальная или транскраниальная, редко обеспечивает выздоровление. Концентрация пролактина нормализуется примерно у 30% больных, но даже в этих случаях частота рецидивов может достигать 80%. Всем больным, у которых уровень пролактина после операции не нормализовался, следует назначать длительную терапию бромкриптином и/или применять облучение.

Общепринятая лучевая терапия [4500 с Гр (4500 рад) за 25 дней] по поводу пролактином приводит к медленному снижению концентрации пролактина в сыворотке крови. Через 2 года - 10 лет после облучения уровень пролактина нормализуется примерно у 30% больных. Облучение больных с микропролактиномами не рекомендуется из-за опасности развития у них гипопитуитаризма. Лучевая терапия служит полезным дополнением хирургического или консервативного лечения больных с макроплактиномами; дальнейший рост опухоли обычно прекращается, а примерно у 50% больных размер ее уменьшается. Такая терапия обычно предотвращает рост опухоли во время последующих беременностей, хотя отмечены и исключения из этого правила.

Для лечения больных с микропролактиномами без супраселлярного распространения или после хирургического уменьшения массы крупных опухолей можно применять облучение тяжелыми частицами (протоны или альфа-частицы). Эту форму терапии предпочитают и отдельные больные с микропролактиномами. Однако отдаленные результаты такого способа лечения больных с пролактиномами неизвестны.

Недостаточность пролактина. Недостаточность пролактина проявляется неспособностью к лактации. Этот признак часто служит ранним указанием на пангипопитуитаризм, развившийся вследствие разрушения гипофиза в периродовой период. Латеральные крылья гипофиза имеют ненадежное кровоснабжение; большинство же лактотрофов располагается именно в этих областях. Во время беременности над гипертрофированными и гиперплазированными лактотрофами нависает опасность некроза. При развитии системной гипотензии, что имеет место в условиях послеродового кровотечения, гипертрофированные и гиперплазированные лактотрофы могут подвергаться инфаркту (синдром Шихена). Больные сахарным диабетом предрасположены к инфаркту гипофиза в периродовом периоде даже в отсутствие значительного кровотечения. На поздних стадиях беременности может развиться и аутоиммунное разрушение гипофиза (лимфоцитарный гипофизит).

С помощью коммерческих наборов для радиоиммунологического определения пролактина нельзя разграничить его нормальные и низкие концентрации. Поэтому для диагностики недостаточности пролактина необходимо применять стимуляционные тесты. Возрастание уровня пролактина в сыворотке после введения ТРГ или хлорпромазина менее чем на 200% указывает на недостаточность пролактина. При наличии последней необходимо определять уровень других гипофизарных гормонов, равно как и искать другие проявления гипопитуитаризма.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Множественные нарушения функции эндокринной системы

Нарушения функции яичников

Нарушения роста

Нарушения функции яичек

Нарушения метаболизма в тканях

Нарушения фенотипического пола

Нарушения половой дифференцировки

Эндокринология

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта