Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Бесплодие

Брюс Р. Карр, Джин Д. Вилсон (Bruce R. Can, Jean D. Wilson)

Бесплодие, или неспособность забеременеть в течение 1 года половой жизни без предохранения, наблюдают примерно у 10-15% супружеских пар. Это одна из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой женщины обращаются к гинекологу. В 40% случаев бесплодие семей связано с патологией мужчин. У женщин оно в 30% обусловливается отсутствием овуляции, в 50% - патологией тазовых органов, такой как заболевание маточных труб или эндометриоз, и в 10% - патологией шейки матки. У 1 0-20% бесплодных женщин причину этого состояния выяснить не удается. В таких семьях большой процент бесплодия можно объяснить иммунологическими причинами. Наконец, бесплодие у женщин может быть обусловлено дисфункцией лютеиновой фазы, когда овуляция, по-видимому, происходит, но прогестерона вырабатывается недостаточно, чтобы эндометрий мог подготовиться к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Это состояние относят на счет неадекватной секреции или действия ФСГ с последующим недостаточным образованием эстрогенов доминантным фолликулом во время фолликулярной фазы.

Обследование бесплодных пар начинают с выяснения виновника бесплодия - мужчины или женщины. Для этого проводят анализ семенной жидкости мужчины и проверяют наличие овуляции у женщины. Овуляторность цикла проверяют путем ежедневного в течение месяца измерения базальной температуры тела. Иногда температурную кривую не удается точно зарегистрировать и в качестве доказательства овуляции можно использовать повышенный уровень прогестерона во время лютеиновой фазы. Для доказательства овуляции или дисфункции лютеиновой фазы целесообразно также гистологически исследовать биоптаты эндометрия.

Когда в основе бесплодия лежит ановуляция, вызванная болезнью поликистозных яичников, можно индуцировать овуляцию кломифен-цитратом, менопаузными гонадотропинами человека, гонадорелином или иногда клиновидной резекцией яичников. В случаях гиперпролактинемии для индукции овуляции применяют бромокриптин. При обнаружении пролактином необходимость соответствующего лечения перед индукцией овуляции остается спорной. Терапевтические мероприятия, рекомендуемые в таких ситуациях, включают наблюдение, повторные курсы бромокриптина, облучение или хирургическую резекцию опухоли.

Для проверки состояния маточных труб и полости матки можно проводить гистеросальпингографию. Дальнейшее обследование маточных труб и яичников предполагает диагностическую лапароскопию и выяснение окрашиваемости фимбрий после чрезшеечного введения краски во время лапароскопии. Микрохирургическая коррекция поврежденных и ранее перевязанных маточных труб приводит к явному росту частоты беременностей. Другой способ лечения заключается в удалении околотрубных и фибриальных спаек с помощью лазерного пучка. Эндометриоз можно обнаружить при лапароскопии, влечение при эндометриозе, сопровождающемся бесплодием, включает хирургическую резекцию эндометриальных имплантатов или временное подавление гонадотропинов даназолом (400- 800 мг внутрь в дробных дозах в течение 4-6 мес), аналогами ЛГРГ (распыление в нос или подкожная инъекция), а также длительное назначение низкодозовых пероральных контрацептивов для стимуляции регрессии имплантатов.

Роль патологии шейки матки в генезе бесплодия оценивают, исследуя шеечную слизь в соответствующее время после совокупления. Это исследование лучше проводить перед самой овуляцией (12-13-й день), когда шеечная слизь разжижается и растягивается и по ее виду можно судить о проникновении и выживании сперматозоидов в женских половых путях. Лечение при бесплодии, обусловленном такими причинами, часто остается неэффективным.

Если все другие способы лечения безуспешны, можно попытаться осуществить оплодотворение in vitro переносом эмбриона (ОИВ-ПЭ). Показания к ОИВ-ПЭ у бесплодных пар включают непроходимость труб, патологию шейки матки, эндометриоз, олигоспермию и бесплодие, неподдающееся объяснению. Кломифенцитратом и/или МГЧ индуцируют рост множества фолликулов и получают их при лапароскопии или путем трансабдоминальной или трансвагинальной аспирации под контролем ультразвука. После оплодотворения эмбрионы переносят в полость матки. Имеются данные, что после применения ОИВ-ПЭ успех достигается почти в 30% случаев. К беременности приводило и использование модификации ОИВ-ПЭ, известной как внутрифаллопиев перенос гамет (ВФПГ), при которой смесь сперматозоидов и яйцеклеток вводят в конец маточной трубы при лапароскопии.

Медицинские аспекты беременности. Возможность беременности следует учитывать у всех женщин детородного возраста, обследуемых по поводу любого заболевания или при решении вопроса о хирургической операции. Такие воздействия, как рентгеновское облучение, назначение лекарственных и наркотических средств, могут представлять опасность для развивающегося плода. При беременности может ухудшаться течение многих заболеваний, в том числе гипертензии, болезней сердца, легких, почек и печени, а также метаболических и эндокринных нарушений. У всех женщин с нарушенными влагалищными кровотечениями или аменореей в течение детородного периода следует подозревать осложнения беременности, такие как незавершенный аборт, эктопическая беременность, пузырный занос или хориокарцинома. В анамнезе женщин с этими осложнениями беременности часто имеются указания на боли в животе и влагалищные кровотечения; у них могут обнаруживаться и признаки кровоизлияния в брюшную полость.

Хориокарцинома составляет особую проблему из-за нечеткости проявлений. Половина этих злокачественных новообразований обнаруживается при беременностях, осложенных пузырным заносом, а остальные выявляют после спонтанного аборта, эктопической беременности или нормальных родов. Больные могут поступать в клинику с признаками кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва матки, печени или яичников, симптомами поражения легких (кашель, кровохарканье, плевритная боль, одышка и дыхательная недостаточность) или со стороны желудочно-кишечного тракта, обычно с признаками хронической кровопотери или меленой. Кроме того, у больных могут быть проявления метастазов в головном мозге или почках. Болезнь диагностируют по повышенному уровню р-субъединицы ХГЧ в плазме. В лечебных целях используют химиотерапевтические препараты (актиномицин D и/или метотрексат).

Лечение

Прогестины

Прогестины чаще используют в сочетании с эстрогенами для обеспечения полного созревания эндометрия, при лечении состояний гипогонадизма и в комбинированных противозачаточных пилюлях. Терапию прогестинами применяют также для индукции прогестинового эффекта на подготовленный эстрогенами эндометрий (диагностический тест при аменорее), для игибирования гонадотропинов гипофиза (преждевременное половое созревание у девочек и содержащие только прогестины противозачаточные средства), для профилактики гиперплазии при БПКЯ и в качестве паллиативного средства при раке эндометрия и грудных желез или для лечения при эндометриозе. Даже когда нужно получить прямой эффект от прогестинов, имеющиеся пероральные средства заменяют синтетические аналоги природного гормона. К пероральным прогестинам относятся медроксипрогестерона ацетат, мегестриола ацетат (Megestrol acetate), норэтистерон и норгестрел (Norgestrel). К парентеральным средствам относятся прогестерон в масле, суспензия медроксипрогестерона ацетата и 17-оксипрогестерона капронат.

Из нежелательных побочных эффектов прогестинов следует отметить кровотечение прорыва, возникающее при длительном их применении, а также тошноту, рвоту и гирсутизм. Алкилзамещенные в 17а-положении производные могут нарушать функцию печени. Прогестины противопоказаны при известной или подозреваемой беременности, так как они повышают опасность врожденных уродств.

Эстрогены

Препараты эстрогенов используют для лечения больных с недостаточностью гонад, предупреждения беременности и терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях и раке грудных желез. Однако ни один из имеющихся пероральных или парентеральных эстрогенных препаратов не воспроизводит динамики концентрации эстрадиола, характерной для пременопаузальных женщин с нормальным циклом. Эстрогены, которые можно назначать внутрь, - это либо нестероидные агенты (такие как диэтилстильбэстрол), имитирующие действие эстрадиола, конъюгаты эстрогенов, которые приобретают активность только после гидролиза (сульфаты эстрогенов, преимущественно эстрон-сульфат из мочи беременной кобылы) или аналоги эстрогенов, не метаболизирующие в эстрадиол (местранол, хинестрол). При пероральном приеме даже малейших количеств эстрадиола он быстро превращается в эстрон. Поскольку пероральная терапия не воспроизводит и не имитирует суточный характер секреции отсутствующего гормона, ее можно считать лишь фармакологическим, но не физиологическим способом замещения. Подобно этому, и парентеральное введение эстрогенов редко воспроизводит физиологическую ситуацию. Препараты конъюгированных эстрогенов, назначаемые как парентерально, так и перорально, плохо превращаются в эстрадиол, а эфиры эстрадиола (эстрадиола бензоат и валерат) редко воспроизводят нормальный уровень эстрадиола в плазме. При парентеральном введении эстрогенов удается создать постоянный их уровень в крови, что находит применение в терапии при симптомах менопаузы. В различные периоды жизни заместительная терапия эстрогенами вызывает разные побочные эффекты.

Гипоэстрогенизм. У женщин со сниженной продукцией эстрогенов, будь то вследствие патологии яичников (дисгенезия гонад) или гипогонадотропного гипогонадизма, циклическое введение эстрогенов следует начинать во время ожидаемого полового созревания, чтобы обеспечить появление и сохранение вторичных половых признаков и предотвратить остеопороз. Чаще всего применяют конъюгированные эстрогены (0,625-1,25 мг в день внутрь) и этинил-эстрадиол (Ethinyl estradiol) или его предшественники (0,02-0,05 мг внутрь). Большинство врачей рекомендуют в последние несколько дней месячного курса эстрогенов добавлять медроксипрогестерона ацетат (5-10 мг в день), чтобы предотвратить гиперплазию эндометрия при длительном лечении эстрогенами. При нарушении менструальных кровотечений у женщин, получающих заместительную эстрогенную терапию, требуется гистологическое исследование эндометрия. Такую заместительную терапию или пероральные контрацептивы можно применять также с целью подавления секреции гипофизарных гонадотропинов, как это делают в случае БПКЯ, где главная цель лечения заключается в подавлении продукции яичниковых андрогенов до тех пор, пока больная не захочет забеременеть.

Для нормального развития вторичных половых признаков у девочек и для ликвидации симптомов менопаузы может потребоваться временное введение больших количеств эстрогенов (вдвое превышающих обычную поддерживающую дозу у взрослых). Еще большие дозы парентеральных эстрогенов (10 мг эстрадиола валерата или 25 мг конъюгированных эстрогенов) в сочетании с прогестинами могут быть необходимы в некоторых случаях дисфункционального маточного кровотечения. Заместительная терапия эстрогенами (100 нг/кг) стимулирует рост у женщин с дисгенезией гонад, но более высокие дозы (400 нг/кг) не влияют на рост. Не говоря уже о потенциальных поздних побочных эффектах всех эстрогенов, эти дозы могут вызывать специфические реакции, включая тошноту, рвоту и отеки.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Читайте также:

Болезни околощитовидных желез и другие гипер-и гипокальциемические состояния

Болезни накопления гликогена

Болезни обмена веществ

Болезни обмена липидов

Витамин D

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта