Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

скорая помощь

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА  СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

4.3 СТЕНОКАРДИЯ 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - клинический синдром, связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда, возникающей на фоне недостаточности коронарного кровообращения и проявляющийся характерными болями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

 Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нем, повышающейся обычно при физической или эмоциональной нагрузке. Под термином “стенокардия”, как правило, понимается проявление ишемии миокарда на фоне коронарного атеросклероза (вариант ИБС).

Однако ангинозные боли могут наблюдаться и при воспалительном (ревматизм) или дистрофическом (амилоидоз) поражении коронарных артерий, а также являться следствием относительной коронарной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе, что требует особого терапевтического подхода (см. ниже). Ангинозноподобные боли часто сопровождают пароксизмы тахикардии и тахиаритмии, гиперто­нические кризы; в этих случаях терапия должна быть направлена на купирование основного синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.  

Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) описал английский врач Геберден (W.Heberden) в 1768 г.: “У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается”. Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

Характеристика болевого синдрома при стенокардии представлена в табл. 4.

 Таблица. 4. Характеристика болевого синдрома при стенокардии.

Характеристика боли

Особенности при стенокардии

Локализация

Типичная - за грудиной реже в левой половине грудной клетки, левой руке, эпигастрии, левой лопатке, и др.

Иррадиация

В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; в отличие от других заболеваний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Изредка боль распространяется вправо от грудины, к правому плечу, на эпигастральную область.

Связь с физической нагрузкой

Боль провоцируется увеличением потребления кислорода на высоте  физического напряжения - при ходь­бе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, поднятием тяжестей (стенокардия напряжения), иногда возникает в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха. Прогрессирование болезни ведет к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое.

Продолжительность боли

Обычно 1-3 мин после прекращения физической нагрузки, иногда - 10 мин и более.

 

Выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) по классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976) и нестабильную стенокардию. Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда (до 10-20%) или внезапной смерти: впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую стенокардию; по некоторым классификациям сюда же относят стенокардию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения, "постинфарктную" и вариантную (стенокардия Принцметала) стенокардию (табл. 5).

 

Таблица. 5. Классификация стенокардии

Стенокардия

Клинические особенности

Стабильная

Относительно одинаковые болевые приступы возникают в более или менее идентичных условия

I ФК

Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боль.

II ФК

Легкое ограничение обычной физической активности - боль возникает при ходьбе или быстром подъеме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс

III ФК

Заметное ограничение физической активности - боль возникает при ходьбе один-два квартала по ровной местности или подъеме на один пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях

IV ФК

Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта - боль возникает при минимальных нагрузках или в покое.

Декубитальная

Болевые приступы возникают в горизонтальном положении (вследствие возрастания венозного возврата и увеличения нагрузки на миокард) и по ночам (чаще в первую половину), продолжаются до получаса и более, вынуждая больного принять положение сидя или стоя.

Впервые возникшая

Стенокардия в течение 6 (от 4 до 8) недель с момента первого болевого приступа.

Нестабильная

Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда.

Прогрессирующая

Болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии.

Постинфарктная

Появление вновь или интен­сификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного инфаркта миокарда.

Спонтанная, вариантная (стенокардия Принцметала)

Чаще наблюдается в молодом возрасте. Обусловлена спазмом коронарной артерии. Приступы возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более);  сопровождается преходящим дугообразным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда; примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕНОКАРДИИ  

Болевой синдром при стенокардии характеризуется следующими критериями:

- приступообразность с четко определяемыми началом и прекращением приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;

- определенные условия возникновения приступов: боли возникают во время физической нагрузки и купируются в покое;

- четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в течение 1-2-3 мин, сокращая продолжительность приступа или предупреждая его развитие (о дифференциально-диагностическом значении приема нитроглицерина - см. ниже).

У некоторых больных эквивалентом ангинозного приступа оказывается одышка, характеризующаяся теми же критериями.

При анализе клинической картины врач службы СиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

 

1)Возникали ли приступы боли ранее или они появились впервые. Необходимо дифференцировать впервые возникшую стенокардию и стенокардию напряжения.

2)Были ли в анамнезе инфаркты миокарда

Наличие в анамнезе инфарктов миокарда - довод в пользу стенокардии при нетипичном болевом синдроме.

3)Условия возникновения боли.

Выявляется провоцирующий фактор - физическая нагрузка, волнение, охлаждение.

4)Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания.

При коронарогенном приступе не зависит.

5)Характер боли.

Для стенокардии типична сжимающая, давящая боль, нетипична - колющая, ноющая.

6)Локализация боли

Типична загрудинная локализация.

7)Иррадиация боли.

Патогномонична иррадиация в нижнюю челюсть, возможна - в шею, левую руку или в обе руки, в левую лопатку или в обе лопатки и др.

8)Продолжительность боли.

Желательно определить как можно точнее - продолжительность боли при стенокардии 10-15 мин (при большей продолжительности следует исключать инфаркт миокарда).

9)Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином.

Был ли хотя бы кратковременный эффект? Неполный купирующий эффект может быть признаком острого инфаркта миокарда.

10)Условия купирования подобных приступов ранее.

Стенокардия обычно купируется в покое после приема нитроглицерина в течение 3-5 мин.

11)Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах. Необходимо дифференцировать прогрессирующую стенокардию и стенокардию напряжения.

 

Рисунок 2 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО СТЕНОКАРДИЕЙ

Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно мень­шей степени непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм). С этой целью используют в первую оче­редь различные нитраты с коротким периодом действия.

Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (по 0,4 мг в 1 дозе) принимается сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 минут после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата повторно в той же дозе или увеличивая ее до 8--12 мг (всего до 3 раз).

Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов (нитроглицерин в виде спрея или буккальной пластинки, изосорбид динитрат под язык или в виде спрея). Преимуществом большинства этих лекарственных форм является пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Оптимальным средством для купирования приступа стенокардии и последующей транспортировки больного в стационар можно считать применение изосорбида-динитрата в виде спрея (изокета), сочетающего быстрое начало действия с достаточной продолжительностью эффекта (около 1 ч).

Побочные эффекты нитратов.

1. Покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая вследствие генерализованной вазодилатации. Для профилактики принимать быстродействующие нитраты следует в сидячем или лежачем положении; при развитии гипотонии больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а в редких случаях появления симптомов шока используют вазопрессоры (норадреналин, допамин).

2. "Нитратная" головная боль (иногда интенсивная и даже  нестерпимая) или ощущение распирания в голове возникают как следствие вазодилатации церебральных сосудов. Эти эффекты дозозависимы и могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

3. При топическом (сублингвальном, трансдермальном и буккальном) применении возможно появление местных реакций (жжение под языком, онемение слизистой ротовой полости, контактный дерматит).

4. Манифестация или обострение закрытоугольной глаукомы (вследствие резкого расширения сосудов корня радужной оболочки и смещения кпереди радужко-хрусталиковой диафрагмы).

5. у больных с дыхательной недостаточностью вследствие вазодилатации и восстановления перфузии невентилируемых участков легких возможно усугубление гипоксемии (редкий эффект).

6. Провокация ангинозных приступов - редкий нежелательный эффект нитратов. Его развитие связывают с рефлекторной тахикардией (увеличивающей потребности миокарда в кислороде) и укорочением диастолы в сочетании со снижением ДАД (уменьшение коронарной перфузии). Определенную роль может также играть "синдром обкрадывания". Провокация нитратами ангинозных приступов обычно рассматривается как проявление крайней выраженности коронарного атеросклероза.

Противопоказаниями к применению нитратов являются аллергическая реакция на нитраты;  выраженная гипотензия, коллапс, шок, некорригированная гиповолемия (САД ниже 100 мл рт.ст., ДАД ниже 60 мм рт.ст., центральное венозное давление менее 4-5 мм рт.ст.); низкий сердечный выброс; массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии без признаков отека легких; приступ бронхиальной астмы, астматический статус; выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из левого желудочка; мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и хроническая церебральная дисциркуляция в  стадии декомпенсации; внутричерепная гипертензия; выраженная анемия; гипертиреоз (в том числе медикаментозный); токсический отек легких; закрытоугольная глаукома.

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференци­ально-диагностическое значение: если после их троекратного применения у больного приступ не купируется, продолжаясь более 10-20 минут, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению. Следует учитывать, что причинами обращения больного за экстренной помощью при стено­кардии могут служить либо приступ, возникший при физической нагрузке и не купировавшийся в покое, либо длительный приступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больным уже предпринимались безуспешные попытки купирования приступа с помощью сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для вызова бригады службы СиНМП и ее приезда или для самостоятельного обращения больного в какое-нибудь лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи продолжительность приступа обычно существенно превышает "безопасный" для миокарда период.

Для проведения дифференциальной диагностики во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится электрокардиографическое исследование. Отсутствие изменений ЭКГ при длительности приступа 20-30 мин позволяет с большой долей вероятности исключить коронарный характер приступа. При выявлении каких бы то ни было изменений ЭКГ, кото­рые можно трактовать как результат ишемии, в условиях оказания скорой помощи “затянувшийся” прис­туп стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффективность препаратов первого ряда является абсолютным показанием к немедленному применению наркотических анальгетиков, аспирина; по показаниям внутривенно вводят гепарин, нитраты, бета-адреноблокаторы (см. раздел “Инфаркт миокарда”).

При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые следует расценивать как “предынфарктные состояния”, лечебная тактика не отличается от таковой при остром инфаркте миокарда и включает терапию нитратами, при их неэффективности применение наркотических анальгетиков, а также, по показаниям, назначение бета-адреноблокаторов (исключая стенокардию Принцметала), гепарина, аспирина.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.

Больная А, 63 лет, в течение 2 недель отмечает давящие боли в левой половине грудной клетки, возникающие чаще при ходьбе, длящиеся 15-20 мин. К врачам не обращалась, после особенно интенсивного болевого приступа вызвала бригаду службы СиНМП. Врачом скорой помощи очаговые изменения на ЭКГ не выявлены, диагностирована впервые возникшая стенокардия. Боль купирована через 10 мин применением изосорбида-динитрата (изокета-спрей) и инъекции анальгина в/м; в/в введен гепарин, больная госпитализирована. Можно отметить, что в данном случае действия врача были адекватными ситуации, излишним было применение анальгина - оптимально было бы дать больной разжевать 250 мг аспирина.

 

Если ведущим фактором является  коронарный спазм (вариантная стенокардия или рефлекторный характер стенокардии, например, при вдыхании холодного воздуха), то возможно использование антагонистов кальция - прежде всего нифедипина (коринфар, кордафлекс). 1-2 таблетки препарата (10-20 мг) следует разжевать с последующим рассасыванием под языком образовавшейся кашицы.

Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии (рефлекторной или вариантной) следует считать противопоказанием к применению нифедипина. Другие противопоказания и побочные эффекты нифедипина см. в разделе “Гипертонический криз”.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Широко расп­ространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами явля­ется ошибочным, поскольку данная комбинация обладает лишь умеренными анальгетическим и седативным эффектами и не способна существенно снизить нагрузку на миокард. Результатом такой терапии оказывается неоправданная потеря времени, затягивание ишемии и увеличение угрозы развития некрозов миокарда. Неоправданной является и оксигенотерапия, поскольку ингаляции кислорода не могут увеличить его доставки в миокард при коронарной недостаточности. Исключение составляют случаи сочетания коронарной недостаточности с сердечной и дыхательной недостаточностью, а также развивающийся инфаркт миокарда, когда циркуляторные или респираторные нарушения снижают оксигенирующую функцию легких, а увеличение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе повышает артериальную окигенацию. Лишним является применение при стенокардии панангина, не обладающего клинически значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т.е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда - см. соответствующий раздел). Стенокардия напряжения не является показанием для лечения в условиях стационара.

 

Читайте также:

Общие вопросы клинической фармакологии лекарственных средств , используемых при оказании неотложной помощи  

Синдромы и неотложные заболевания органов дыхания

Обострение бронхиальной астмы.

Пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии

Гнойные заболевания легких и плевры.

Синдромы и неотложные заболевания сердечно-сосудистой системы 

Гипертонический криз

Артериальная гипотензия.

Стенокардия.

Инфаркт миокарда

Острая сердечная недостаточность.

Нарушения ритма и проводимости.

         Сердечно-легочная реанимация                 

Синдромы и неотложные хирургические заболевания

          Травматический шок

Кровотечения

Острые абдоминальные боли

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Острый аппендицит

Острый холецистит

Острый панкреатит

Желудочно-кишечные кровотечения

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Острая кишечная непроходимость

Ущемленная грыжа

Тошнота и рвота 

Острая диарея

Синдромы и неотложные заболевания в урологии и нефрологии.

 

Почечная колика

Воспалительные заболевания органов мочевой системы

Гематурии

Острая задержка мочи

Острая почечная недостаточность

Cиндромы и неотложные заболевания в акушерстве и гинекологии.

 

Поздний гестоз

Аномалии родовой деятельности

Акушерские кровотечения

Синдромы и неотложные неврологические заболевания 

Острое нарушение мозгового  кровообращения

Черепно-мозговая травма

Синкопе  

Головная боль

                        Вегетативные кризы

Вертеброгенный болевой синдром

         Внезапные заболевания и синдромы в гематологии  

Острая тромбоцитопеническая пурпура

 Гемофилия

 Острый синдром ДВС

 Гемолитический криз

Острые аллергозы.

 

Синдромы и неотложные заболевания в офтальмологии.

 

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Ожоги глаз

Травмы глаз  

Кома

Острые отравления.

Медицина катастроф.

Медицинская помощь при химических авариях

Медицинская помощь при радиационных авариях

Медицинская помощь больным хирургического профиля

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах

         Терминология и принятые в службе СиНМП сокращения. 

 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта