Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

К. Т. Бриттон, С. К. Риш, Дж. К. Джиллин (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin)

То, что после травматизирующих событий возможно развитие острого и хронического психологического дистресс-синдрома, было установлено уже давно.

Диагностика посттравматических стрессовых расстройств

А. Наличие вполне распознаваемого стрессорного фактора, который способен вызвать выраженные симптомы дистресса почти у каждого человека

Б. Вновь переживаемая травма, что подтверждается по крайней мере одним из нижеследующих фактов:

1. Упорно повторяющееся и навязчивое воспоминание травматизирующего события

2. Повторяющиеся сновидения об этом событии

3. Внезапные ощущения и действия, как если бы травматизирующее событие снова имело место в связи с неожиданными ассоциациями в окружающей обстановке или мыслительными ассоциациями В. Чувство безучастности к окружающему миру, чувство безответственности за что-либо, возникшее вскоре после травматизирующего события, что может проявиться одним из нижеследующих признаков:

1.  Выраженное снижение интереса к тем или иным проявлениям жизненной активности

2.  Чувство отчуждения и отстраненности от окружающих

3. Эмоциональная «зажатость», скованность Г. Наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов, которые не были присущи больному до психотравмы:

1. Больной все время находится «настороже», на малейшее внешнее раздражение реагирует вздрагиванием

2. Отмечается расстройство сна

3. Ощущение виновности в том, что выжил, в то время как другие погибли (в данной ситуации) или виновности за свое поведение, направленное на спасение своей жизни

4. Нарушения памяти или трудности при концентрировании внимания

5.  Избегание всяческой активности, которая заставляет вспоминать травматизирующие события

6.  Усиление психопатологической симптоматики при попадании в условия, отдаленно напоминающие те, при которых имело место травматизирующее событие

ПТСР подразделяют на острое или хроническое (или затянувшееся во времени) состояние. В первом случае симптомы появляются в течение первых 6 мес после травмы или их длительность не превышает 6 мес. Во втором случае симптоматика указанного состояния продолжается более 6 мес (т. е. хронически) или же симптомы появляются по истечении 6 мес после травмы (т. е. отсрочено по времени).

Этиология. Разовьется или не разовьется ПТСР в каждом конкретном случае, зависит от характера самой травмы, от характеристик личности больного и от контекста обстоятельств, при которых эта травма происходила. Травма может быть ожидаемая или неожиданная, острая или хроническая, постоянно или повторно действующая, связанная с природными событиями (например, землетрясение) или с насилием. ПТСР может развиться у совершенно здоровых лиц, вполне преуспевающих и не отягощенных никакими комплексами. Среди факторов, способствующих развитию ПТСР, следует отметить следующие: 1) вовлеченность в ситуацию личной жизни больного; 2) длительность психической травмы; 3) степень, в которой данное лицо чувствует нависшую над ним угрозу после травмы (например, возникновение пожара, приписываемого поджогу, будет более травмировать больного, чем пожар, возникший вследствие удара молнии); 4) степень социальной изоляции.

Эпидемиология. Трудно с точностью оценить распространенность ПТСР, возникающих после тех или иных травмирующих событий, так как большинство наблюдений в этом плане очень кратковременны, а ход событий ситуационно специфичен. Более 15% городского населения время от времени переживают настолько выраженный ментальный дистресс после значительных травмирующих ситуаций, что им фактически требуется лечение. Например, при обследовании лиц, переживших пожар на корабле 3,5 или 4,5 года назад, выявлено, что около 30% из них не смогли заставить себя предпринять морское путешествие из-за рецидива психологической симптоматики. После длительного пребывания людей в тяжелых, нечеловеческих условиях: в условиях фронта, тюремного заключения, в фашистских лагерях смерти, естественно, процент ПТСР, как острых, так и хронических, значительно больше. При наблюдении за ветеранами второй мировой войны оказалось, что даже спустя 20 лет очень многие из них обращаются за психиатрической помощью в связи с появлением симптомов, так или иначе связанных с этой войной. Наконец, тяготы старения могут способствовать проявлению до того латентно протекавших стрессовых расстройств, связанных с давней психологической травмой.

Осложнения. С различными формами ПТСР могут быть связаны повышенное чувство тревоги, депрессия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, нарушение супружеской и профессиональной активности, подверженность различным непсихиатрическим заболеваниям и даже повышенная смертность в результате этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика. При расстройстве приспособляемости к жизни обычно отсутствуют такие симптомы, как повторное переживание психической травмы. При дифференциальной диагностике данного состояния следует иметь в виду большую депрессию, генерализованное состояние тревоги, фобические расстройства, органические заболевания мозга и некоторые другие состояния, такие, как «компенсационный невроз» и «посткоммоционный синдром».

Профилактика. Военный опыт заставляет полагать, что ПТСР можно в значительной степени предупредить, если постоянно внушать солдатам действующей армии, что чувство страха и тревоги - самое обычное ощущение во время сражений и что оно вовсе не является проявлением трусости или ментальной неполноценности. Более того, хронический вариант ПТСР может быть предупрежден, если солдат с острым ПТСР будет уверен, что даже в условиях фронтового госпиталя ему всегда будет оказана немедленная помощь, что последующее лечение не будет очень продолжительным и что он сможет вернуться к нормальной жизни.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить острые симптомы ПТСР, а затем усилия врача должны быть направлены на профилактику хронической инвалидности и профессиональную и социальную реабилитацию больного. Очень важно изолировать больного с острым ПТСР от влияния факторов, спровоцировавших указанное расстройство. Крайне желательно при этом создать пострадавшему такие условия, чтобы он мог воспользоваться своими льготами больного. Обслуживающий персонал должен проявлять к таким больным особое внимание, симпатию и сочувствие, поскольку негативное отношение (например, если больного подозревают в каких-то корыстных поступках или попытке избежать опасности за счет других, а может быть, и в желании иметь какие-то материальные выгоды) может оказаться пагубным для них. Успешное лечение в таких случаях включает в себя психосоциальную поддержку, психотерапию, аутотренинг, создание благоприятных окружающих условий и назначение соответствующих медикаментозных препаратов. Может быть полезной групповая психотерапия лиц, оказавшихся в сходных травматизирующих условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение. Основная особенность данного состояния - это навязчиво повторяющиеся, настойчиво «лезущие» в мозг мысли или «приказы» совершить те или иные поведенческие действия, которым больной старается сопротивляться, понимая их нежелательность, бессмысленность и абсурдность.

Часто навязчивыми являются мысли о совершении того или иного насилия (например, убийство любимого существа), навязчивыми могут быть неадекватная медлительность при совершении того или иного действия, страх заражения или загрязнения, сомнение в том, что ты сделал все, что положено (например, священник все сомневается, прочитал ли он все молитвы правильно). Примером компульсивного поведения является бесконечная проверка себя - совершил ли ты то или иное необходимое действие (погасил газ, закрыл двери и т.д.), помыл ли руки перед едой…

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

А. Присутствуют как черты обсессивности, так и компульсивности:

1.    Обсессии: постоянно возвращающиеся соображения и мысли, образы или мысли эго-дистонического характера; эти мысли как бы захватывают мозг больного, хотя он понимает всю их бессмысленность и несообразность. Больной постоянно пытается подавить эти мысли или не обращать на них внимания

2.    Компульсии: повторные и как будто бы целенаправленные поведенческие действия, выполняемые в соответствии с определенными правилами или во всяком случае стереотипным образом. Такое поведение вовсе не оказывается самоцелью, оно направлено на исполнение или предупреждение предстоящих в ближайшем будущем акций или ситуаций. Очень часто эта активность оказывается абсурдной или неадекватно чрезмерной. Наконец, больной все же выполняет действие почти по принуждению (по компульсии), но все же хочет воспротивиться ему, хотя бы в самом начале. Больной обычно понимает всю абсурдность своего поведения (это, правда, не всегда относится к маленьким детям), поэтому, выполнив ту или иную акцию, больной не получает удовлетворения, но ощущает какую-то разрядку внутреннего напряжения Б. Обсессивно-компульсивное состояние лишает больного нормальной жизнедеятельности, влияет на его социальное положение, профессиональную деятельность едой. Сюда же относятся чрезмерная требовательность к аккуратности или ритуалы со счетом, например счет шагов при ходьбе. Навязчивость мыслей (обсессивность) и принудительность действий (компульсивность) не обязательно сосуществуют одновременно у данного больного. Взаимоотношения указанных состояний (обсессивностью и компульсивностью) при данной форме «невроза» довольно противоречивы.

Этиология и патофизиология. Этиология обсессивно-компульсивного состояния (ОКС) остается неясной, но ее следует рассматривать с психодинамической, психосоциальной и биологической точек зрения. Нередко обсессии и компульсии - это символы бессознательных желаний, импульсов, страхов, которые отражают динамические процессы адаптации к нежелаемым агрессивным или сексуальным побуждениям. Участие биологических факторов подтверждается сообщениями об увеличении частоты этого расстройства среди монозиготных близнецов и у родственников первой степени соответствующих пробандов, наличием некоторых биологических маркеров, а также терапевтическим эффектом некоторых трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы.

Эпидемиология. Распространенность ОКР (по данным опроса общей популяции в возрасте от 18 лет и старше) составляет примерно 1,9-3%. Женщины болеют чаще; существенных различий в зависимости от расы, образования и места проживания (город, село) нет.

Клинические проявления. Заболевание обычно начинается в подростковом или в раннем взрослом возрасте (около 65% пациентов заболевают в возрасте до 25 лет). Дети болеют редко. Почти в 60% случаев можно выявить провоцирующие заболевание моменты. Долговременный прогноз достаточно вариабелен. У некоторых бальных (около 10%) ОКР приобретает хроническое рецидивирующее течение, иногда возможны полные ремиссии, у большинства же пациентов наблюдается рецидивирующее течение с периодами неполных ремиссий.

Осложнения. Чаще всего осложнением ОКР является депрессия, но, конечно, в качестве осложнений могут выступать и тревожное состояние, замкнутость, алкоголизм, злоупотребление снотворными средствами и транквилизаторами, конфликты в социальной и профессиональной сферах, личной жизни.

Результаты лабораторных исследований. Патогномоничных изменений со стороны лабораторных данных при ОКР нет.

Дифференциальная диагностика. Повторное членовредительство, тяга к азартным играм, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неумеренность в еде нельзя рассматривать в качестве проявлений ОКР. Стереотипное поведение, как известно, характерно также для шизофрении, болезни Туретта и депрессии.

Лечение. При лечении больных с ОКР эффективны поведенческая психотерапия, а также использование некоторых психотерапевтических средств. На поведенческую психотерапию лучше реагируют больные с состоянием компульсивности и «ритуалами», чем больные в состоянии обсессии с навязчивыми мыслями. Довольно эффективными при указанном расстройстве оказались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, однако необходимо их длительное применение. В острых случаях, не поддающихся консервативному лечению, иногда с успехом применяли цингулотомию или модифицированную префронтальную лейкотомию.

Фобические расстройства

Фобические расстройства - это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-LU, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Агорафобия. Определение. Агорафобия - это страх остаться в одиночестве или оказаться в многолюдных местах. Изредка она может и не сопровождаться синдромом паники, но почти обязательно ее вызывает, провоцирует панический синдром.

Диагностика агорафобии

А. Больной очень боится оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также боится оказаться в толпе, в многолюдных местах, откуда нелегко бывает выбраться и где затруднено оказание неотложной помощи (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте).

Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в подобные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может.

Социальные фобии. Определение. Социальные фобии - это персистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщательному контролю со стороны других лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в подобной ситуации вызывает у больных непреодолимый страх, хотя при этом он ясно понимает, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как правило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем, что такой страх перед выступлением действительно может спровоцировать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию.

Эпидемиология и патогенез. Социальные фобии относительно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, особенно в подростковый период или в период раннего развития. Заболевание обычно проявляется в позднем подростковом периоде, а затем характеризуется хроническим течением с волнами обострений и ремиссий.

Осложнения. Осложнения встречаются довольно редко, а заболевание лишь иногда приобретает инвалидизирующий характер. Иногда оно ведет к злоупотреблению снотворными и седативными препаратами, алкоголем или наркотиками. Все это порой сказывается на профессиональной деятельности больного.

Лечение. Лечение больных с социальными фобиями преимущественно психотерапевтическое, с использованием техники релаксационной терапии, системной десенситизации и подобных методик лечения. Эффективными могут оказаться р-адреноблокаторы - анаприлин (пропранолол) или атенолол и/или альпразолам.

Простая фобия. Определение. Простые фобии - это постоянные необоснованные страхи и такое же постоянное стремление избегать ситуаций, могущих, по мнению больного, реализовать эти опасения.

Клинические проявления. Больной обычно испытывает мучительный страх, когда встречается с фобическим стимулом или только предвидит возможность такой встречи, хотя и понимает всю неразумность своей боязни и всю ее преувеличенность. При встрече же с названным стимулом у больного нередко возникает синдром паники. Частым примером простой фобии может служить боязнь высоты (акрофобия), боязнь закрытых пространств (клаустрофобия), боязнь животных. Человек, отягощенный подобными фобиями, нередко, отправляясь куда-нибудь, обычно уточняет целый ряд «важных» для него обстоятельств: не будет ли званый вечер на самом верхнем этаже высотного здания, нет ли у хозяев большой собаки и t. д.

Заболевание начинается в любом возрасте, но часто в детстве. Нередко, начавшись в детстве, фобии затем исчезают, но, конечно же, могут продолжаться и у взрослого. Хотя фобии довольно широко распространены среди обычного населения, они все же редко нарушают обычную жизнедеятельность больных, так что последние редко обращаются за медицинской помощью. Простые фобии чаще встречаются у женщин. Если бывает необходимо лечение, то это чаще всего психотерапия с использованием релаксации и системной десенситизации.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Депрессия

Детская и подростковая психиатрия

Загадки шизофрении

Злоупотребление опиоидными препаратами

Консультация психоаналитика

Литий и другие препараты, нормализующие настроение человека

Маниакально-депрессивный психоз

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта