Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

скорая помощь

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА  СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

9.1 ГЕСТОЗ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

В современном акушерстве термин  поздний токсикоз беременных  принято называть  гестозом.

 Гестоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной, функциональной недостаточностью, которая проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), реже судорогами и комой. Гестоз - это тяжелая акушерская патология, приводящая к неблагоприятным исходам для матери и плода.

 

ЭТИОЛОГИЯ И  ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология гестоза до настоящего времени остается неясной. Однако связь этой патологии с беременностью несомненна, так как после завершения беременности гестоз исчезает. В развитии гестоза играют роль иммунные факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание и др.

Патологический процесс при гестозе начинается с вазоспазма, который ведет к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. В организме беременной женщины происходят генерализованный спазм сосудов, нарушение проницаемости капилляров, выход жидкости и белков в ткани, снижение онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что приводит к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Вследствие отеков происходит  чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недели беременности, в среднем на 400-500 г в неделю и более. Отеки сопровождаются уменьшением диуреза и повышением гидрофильности тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г / сут или 350 г / нед.

Протеинурия  проявляется количеством белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г / л в сутки.

Гипертензией считается повышение уровня АД до 125/85 мм рт.ст. и выше. При нормальных исходных показателях АД во время беременности составляет 120/80 - 110/70 мм рт.ст. При артериальной гипотензии (105/65 мм рт. ст. и ниже) следует считать артериальную гипертензию достоверной при повышении систолического давления на 20%, диастолического  - на 10% и более.

Перечисленные симптомы могут проявляться либо сразу, либо в различной последовательности и в дальнейшем  один или два из них могут стать ведущими.

 

Исследовательская группа ВОЗ (1989 г.) предлагает классификацию, которую в сокращенном варианте можно представить следующим образом.

1.     Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2.     Протеинурия беременных.

3.     Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии беременных с протеинурией.

4.     Эклампсия.

5.     Скрытая артериальная гипертензия или другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

6.     Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7.     Преэклампсия и эклампсия, осложнившие ранее известные артериальную гипертензию, заболевания почек.

 

В этой классификации  по времени возникновения гестоз подразделяют:

1. возникший  во время беременности;

2. возникший во время родов;

3. возникший в первые 48 часов после родового периода.

 

До настоящего времени в практическом акушерстве  гестоз принято подразделять на 4 стадии:

1. Водянка беременных (отеки беременных).

2. Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая)

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

 

За рубежом водянку, нефропатию и преэклампсию объединяют в одно понятие - преэклампсия, которую разделяют на раннюю, среднюю и тяжелую. Эклампсия выделена в отдельную форму.

По степени тяжести гестоз классифицируется следующим образом :

1. I степень. Легкий (начавшийся).

2. II степень. Средний (развившийся).

3. Ш степень. Тяжелый (прогрессирующий).

4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики).

5. Экламсия. А ) Судорожная. Б ) Бессудорожная .

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

При I степени тяжести гестоз длится не более 1-2 недель и характеризуется  стертым течением: патологической прибавкой массы тела беременной, появлением небольших отеков. Появляется транзиторная гипертензия, АД повышается не более, чем на 30%  (АД 140/90 - 150/90 мм рт. ст.). Особенностью гипертензии на этой стадии является ее непостоянство, лабильность. Среднее артериальное давление составляет 105-110 мм рт. ст. В однократной пробе мочи могут присутствовать следы белка. Потеря белка составляет не более 0, 1- 0, 3 г / сут . Концентрационная и азотовыделительная функция почек сохранены. Диурез снижается на 15-20%, отмечается никтурия. При этой степени гестоза нет выраженных изменений основных лабораторных показателей крови. Содержание креатинина, мочевины, белка, остаточного азота в пределах нормы. Иногда выявляют легкую диспротеинемию. Общее состояние женщин удовлетворительное. Они жалуются на жажду, которая свидетельствует о задержке натрия в организме, снижении объема циркулирующей крови и повышении осмолярности плазмы.

 При  II - III степени тяжести гестоза отмечается усугубление вышеописанных симптомов :  увеличение отеков, протеинурии, повышение  АД до 150 / 90  - 170 / 110  мм рт. ст. Общее состояние беременной средней тяжести. Гестоз продолжается более 2 - 3 недель и мало поддается лечению.

Преэклампсия и  эклампсия относятся к критическим формам гестоза.

Преэклампсия характеризуется помимо вышеописанных симптомов появлением головной боли, нарушением зрения ( мелькание мушек перед глазами ), заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области. Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние. Сущность этой патологии заключается в недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с системными нарушениями в печени, почках, легких, сердечно - сосудистой системе, гемостаза, гемоликвородинамики на фоне ДВС - синдрома. Состояние преэклампсии продолжается недолго, оно может реализоваться в приступ эклампсии либо вследствие лечения вновь перейти стадию , свойственную тяжелому гестозу.

К симптомам преэклампсии следует отнести повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше, при котором нарушается регуляция мозгового кровотока; олигурию (диурез 600 мл/ сут и ниже), низкий часовой диурез (менее 60 мл / ч ) ; генерализованные отеки (анасарка).Общее состояние характеризуется двигательным и психическим возбуждением или угнетением. В анализах мочи определяется низкая плотность, белок более 1 г / л,  появляются цилиндры, эритроциты. В крови выявляется выраженная гипопротеинемия, повышается содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина.

Эклампсия - это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия,  ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Она  сопровождается потерей сознания, судорогами и  длительной постэкламптической комой. Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых. Зрачки расширены. Опасность прикусывания языка. Тонические судороги сменяется клоническими, которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности. Дыхание становится хриплым, шумным. Изо рта появляется пена, судороги постепенно проходят. Весь припадок длится 1,5-2 мин. По окончании припадка женщина впадает в кому.

Известны клинические формы эклампсии в виде отдельных припадков, серии судорожных припадков, бессудорожной формы (самая тяжелая).

Эклампсия сопровождается полиорганной недостаточностью, развивается синдром острой дыхательной недостаточности или нейрогенный отек легких. При эклампсии, так же как и при менее тяжелых формах гестоза, почки страдают больше других органов. Может возникать функциональная (преренальная) почечная недостаточность или истинная острая нефропатия (острый канальцевый нефроз).

Постэкламптическая кома свидетельствует об очень тяжелом гипоксическом и метаболическом повреждении мозга. Это могут быть ишемические или геморрагические инсульты, острый отек мозга (который не удалось купировать ) или диффузное сосудистое нарушение гемисферы, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Постэклампптическая кома может перейти в сопор, когда на фоне глубокого торможения психической активности возможны проявления отдельных элементов сознания в ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются гипертермия, расстройство дыхания, снижение  АД, анурия. При эклампсии могут развиться тяжелые повреждения печени  (Неlp - синдром, острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени); возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ; произойти кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Для врачей СиНМП степень тяжести гестоза целесообразно  устанавливать по симптоматической шкале, позволяющей сразу оценить ситуацию .

 

Диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза

Критерии

I степень

II - III степень

Преэклампсия

Эклампсия

Общее состояние

Удовлетворительное

Средней тяжести

 

Тяжелое

Критическое

Систолическое АД мм рт. ст.

Ниже 140

До 155 - 170

Более 170

Более 170

Диастолическое АД мм рт. ст.

До 90 - 100

До 100 - 110

Более  110

Более 110

Отеки

Отсутствуют,

Локализованные

Локализован-ные, генерализо-ванные

Генерализованные

Анасарка

Суточный диурез,

мл

Не изменен

Снижен , но не

Менее 600

Меньше 600

Меньше 600

Протеинурия    г / л

Нет, следы белка

 До 1

 

  1 -  3

 Более 3

 

 ЛЕЧЕНИЕ.

Неотложная помощь женщинам, страдающих гестозом, бывает необходима при гестозах средней и тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии.

А. Гестозы  средней и тяжелой степени

Лечебно - тактические мероприятия при гестозе должны быть направлены на:

·        Медикаментозное обеспечение лечебно - охранительного режима беременной, роженицы, родильницы ;

·        Лечение гестоза, включающее устранение генерализованного спазма сосудов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микроциркуляции в жизненно - важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

·        Поддержание жизнедеятельности плода ;

·        Бережное родоразрешение  в интересах матери и плода.

 

Оказание неотложной помощи при гестозе тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше на догоспитальном этапе - дома, в женской консультации, в машине СиНМП.

1)     Нейролептанальгезия.

 

Дроперидол - нейролептик из группы бутирофенолов, оказывает альфа - адренолитическое действие, блокирует центральные дофаминовые рецепторы, понижает АД. Вводят 2 мл 0, 25 % раствора дроперидола внутривенно с 10 мл 40 % раствора глюкозы, через 4 часа 2 / 3 , затем  1 / 2 первоначальной дозы.

Фентанил -  синтетический анальгетик, по химической структуре сходный с промедолом. Вводится 1 мл 0, 005 % раствора фентанила внутривенно.

Промедол   -  наркотический анальгетик, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Назначается по 1 мл 2 % раствора подкожно или внутривенно каждые 3 - 4 часа. В течение суток допустимо 4-х кратное введение препарата.

Диазепам ( седуксен, сибазон, дормикум, реланиум ) - оказывает выраженное успокаивающее действие. Вводят 2 мл 0, 5 % раствора внутримышечно или внутривенно каждые 4 - 6 часов.

Димедрол ( пипольфен ) - оказывает выраженное противогистаминное действие и снотворный эффект. Вводят 2 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1 мл 2, 5 % раствора пипольфена.

2)     Гипотензивная терапия

Папаверин - миотропное спазмолитическое средство, в связи с чем дает сосудорасширяющий эффект. Вводят по 4 мл 2 % раствора 2 - 3 раза в день внутримышечно.

Дибазол -  оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие. Вводят по 4 мл 1 % раствора 2- 3 раза в день внутримышечно.

Клофелин -  оказывает стимулирующее влияние на центральные альфа - адренорецепторы. Гипотензивное действие сопровождается уменьшением периферического сосудистого сопротивления, включая сосуды почек. Имеется седативный эффект, связанный с влиянием на ретикулярную формацию мозга. Вводят 0, 5 - 1 мл 0, 01% раствора внутримышечно или внутривенно.

Апрессин - относится к группе периферических вазодилятаторов, снижает периферическое сосудистое сопротивление,  артериальное давление. В связи со способностью активизировать симпатическую нервную систему может вызывать тахикардию. Вводят сублингвально  по 0, 01 г  2 - 4 раза в день.

Пентамин ( бензогексоний ) - обладает сильной ганглиоблокирующей активностью, снимает спазмы периферических сосудов, купирует гипертонические кризы, используется для управляемой гипотензии. Вводят 0, 5 - 2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно.

Магния сульфат -  обладает успокаивающим, гипотензивным, диуретическим эффектами, уменьшает судорожную готовность. Вводят сначала внутривенно 10 мл 25 % раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15 - 30 кап. / мин., затем внутримышечно - по 5 мл 25 % раствора с 5 мл 0, 5 % раствора новокаина каждые 4 часа  4 раза. При  тяжелой форме гестоза можно вводить внутривенно капельно 30 мл 25 % раствора магния сульфата на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл раствора в первый час, а затем 15 - 30 кап. / мин. под контролем  АД, частоты дыхания.

Дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе.

3)    Инфузионная терапия :

Трисоль ( дисоль, хлосоль ) - солевые полиионные растворы в количестве 400 мл.

Глюкозо- новокаиновая смесь -  оказывает гипотензивное и спазмолитическое действие. Вводят 200 мл 10 % раствора глюкозы с 200 мл 0, 5 % раствора новокаина.

Реополиглюкин (реоглюман, рондекс ) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30000 - 40000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость крови, способствуя улучшению микроциркуляции, оказывает детоксикационное действие. Вводят по 400 мл раствора.

Свежезамороженная плазма -  донорская  плазма сосответствующей группы крови вводят внутривенно капельно после разморозки для уменьшения гипопротеинемии и повышения онкотического давления в сосудистом русле, начиная с 300 мл и по показаниям до 1000 - 1500 мл.

Альбумин - замещающий белковый препарат, повышает содержание общего белка в крови. Вводят внутривенно капельно 100 - 200 мл 10 % раствора.   

Эуфиллин - спазмолитическое средство, расширяет кровеноносные сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, тормозит агрегацию тромбоцитов. Вводят внутривенно струйно 10 мл 2, 4 % раствора с 10мл изотонического раствора хлорида натрия в конце инфузионной терапии до 3-х раз в сутки. 

4) Поддержание жизнедеятельности плода

Курантил (дипиридамол) -  обладает антиангинальным и антиагрегантным действиями. Предупреждает дистрофические изменения в плаценте, улучшая плацентарный кровоток, устраняет гипоксию плода путем накопления гликогена. Назначают по 1 драже ( 25 мг ) внутрь за 1 час до еды 3 раза в день.

Трентал (пентосифиллин) -  оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантное действия, способствует улучшению микроциркуляции. Вводят  в сутки внутривенно капельно 5 мл ( 100 мг )  в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1, 5 - 3 часов.

Аскорбиновая кислота (витамин С) - обладает выраженными восстановительными свойствами, участвует в регуляции окислительно - восстановительных процессов. Вводят внутривенно капельно 6 - 10 мл 5 % раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5) Бережное родоразрешение

Вопросы родоразрешения решаются в акушерско-гинекологическом стационаре , куда должна быть доставлена женщина. Транспортировку больных производят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Доставка пациенток с выраженной гипертензией, симптомами отека головного мозга, нарушением зрения, дыхательной недостаточностью, анурией производится реанимационно - хирургической бригадой. Лечение тяжелых женщин продолжается во время транспортировки до момента передачи их врачу акушерского стационара.

 

Б. Эклампсия

Лечебно - тактические мероприятия  при судорожной форме эклампсии должны быть направлены на :

o       Оказание неотложной помощи во время приступа

o       Создание лечебно - охранительного режима и предупреждение развития следующего припадка

o       Лечение гестоза

o       Поддержание жизнедеятельности плода

o       Бережное родоразрешение

 

Помощь во время приступа эклампсии

Женщину надо положить на правый бок, запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести воздуховод, удалить изо рта пену, произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ - 3М или АН - 8 М. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, ИВЛ в режиме гипервентиляции.

После окончания приступа необходимо создание условий нейролепанальгезии ( см. выше ) - седуксен, дроперидол, пипольфен, промедол. Дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия уменьшает  судорожную готовность и предупреждает развитие следующего приступа.

Обследование женщины следует проводить осторожно и только в состоянии нейролепанальгезии, иначе возникнут повторные приступы судорог.

После купирования приступа судорог надо начать лечение гестоза ( см. выше) - магния сульфат, реополиглюкин, трисоль, плазма, альбумин, гипотензивные  препараты.

После припадка может развиться коматозное состояние, острая дыхательная  и сердечно - сосудистая  недостаточность, требующие ИВЛ.

Показаниями к ИВЛ являются :

 

- отсутствие сознания вне припадков

- артериальная гипертензия, не поддающаяся  гипотензивной терапии

- судорожная готовность, не снимающаяся  противосудорожной терапией

- повторные припадки

- сочетание припадков с кровотечением

 

Транспортировка женщин осуществляется после оказания неотложной помощи, заключающейся в создании нейролепанальгезии и лечении гестоза : снижениие АД, лечение острой дыхательной, сердечно - сосудистой, почечной недостаточности. Больные  транспортируются на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП. В машине подается кислород с воздухом через аппараты КИ - 3 М, АН - 8 М или проводится ИВЛ.

 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При гестозе любой степени тяжести женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар, в случаях  развития  тяжелых осложнений  - в акушерские стационары многопрофильных больниц.

 

Читайте также:

Общие вопросы клинической фармакологии лекарственных средств , используемых при оказании неотложной помощи  

Синдромы и неотложные заболевания органов дыхания

Обострение бронхиальной астмы.

Пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии

Гнойные заболевания легких и плевры.

Синдромы и неотложные заболевания сердечно-сосудистой системы 

Гипертонический криз

Артериальная гипотензия.

Стенокардия.

Инфаркт миокарда

Острая сердечная недостаточность.

Нарушения ритма и проводимости.

         Сердечно-легочная реанимация                 

Синдромы и неотложные хирургические заболевания

          Травматический шок

Кровотечения

Острые абдоминальные боли

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Острый аппендицит

Острый холецистит

Острый панкреатит

Желудочно-кишечные кровотечения

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Острая кишечная непроходимость

Ущемленная грыжа

Тошнота и рвота 

Острая диарея

Синдромы и неотложные заболевания в урологии и нефрологии.

 

Почечная колика

Воспалительные заболевания органов мочевой системы

Гематурии

Острая задержка мочи

Острая почечная недостаточность

Cиндромы и неотложные заболевания в акушерстве и гинекологии.

 

Поздний гестоз

Аномалии родовой деятельности

Акушерские кровотечения

Синдромы и неотложные неврологические заболевания 

Острое нарушение мозгового  кровообращения

Черепно-мозговая травма

Синкопе  

Головная боль

                        Вегетативные кризы

Вертеброгенный болевой синдром

         Внезапные заболевания и синдромы в гематологии  

Острая тромбоцитопеническая пурпура

 Гемофилия

 Острый синдром ДВС

 Гемолитический криз

Острые аллергозы.

 

Синдромы и неотложные заболевания в офтальмологии.

 

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Ожоги глаз

Травмы глаз  

Кома

Острые отравления.

Медицина катастроф.

Медицинская помощь при химических авариях

Медицинская помощь при радиационных авариях

Медицинская помощь больным хирургического профиля

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах

         Терминология и принятые в службе СиНМП сокращения. 

 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта