Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Клинические особенности гипоксических поражений головного мозга у недоношенных детей

Эпидемиологические исследования показывают, что частота перивентрикулярной лейкомаляции (перивентрикулярное размягчение белого вещества, преимущественно гипоксически-ишемической природы) составляет от 2, 3 до 26,0%, а пери-, интравентрикулярные кровоизлияния - 28,9-53,5 % у детей менее 1500 г [133, 220, 320, 321, 336].

Клинические проявления перивентрикулярных поражений мозга у новорожденных в острый период заболевания, как правило, не специфичны. В первые трое суток преобладают явления угнетения центральной нервной системы (72 %), повышенная нервно-рефлекторная возбудимость выявляется в 15-22,6 % случаев, очаговая симптоматика - у 3,4 % детей. В первые 2 недели синдром угнетения центральной нервной системы трансформируется в другие неврологические синдромы: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных расстройств, судорожный, вегетативно-висцеральный [55].

C целью уточнения клинических особенностей перивентрикулярных перинатальных поражений мозга были обследованы 80 недоношенных новорожденных, разделенных на 4 группы. В I группу вошел 31 ребенок, у которых, наряду с клиникой гипоксически-ишемической энцефалопатии, отмечались на нейросонограммах признаки перивентрикулярной лейкомаляции со стойкой (более 3 нед) перивентрикулярной гиперэхогенностью или кистами.

II группу составили 7 детей, у которых, наряду с клиническими признаками гипоксического поражения головного мозга, при ультразвуковом исследовании были выявлены интра- и (или) перивентрикулярные кровоизлияния. В III группу вошли 22 ребенка с клиническими и нейросонографическими признаками перинатальной энцефалопатии, манифестирующейся сочетанием пери- или интравентрикулярного кровоизлияния и лейкомаляции. IV группу составили 20 детей, у которых признаки гипоксического поражения головного мозга сочетались с транзиторной (длящейся более 7 сут, но менее 3 нед) перивентрикулярной гиперэхогенностью при ультразвуковом исследовании головного мозга. Общая характеристика обследованных детей представлена в табл. 17.

Контрольная группа состояла из 20 здоровых детей первых 5 суток жизни. Данные об основных показателях неврологического статуса обследованных детей свидетельствуют о том, что большинство детей, независимо от характера поражения головного мозга, находились в тяжелом состоянии, крик у них отсутствовал или был ослаблен, спонтанная двигательная активность отсутствовала или была снижена; это же касается и коммуникабельности. Признаки раздражения центральной нервной системы в виде двигательного беспокойства, раздраженного или пронзительного крика, длительного возбуждения при осмотре, наличия генерализованного тремора и миоклоний имели тенденцию к преобладанию у детей III группы. Сравнение основных показателей состояния нервной системы обследованных детей позволяет утверждать, что у детей II группы чаще отсутствует или ослаблен крик, чем у детей I группы (p < 0,001), в III группе отмечалось большее угнетение спонтанной двигательной активности и коммуникабельности, чем у детей II группы (р < 0,01). Изучение состояния краниальной иннервации показало, что характер нарушений краниальной иннервации в острый период заболевания приблизительно одинаков у детей различных групп. Отмечается лишь тенденция к относительному повышению частоты глазодвигательных нарушений у детей III группы (p > 0,05).

Анализируя состояние мышечного тонуса у обследованных новорожденных, мы определили, что у большинства детей с перивентрикулярными поражениями головного мозга преобладают явления a- или гипомиотонии, a- или гипорефлексии как периостальных рефлексов, так и рефлексов новорожденных. Эти изменения в подавляющем большинстве случаев были симметричны. Асимметрия мышечного тонуса отмечалась лишь у 1 ребенка с перивентрикулярным кровоизлиянием, мышечная дистония была выявлена у 1 ребенка с транзиторной гиперэхогенностью на нейросонограмме. В первую очередь, угнетались рефлексы опоры и автоматической ходьбы, а также Галанта и Перес; наиболее стойким был рефлекс Бабинского, который исчезал у детей лишь в крайне тяжелом состоянии. Сопоставление мышечного тонуса и рефлекторной деятельности у детей 4 групп показало, что у детей III и IV групп отмечается более выраженная мышечная гипотония, чем у детей I группы (p < 0,05), а во II группе выявлено большее угнетение периостальных рефлексов, чем у детей I группы (p < 0,01). У детей III группы достоверно чаще встречалось угнетение рефлекса Перес, чем в I (p < 0,01). В III группе прослеживается недостоверная тенденция к более частой встречаемости явления раздражения рефлекторной сферы (особенно, периостальных рефлексов и рефлекса Моро) (p > 0,05).

Таким образом, для детей с перивентрикулярными поражениями головного мозга характерны тяжелое состояние, угнетение спонтанной двигательной активности, коммуникабельности, мышечного тонуса и рефлекторной деятельности с преобладанием этих явлений у детей с пери- и интравентрикулярными кровоизлияниями и при сочетании кровоизлияний с явлениями перивентрикулярной лейкомаляции.

5.6. Течение гипоксических поражений головного мозга и клиника восстановительного периода

Изменения в состоянии новорожденного ребенка после гипоксии детально описаны в работе J. J. Volpe [328] и классификации H. B. Sarnat и M. S. Sarnat [289]. Описанная в них динамика характерна для типичной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Между тем, наши исследования свидетельствуют о том, что среди 340 детей с перинатальными поражениями головного мозга гипоксического генеза классические стадии постаноксической энцефалопатии по H. B. Sarnat и M. S. Sarnat отмечены лишь у 136 (40 %) новорожденных; у остальных 204 новорожденных неврологическая симптоматика не вписывалась в классические классификационные нормы и рассматривалась в рамках синдромологической доктрины. В ряде случаев, особенно при мягком течении НГИЭ, возникают определенные проблемы в дифференциации транзиторной неврологической дисфункции новорожденного и легкой формы НГИЭ. На рис. 11 показана динамика неврологического статуса у здоровых новорожденных и новорожденных с НГИЭ в первые четверо суток жизни. Данная динамика представляет собой усредненный Профиль угнетения-раздражения (подробнее см. следующую главу) как для здоровых (группа А), так и для детей с гипоксическим поражением мозга (группа В) и не может отразить все возможные индивидуальные варианты течения первых дней жизни у новорожденного. Взаимоотношение процессов возбуждения и торможения у детей с перинатальными поражениями головного мозга проходит от первых до четвертых суток определенную волнообразную динамику с наибольшим преобладанием процессов угнетения на 1-е и 4-е сут. С другой стороны, очаговая симптоматика прогрессирующе нарастает у детей группы В к четвертым суткам. Сопоставление показателей детей с НГИЭ и транзиторной неврологической дисфункцией позволяет отметить, что наиболее существенные различия в балансе этих процессов в обеих группах приходятся именно на 1-е и 4-е сутки. На 2-е сутки дети обеих групп в среднем мало отличались по интегративным оценкам Профиля угнетения-раздражения.

В соответствии с классификацией Ю. А. Якунина и соавт. в течении перинатальных поражений нервной системы, в целом, и гипоксической энцефалопатии, в частности, выделяются восстановительные периоды (ранний, или подострый, и поздний). К синдромам восстановительного периода авторы относят астеноневротический, вегетативно-висцеральных дисфункций, гидроцефальный, двигательных нарушений, эписиндром, задержка психомоторного и предречевого развития. Для детей с астеноневротическим или церебрастеническим синдромом, характерным для легкой формы поражения центральной нервной системы, свойствены повышенная эмоциональная лабильность и двигательное беспокойство, повышение рефлексов новорожденных, спонтанный рефлекс Моро, вздрагивания, тревожный сон, обострение описанных выше явлений после вакцинаций и интеркуррентных заболеваний.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций, по мнению Ю. А. Якунина и соавт. [116], свидетельствует о нарушении диэнцефальной регуляции вегетативно-висцеральных реакций организма ребенка. Однако в соответствии с представлениями А. М. Вейна и соавт. [22, 23] синдром вегетативной дистонии может быть обусловлен не только диэнцефальной (гипоталамической) дисфункцией, но и стволовыми, а также сегментарными спинальными и периферическими расстройствами. При этом преобладание симпатико- или парасимпатикотонии зависит от уровня поражения вегетативной нервной системы. Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций манифестируется мраморностью кожных покровов, преходящим цианозом, расстройствами терморегуляции, желудочно-кишечными расстройствами (пилороспазм, повышение перистальтики кишечника, срыгивания, рвотамы), нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельности. Принимая во внимание соматические проявления этого неврологического синдрома, необходимо подчеркнуть целесообразность исключения, в первую очередь, заболеваний соответствующих внутренних органов перед постановкой диагноза «синдром вегетативно-висцеральных дисфункций».

Синдром двигательных расстройств в восстановительном периоде гипоксических поражений головного мозга так же, как и в остром периоде проявляется полиморфными расстройствами двигательной сферы (повышением или понижением двигательной активности, мышечной гипер- или гипотонией, парезами или гиперкинезами). Критериями диагностики указанных нарушений могут послужить девиации двигательной активности от возрастных норм, изложенные в соответствующих руководствах. Для корректной диагностики двигательных расстройств необходимо понимание эволюции двигательной функции у грудного ребенка в соответствии с влиянием различных структур головного мозга. Так, у новорожденного ребенка отмечается преобладание влияния паллидарной системы, что проявляется повышением мышечного тонуса и тремором, у детей 2-4 мес - стриарной системы, что ведет к редукции мышечной гипертонии и нарастанию хореоатетоидных движений (в частности, беспокойства языка), к 6 мес начинает доминировать пирамидная моторика. Учет эволюционных факторов позволяет понять относительность ценности ряда «симптомов» в диагностике синдрома двигательных расстройств (например, скрещивание голеней в нижней трети может быть физиологическим для новорожденного ребенка и патологическим для ребенка 6 мес, «пяточная стопа» является физиологическим феноменом для новорожденного ребенка вследствие физиологической тыльной флексии стопы и патологическим симптомом для ребенка после 3 мес).

Гидроцефальный синдром описан выше. Клинические особенности течения гидроцефального синдрома в восстановительном периоде заключаются в увеличении размеров головы, превышающих возрастную норму (рис. 12), протрузии глазных яблок, симптоме Грефе, нистагме, косоглазии. Необходимо напомнить, что гидроцефалия представляет собой увеличение размеров ликворных пространств с повышением содержания спинномозговой жидкости, а не увеличение размеров головы. Поэтому абсолютные размеры окружности головы имеют ограниченную ценность в диагностике гидроцефалии, и для адекватной диагностики требуются учет гестационного и концептуального возраста ребенка (гестационный + постнатальный возраст), сопоставление темпов роста окружности головы с темпами роста окружности груди, изучение конституциональных особенностей размеров и формы черепа в данной семье (макроцефалия). Течение гидроцефального синдрома может быть прогредиентным и стабильным (компенсированная гидроцефалия).

В большинстве зарубежных исследований динамика неврологического статуса после острой фазы НГИЭ описывается в соответствии с отклонениями от оптимального неврологического статуса грудного ребенка. Среди них можно отметить такие показатели, как нормальные неврологический статус и психомоторное развитие, дистония, диплегия и задержки развития тонкой и крупной моторики и речевого развития [121]; нормальный неврологический статус, легкий дефицит (эволюционный коэффициент DQ > 80 с одним и более незначительно измененных моторных показателей: легкая гипертония или гипотония), умеренный дефицит (DQ 50-80 без или с умеренным или выраженным неврологическим дефицитом: квадрипарез, гемипарез, спастическая диплегия), выраженный дефицит (DQ менее 50 с теми же неврологическими нарушениями) [245]. R. Stewart и соавт. [308] выделяют большие нейроэволюционные нарушения (детский церебральный паралич, нейросенсорная тугоухость, коэффициент Griffiths менее 70) и малые нейроэволюционные нарушения (незначительные изменения тонуса и рефлексов). E. Fazzi и соавт. [165] описывают нормальный исход, малые нарушения (малые неврологические знаки, DQ 71-84, GII - общий интеллектуальный индекс 70-80, косоглазие и нарушения рефракции), большие нарушения (церебральный паралич и (или) задержка психического развития (DQ и GII менее 70), а также нейросенсорная тугоухость, тяжелые нарушения зрения). Существует ряд других вариантов описания исходов гипоксических поражений головного мозга новорожденных.

Из 500 новорожденных детей (160 здоровых новорожденных и 340 новорожденных с НГИЭ), обследованных нами в родильном доме, были оценены 308 детей (76 признаны здоровыми в родильном доме - группа А и 232 с НГИЭ - группа В). Оценка ребенка производилась с помощью рутинного неврологического осмотра и шкалы Л. Т. Журба и соавт. [36]. В соответствии с ведущим в острый период неврологическим синдромом 232 ребенка были подразделены на 6 подгрупп, в рамках которых и рассматривалась общая оценка детей по шкале Л. Т. Журба и соавт., что и представлено в табл. 18. Необходимо подчеркнуть, что принимавшаяся в настоящий расчет оценка отражала уровень психомоторного развития при самом последнем осмотре ребенка.

Здоровые дети и дети с поражениями центральной нервной системы гипоксического генеза имеют существенные различия в психомоторном развитии - дети с поражением головного мозга развивались достоверно хуже здоровых детей. При этом дети, у которых в остром периоде была выявлена изолированная вентрикулодилатация без сопутствующих клинических проявлений, не отличались, а в целом, несколько превосходили здоровых детей по темпам психомоторного развития. Остальные дети в той или иной степени отставали в психомоторном развития от здоровых детей. Кроме того, наиболее неблагоприятное психомоторное развитие имели дети с сочетанием двух и более синдромов (двигательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии, гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцеральных дисфункций). Относительно более благоприятное психомоторное развитие имели дети с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в острый период, затем дети с левосторонней пирамидной недостаточностью и угнетенные дети, менее благоприятное - дети с правостронней пирамидной недостаточностью. Необходимо отметить, что дети с «фазовыми» синдромами (угнетения центральной нервной системы и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости) достоверно отличаются по темпам психомоторного развития - дети с синдромом угнетения развиваются хуже; дети с разнополушарным поражением также отличны между собой, при этом новорожденные с левополушарным поражением (правосторонняя симптоматика) имеют достоверно худший прогноз, чем с правополушарным.

Наряду с этим были проанализированы и типы развития детей с учетом не менее трех оценок по шкале Л. Т. Журба и соавт. для каждого ребенка.

В катамнезе каждый ребенок осматривался в возрасте от 1 до 6 мес - 1 года не менее 3 раз. На основании динамики психомоторного развития по шкале Л. Т. Журба и соавт. и в соответствии с тремя основными уровнями психомоторного развития (задержка, угроза задержки, норма) выделены следующие варианты психомоторного развития:

1 - углубление задержки развития;

2 - волнообразное течение в рамках задержки развития;

3 - стабильное течение в рамках задержки развития;

4 - переход из угрозы по задержке развития в задержку развития;

5 - переход из задержки развития в угрозу по задержке развития;

6 - снижение баллов в рамках угрозы по задержке развития;

7 - волнообразное течение в рамках угрозы по задержке развития;

8 - стабильное течение в рамках угрозы задержки развития;

9 - нарастание баллов в рамках угрозы задержки развития;

10 - переход из нормы в угрозу задержки развития;

11 - переход из угрозы задержки развития в норму;

12 - снижение баллов в рамках нормы;

13 - волнообразное течение в рамках нормы;

14 - нарастание баллов в рамках нормы;

15 - стабильная субмаксимальная норма;

16 - стабильная абсолютная норма.

Результаты этого исследования представлены в табл. 19.

Изучение типов развития детей с помощью указанной выше шкалы показало, что дети с перинатальными поражениями головного мозга имеют достоверно менее благоприятные типы развития. Особенно неблагоприятна динамика психомоторного развития у детей с сочетанием нескольких неврологических синдромов. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, несмотря на достоверно лучший исход к концу первого года жизни, тип развития в среднем менее благоприятный, чем при синдроме угнетения центральной нервной системы. Это обусловлено более легкой неврологической симптоматикой в остром периоде при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, чем при синдроме угнетения. Поэтому, несмотря на менее благоприятное течение, с учетом исходных данных прогноз у детей с возбуждением более благоприятный, чем у детей с угнетением. Аналогично этому необходимо подчеркнуть, что типы психомоторного развития у детей с лево- и правополушарным поражением фактически идентичны, однако, принимая во внимание исходно более тяжелую симптоматику у детей с левополушарным поражением, уровень психомоторного развития к году у них ниже.

Уровень психомоторного развития, являясь важнейшим показателем состояния нервно-психической сферы ребенка, не отражает в полной мере это состояние, так как ребенок, например, с явлениями легкого спастического гемипареза, по шкале Л. Т. Журба и соавт., может оцениваться в 27 баллов (нижняя граница нормы психомоторного развития). Поэтому необходим анализ как динамики неврологического статуса новорожденных, условно оцененных как здоровых, так и эволюции основных неврологических синдромов детей с перинатальными поражениями головного мозга гипоксического генеза. Такая динамика представлена в табл. 20.

Примечание:

1 - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости;

2 - синдром двигательных расстройств;

3 - синдром угнетения центральной нервной системы;

4 - гидроцефальный синдром;

5 - синдром внутричерепной гипертензии;

6 - судорожный синдром;

7 - сочетание синдромов;

8 - задержка психомоторного развития;

9 - диссомнический синдром;

10 - неврологическая норма.

Результаты табл. 20 отражают четкую закономерность, заключающуюся в том, что отклонения в неврологическом статусе на первом году жизни отмечаются достоверно чаще у детей, которые имели неврологические нарушения в период новорожденности, чем у детей, у которых они зафиксированы не были (p < 0,001). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости имеет 3 основных исхода: синдром двигательных расстройств, сохранение синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, выздоровление.

Двигательные расстройства острого периода имеют тенденцию к сохранению в резидуальном периоде в подавляющем большинстве случаев (78,4 %); наряду с этим, более вероятные исходы этого состояния - задержка психомоторного развития и выздоровление. Основными исходами синдрома угнетения центральной нервной системы являются синдром двигательных расстройств (55,6 % случаев), задержка психомоторного развития и выздоровление. В наших наблюдениях все дети с вентрикулодилатацией в остром периоде имели полное выздоровление, что свидетельствует о транзиторности выявленных в остром периоде нарушений.

При изолированном синдроме внутричерепной гипертензии его элементы сохранялись и в резидуальном периоде. У обоих детей с судорогами в катамнезе неврологический статус был нормальным.

Наиболее прогностически неблагоприятным было сочетание синдромов острого периода, что закономерно приводило к неврологическим расстройствам в резидуальном периоде, при этом задержка психомоторного развития формировалась достоверно чаще, чем при изолированных синдромах острого периода (p < 0,05). В целом, в резидуальном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга синдром двигательных расстройств развивался достоверно чаще, чем другие синдромы этого периода (p < 0,01).

На рис. 13 представлены основные симптомы, которые можно адекватно оценить как в периоде новорожденности, так и в течение первого года жизни и имеющие определенную преемственность в эти временные отрезки.

Закономерно, что стигмы дизонтогенеза не претерпевают никакого регресса. В незначительной степени подвергаются редукции поражения краниальной иннервации, а также изменения мышечного тонуса (при этом, у 1/4 детей гипотония неонатального периода трансформируется в мышечную гипертонию; у остальных характер нарушения мышечного тонуса сохраняется). Достаточно часто (почти 2/3 случаев) сохраняются патологические движения, в основном тремор; однако у двух детей, имевших тремор в остром периоде, в катамнезе возникали судороги (в одном случае фебрильные; в другом - аффективно-респираторные). У половины детей, у которых в период новорожденности выявлены изменения рефлексов новорожденных (чаще - угнетение или снижение, реже - повышение), в дальнейшем отмечалось либо нарушение их восстановления, либо, в более позднем возрасте, нарушение темпов их инволюции. Достаточно часто (1/3 детей) изменение характера и интенсивности крика в периоде новорожденности трансформировалось в различные нарушения голосовых реакций. Наиболее обратимыми оказались нарушения коммуникабельности и сенсорномоторного поведения, которые регрессируют у подавляющего большинства детей.

 

Читайте также:

Атопический дерматит и дисбактериоз
Безопасность ребенка дома
Биологически активные добавки (БАД)
Боли в животе у детей до 4-х лет
Болит живот
Боли у детей
Болезни пищевода
Витамин-D-дефицитный рахит
Внезапная смерть ребенка грудного возраста
Выбор врача для ребенка
Внутричерепное давление, гипертензионно-гидроцефальный синдром

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта