Мобильная
|
|
ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1 ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром - это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения. Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей: - спазм гладких мышц; - отек слизистой дыхательных путей; - гиперсекреция с образованием слизистых пробок; - склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания. Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.
Диагностические критерии БАДиагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования. 1. Жалобы и анамнез заболевания. Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний. 2. Клиническое обследование. Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция - объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений. Критерии обострения БАОбострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.
Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА*.
* - На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров ** - ПСВ - используется у взрослых и детей старше 5 лет ***-В настоящее время определяется преимущественно в стационаре Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей
Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА. Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов: - При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра). - При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. - По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение: - бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; - время последнего приема препаратов; - получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах. - Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум). - Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа. - Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%). Выбор препарата, дозы и пути введенияСовременное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств: 1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол). 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид). 3. Глюкокортикоиды. 4. Метилксантины. Селективные бета-2-агонисты короткого действия.Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.
САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы
вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) -
селективный агонист Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Способ применения: С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 - 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху). ФЕНОТЕРОЛ (беротек) и раствор беротека для небулайзерной терапии - селективный бета-2-агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Способ применения: С помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 -1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху). Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам. Холинолитические средстваИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом. Способ применения: Ингаляционно - с помощью небулайзера - по 1,0 - 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг. Комбинированные препаратыБЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут - еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа. Системные глюкокортикоидыПоказания к применению при БА: - тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА - купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА - анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом. Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность. ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям - парентерально или внутрь 1-2 мг/кг. МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4 : 5). Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикоидыБУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл). При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых - 0,5 мг (2 мл), детям - 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин. МетилксантиныЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина. Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА. Побочные явления: - со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии - со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; - со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги. Взаимодействие (см. табл. 3) препарат несовместим с раствором глюкозы. Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.
|
Диагноз |
Медикаментозная терапия |
Результат |
|
У взрослых |
У детей |
||
БА, Легкий приступ |
вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин; или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика |
вентолин 1,25-2,5 мг (1/2-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.). или беродуал 0,5 мл - 10 кап. (детям до 6 лет) и 1 мл - 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворитель ном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. |
1. Купирование приступа |
БА, Средне-тяжелое обострение |
вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 (1/2-1 фл.) мг через небулайзер в течение 5-10 мин или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон перорально 20-30 мг, в/в 60-90мг или метилпреднизолон в/в 40-80 мг; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика |
вентолин 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим (1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл - 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл - 20 капель (у детей старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон - перорально 20-30 мг; в/в 1 мг/кг или пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мкг) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика |
1. Купирование приступа 2. Госпитализация детям в стационар |
БА, Тяжелое обострение |
вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон перорально 30-60 мг, в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин. |
Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей - в/в 60-120 мг или перорально 1-2 мг/кг или/и пульмикорт через небулайзер 250-500-1000 мкг в течение 5-10 мин. |
1. Госпитализация в стационар |
БА Астматический статус |
вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.; При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ |
вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей - не менее 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин; Интубация трахеи, ИВЛ |
2. Госпитализация в БИТ |
* При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл подкожно. Детям 0,01 мл/ кг но не более 0,3 мл
** При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.
***Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае
· немедленная госпитализация
· использование бета-2-агонистов в необходимой дозе и частоте
· преднизолон внутрь
· оксигенотерапия
1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей - на 12-15% от исходного.
2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
Таблица 4. Для лечения бронхиальной астмы
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ:
Психотропные препараты |
угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия |
Наркотические анальгетики |
угнетение дыхательного центра |
Антигистаминные препараты 1 поколения |
усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы. |
Массивная гидратация |
Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина |
Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин) |
противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина |
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.
При обострении БА нежелательно использование неселективных бета-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Для лечения бронхиальной обструкции неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (димедрол и др.), поскольку их сродство к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступаБА. Использование адреналина, хотя и эффективно, но чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии. Применение кргликона необосновано из-за неэффективности при правожелудочковой недостаточности. Сочетание коргликона с эуфиллином повышает опасность развития дигиталисных аритмий (в том числе желудочковых). Кроме того, нет никакой связи между дозой и влиянием сердечных гликозидов на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо.
Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).
Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра. Не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах.
Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется.
Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.
Наконец, ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины) - риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия) от подобного лечения превышает пользу от введения эуфиллина. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Госпитализация показана больным при тяжелом обострении БА и угрозе остановки дыхания; при отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию или при дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; при длительном использовании или недавно прекращенном приеме системных кортикостероидов. Также в стационар должны направляться пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА и пациенты, страдающие психическими заболеваниями.