med2000.ru  - Библиотека доктора Соколова

Для Вас с 1998г  Большая медицинская библиотека    12+

Мобильная версия

english

КАК ЛЕЧИТЬ?

Бесплодие

Геморрой

Вросший ноготь

Грыжи живота

ВПЧ

Варикоз

Облысение

Сосуды на ногах

Потливость

Лопоухость

Простатит

Молочную железу

Старение кожи

Угри

Жировики

Кондиломы

Пигментные пятна

Целлюлит

Бородавки

Тонзиллит

Липома   Атерома

Гинекомастия

Вены

Родинки

Мастопатия

Половые инфекции

Шейку матки

Растяжки

Яичники

Недержание мочи

Ухо, Горло, Нос

Апноэ

Витилиго

Парапроктит

Сосудистые звездочки

Современная медицина в Москве. ДельтаКлиник

Лазерная хирургия

Ведение беременности

Мамолог

Плазмаферез

Фотоэпиляция

Отопластика

Медикаментозный аборт

Пластическая хирургия

Гидроколонотерапия

Уролог

Колоноскопия

Обрезание

Гастроскопия

Урология хирургическая

Биоревитализация

Липосакция

Пластика век

Контурная пластика

Мамопластика

Термаж

Ботокс

Лазерная шлифовка лица

Мировой уровень лечения. Клиника Андрологии

Урология

УЗИ

Андрология

Интимная хирургия 

Проктология

Кольпоскопия

Анализы

Гинекология

ЛОР

Фотоэпиляция

Трихология (Волосы)

Дерматология

Гастроэнтерология

Мезотерапия

Пластика

ЭГДС

Косметология

Половые инфекции

Эндоскопия

Эндокринология

Флебология

Простатит

Варикоцеле

Эрозия

Целлюлит

Бесплодие

Папилломы

Храп

Хламидиоз

Геморрой

Псориаз

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфектология

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

Советы детского доктора

Здоровье

Лекарства

Косметика

Детские праздники своими силами

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы

Инфекции 

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Справочник врача 

Скорая помощь

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Статьи

О детях 

О взрослых 

О женщинах

О мужчинах 

Секс-инфекции

Виагра

Об анализах

Лекарственная безопасность

Мифы

Личности

комедийная мелодрама

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

Безопасность лекарств

Врачу

Наука

Переводы

Диссертации

Статьи

Литобзоры

Тезисы

Методички

Пособия

Главы книг

Скорая помощь

Эпидемиология

Косметология

Психология

Рецепты

 

Вопрос/Ответ

Дети

Дамы 

Джентльмены 

Дети избранное

Дамы избранное

Инфекции

Другие

 

МЕДСТАРОСТИ

 

 

скорая помощь

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА  СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Глава 3

Общие вопросы клинической фармакологии лекарственных средств, используемых при оказании неотложной помощи.

 

Применение экспериментальных методов в классической фармакологии сделало возможным получение достоверной и детализированной информации о механизмах действия лекарств и об их фармакологических эффектах на различных уровнях организма. По мере накопления классической фармакологией фундаментальных данных, в медицинской практике начал ощущаться разрыв между сведениями экспериментальной фармакологии и результатами применения лекарственных средств в клинике. Это обусловлено тем, что для практики важны не все положительные или отрицательные эффекты лекарств, показанные в эксперименте, а только способные вызвать клинически значимые по выраженности и качественным характеристикам сдвиги. Так, например, доказанная способность папаверина или кофеина давать бронхолитический эффект столь незначительно проявляется  при их применении в терапевтических дозах, что практической клинической ценности она не имеет. То же можно сказать и о влиянии папаверина на уровень артериального давления. Воздействие папаверина на коронарный кровоток, позволявшее классическим фармакологам относить его к антиангинальным препаратам, с клинической точки зрения имеет не положительный, а отрицательный смысл, поскольку увеличение коронарного кровотока в этом случае происходит на фоне возрастания потребности миокарда в кислороде. Последнее, как известно, приводит к усугублению ишемии, поэтому клиницисты позволили себе характеризовать папаверин как “злокачественный коронаролитик”.

Таким образом, клиническая значимость эффекта определяется возможностью его получения в клинических условиях с достаточной выраженностью.

Особого отношения требуют побочные действия (см. ниже), клиническая значимость которых определяется частотой их возникновения и тяжестью, причем последнее является решающим фактором. Так, например, почти постоянно возникающие при использовании резерпина диспепсия, сонливость, склонность к депрессии, заложенность носа не служили в течение многих лет препятствием к его применению во всем мире. Да и в настоящее время он остается разрешенным средством, хотя и относится теперь к препаратам второго ряда. Напротив, исключительно редко встречающийся при использовании метамизола (анальгина) агранулоцитоз, способный привести к смертельному исходу, стал причиной запрещения препарата в большинстве стран. В приведенных рассуждениях отход от использования в клинике этих медикаментов стал возможным лишь тогда, когда появились другие препараты с аналогичными терапевтическими эффектами, но более благоприятным соотношением основного и побочного действий. Появление новых более активных препаратов с лучшим соотношением основного и побочного действий способно перевести использовавшийся до определенного времени эффект в ранг клинически незначимого или даже побочного. Например, современный арсенал антигипертензивных средств позволяет рассматривать гипотензивный эффект нейролептиков, еще относительно недавно довольно широко использовавшийся как лечебный, лишь в качестве побочного. При острой сердечной недостаточности инотропный эффект сердечных гликозидов не обладает клинической значимостью, поскольку его медленное развитие  и высокая вероятность побочных  эффектов  требует применения совсем других инотропных средств (дофамин [допмин], добутамин [добутрекс] и др.).

Таким образом , клиническая значимость терапевтического эффекта препарата определяется не только его выраженностью, но и соотношением основного и побочных действия, и зависит от арсенала имеющихся фармакологических средств.

При выборе вида фармакотерапии в конкретной клинической ситуации необходимо выделить основное страдание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. При этом  очень часто такое состояние оказывается не идентичным главному, причинному патологическому процессу. Часто на первый план в клинической картине заболевания выходят осложнения (например, дыхательная недостаточность  и циркуляторные расстройства при тромбоэмболии легочной артерии, осложнившей течение флеботромбоза у  больного с переломом костей голени, в связи с которым наложена гипсовая повязка). В другой ситуации пароксизмы мерцания предсердий или  декомпенсация сердечной недостаточности выступают основным объектом терапии  у больного с постинфарктным кардиосклерозом, в то время как при отсутствии этих осложнений такой больной нуждается только в терапии, направленной на уменьшение ремоделирования миокарда вследствие его гипертрофии  и на снижение риска развития повторного инфаркта миокарда.

Для облегчения патогенетически обоснованного выбора терапии в  большинстве случаев целесообразно разбить нозологический диагноз на синдромальные составляющие.

Существенным также является вопрос: нуждается ли данный больной, в настоящее время  в каком то ни было лечении, и если да, то должно ли оно быть медикаментозным?  Так , например, при компенсированном  стенозе гортани может быть достаточно отвлекающих процедур и паровых ингаляций, а редкие единичные желудочковые экстрасистолы вообще не требуют специфического лечения как не несущие угрозы для жизни и существенно не нарушающие самочувствие больного.

Определив показания для медикаментозной терапии необходимо выбрать группу препаратов и конкретное лекарственное средство, что базируется на шести основных критериях –

1. Эффективность - важнейший критерий выбора лекарственного средства, основанный на   фармакодинамике препарата. Предлагается следующий порядок действий:

а) Из множества препаратов, обладающих аналогичными эффектами, отбираются средства, отвечающие поставленной цели ургентной терапии. В этой ситуации важной характеристикой лекарства становится управляемость эффекта;

б) Далее из них выбираются препараты первого ряда для лечения данного заболевания;

в) В последнюю очередь учитываются эффекты, способные благоприятно повлиять на сопутствующие заболевания.

2. Безопасность. Из препаратов, отобранных по характеристике "эффективность", выбираются средства с наименьшими возможными побочными эффектами или с нежелательными эффектами, вероятность которых в данной ситуации невысока, либо с побочным эффектом, проявление которого у данного больного может не иметь очень большого значения. При этом учитываются в первую очередь те побочные эффекты, которые исключались при определении цели терапии.

3. Приемлемость для больного. Можно выделить несколько групп факторов, которые у конкретного пациента ограничивают применение определенных лекарственных препаратов:

а) биологические (например, беременность, лактация, возрастные характеристики и др.);

б) профессиональные (работа, не допускающая снижения внимания, скорости реакции и т.д.);

в) социальные (невозможность исключения факторов, несовместимых с приемом данного лекарственного средства - употребление алкоголя, вождение автомобиля и т.п.);

г) психологические или обеспечивающие комфортность для пациента (например, негативное отношение больного к необходимости несколько раз в день принимать лекарства делает препаратами выбора средства с однократным приемом).

4. Взаимодействие лекарств. Хотя идеальным является лечение одним препаратом, на практике этого редко удается достичь. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать возможность его взаимодействия с уже принимаемым лекарством или с параллельно назначаемыми препаратами.

5. Опыт работы врача с препаратом. Данная характеристика относится не столько к препарату, сколько к врачу и является достаточно субъективной, но в ряде случаев может оказаться решающей. Хорошо известно, что в руках у опытного специалиста высокоэффективными и безопасными оказываются далеко не самые совершенные, но привычные лекарственные средства. Напротив, переход к новым препаратам, требует накопления опыта и может быть сопряжен с временным уменьшением эффективности и безопасности терапии.

6. Стоимость  препарата.  Нередко  финансовые возможности являются основным лимитирующим фактором при выборе лекарственного препарата. При этом  в ряде случаев отказ от эффективных или более безопасных средств, аргументированный материальными ограничениями, оказывается необоснованным. Необходимо подчеркнуть, что критерий стоимости, существенный при плановом лечении, порой оказывается второстепенным в неотложной терапии.

При проведении неотложной терапии важны критерии эффективности и безопасности препарата.

Критерии эффективности позволяют оценить наличие или отсутствие ожидаемых эффектов. Так, каждое средство имеет спектр эффектов, из которых в конкретной ситуации интерес представляют только некоторые. Например, у бета-блокаторов могут использоваться гипотензивный, антиаритмический, отрицательные хроно- и инотропный эффекты, но для оценки выраженности действия препа­ратов этой группы на практике наиболее приемлем контроль частоты сердечных сокращений. При использовании нитроглицерина кроме собственно антиангинального эффекта, который может отсутствовать по многим причинам (утрата активности в связи с неправильным хранением, недостаточная доза, развитие на фоне ишемии очагов некроза или не связанная с миокардиальной ишемией кардиалгия), судить о наличии эффекта можно по учащению сердцебиения, тенденции к снижению артериального давления и головной боли. При выборе критериев эффективности особую роль играют время развития ожидаемых эффектов при используемом пути введения препарата и их последовательность (при сублингвальном приеме нитроглицерина антиангинальное действие наступает в течение 5 минут, при внутривенном введении фуросемида при отеке легких снижение давления в легочной артерии и уменьшение одышки могут отме­чаться уже через 3 минуты, а максимум диуреза - только через 30 минут, при применении антидепрессантов собственно антидепрессивный эффект достигается к концу третьей недели приема, в то время как побочные или сопутствующие эффекты могут наблюдаться уже при первом приеме.

Критерии безопасности дают возможность своевременно получить информацию о нежелательном действии лекарственного средства. При этом необходимым условием обеспечения безопасности становится активное выявление возможного побочного действия в отличие от пассивной констатации развития осложнений, которая обычно осуществляется с опозданием. В большинстве случаев обилие возможных побочных эффектов не позволяет проводить динамический контроль возникновения каждого из них. В каждом конкретном случае выделяются наиболее вероятные и наиболее тяжелые нежелательные эффекты (гипотензия, внутрижелудочковые блокады, асистолия или желудочковая тахикардия при применении новокаинамида; апное при введении сульфата магния и т.д.). Для выявления их первых проявлений или предшественников ведется наблюдение (постоянный контроль АД,   регистрация ЭКГ в динамике, выявление первых признаков дыхательного дискомфорта и т.п.). Своевременное выявление первых признаков возможных осложнений позволяет свести к минимуму нанесенный вред, прекратив введение препарата и проведя соответствующие корригирующие мероприятия.

Изложенные в этой главе данные послужили основой для выбора способа лечения в каждой конкретной клинической ситуации.

 

Читайте также:

Общие вопросы клинической фармакологии лекарственных средств , используемых при оказании неотложной помощи  
Синдромы и неотложные заболевания органов дыхания
Обострение бронхиальной астмы.
Пневмония.
Тромбоэмболия легочной артерии
Гнойные заболевания легких и плевры.
Синдромы и неотложные заболевания сердечно-сосудистой системы 

Гипертонический криз

Артериальная гипотензия.
Стенокардия.
Инфаркт миокарда
Острая сердечная недостаточность.
Нарушения ритма и проводимости.
         Сердечно-легочная реанимация                 
Синдромы и неотложные хирургические заболевания
          Травматический шок
Кровотечения
Острые абдоминальные боли
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Острый аппендицит
Острый холецистит
Острый панкреатит
Желудочно-кишечные кровотечения
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая кишечная непроходимость
Ущемленная грыжа
Тошнота и рвота 
Острая диарея
Синдромы и неотложные заболевания в урологии и нефрологии.
Почечная колика
Воспалительные заболевания органов мочевой системы
Гематурии
Острая задержка мочи
Острая почечная недостаточность
Cиндромы и неотложные заболевания в акушерстве и гинекологии.
Поздний гестоз
Аномалии родовой деятельности
Акушерские кровотечения
Синдромы и неотложные неврологические заболевания 
Острое нарушение мозгового  кровообращения

Черепно-мозговая травма

Синкопе  

Головная боль
                        Вегетативные кризы
Вертеброгенный болевой синдром
         Внезапные заболевания и синдромы в гематологии  
Острая тромбоцитопеническая пурпура
 Гемофилия
 Острый синдром ДВС
 Гемолитический криз
Острые аллергозы.
Синдромы и неотложные заболевания в офтальмологии.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Ожоги глаз
Травмы глаз  
Кома
Острые отравления.
Медицина катастроф.
Медицинская помощь при химических авариях
Медицинская помощь при радиационных авариях
Медицинская помощь больным хирургического профиля
Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах
         Терминология и принятые в службе СиНМП сокращения. 

 

Чему не учат докторов

 

Лекарство от амнезии

Рубрикатор по Мед2000.ru

Акушерство

Аллергология

Анализы

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфектология

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

Атопический дерматит

 

 

Акушерство | Аллергология  | Анализы  | Андрология | Гастроэнтерология |  Гематология  | Гинекология  |  Дерматология  |  Диетология  |  Иглотерапия  |  Иммунология  |  Кардиология  |  Косметология  |  Неврология  |  Нефрология  |  Паразитология  |  Педиатрия  |  Психиатрия  |  Психология  |  Пульмонология   |  Онкология  |  Оториноларингология (ЛОР)  |  Ревматология  |  Сексология  |  Стоматология  |  Терапия  |  Урология  |  Фармакология  |  Хирургия  |  Эндокринология  |  Эпидемиология  |  Другие специальности

 Med2000.ru  |  Дети  |  Статьи  |  Медцентры  |  Психология  |  Прививки  |  Наука  |  Справочник врача  |  Лекарства от А до Йот К до Нот О до С  и от Т до Я 

Энциклопедии: Лекарств  | Анализов | Инфекций | Секса | Вопросов | Терминов | Норм | Аллергии 03  |  Другие  Косметология  |  Рецепты |

Мед2000.ру

 

 

Сайт gabr.org (c 1999г - med2000.ru) создан в 1998 году. Обновлен в сентябре 2016 года.

© Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере  шрифта

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования