Бронхиолит

Бронхиолит - острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, проявляющееся в их обструкции. Связь между острым бронхиолитом у детей и последующим развитием бронхиальной астмы остается неясной. Неизвестно, ведет ли бронхиолит в последующем к развитию астмы или какие-либо атопические расстройства являются предрасполагающим фактором для этого заболевания. Тем не менее, персонал отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) должен быть готов лечить и бронхиолит, и астму.

ЭТИОЛОГИЯ

Многие заболевания имеют бронхиолитоподобные клинические проявления, подавляющее большинство из них вирусной этиологии. Респираторно-синцитиальный вирус (РС) считают наиболее частой причиной бронхиолитов. Установлено, что от 40 до 75 % детей поступает в госпиталь с диагнозом бронхиолит, обусловленным этим вирусом. Другими возбудителями могут быть риновирусы, вирус парагриппа (тип 3), аденовирусы (тип 3, 7 и 21), вирус гриппа и, изредка, вирус эпидемического паротита. Хотя у детей старшего возраста Mycoplasma pneumoniae обычно вызывает заболевание нижних дыхательных путей, но в грудном возрасте она редко является причиной бронхиолита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Используя широко распространенный клинический термин «свистящий ребенок при респираторной инфекции», Гендерсон (Henderson) и соавт. отметили, что самая высокая частота заболевания была у детей первого года жизни: 11,4 случая на 100 детей в год. На втором году жизни частота снижалась до 6 случаев на 100 детей в год. В Хьюстоне частота РС бронхиолита, требующего госпитализации, в семьях с низким социальным уровнем составляла 5 случаев на 100 грудных младенцев в год. Около 80 % госпитализированных детей было младше 6 мес. Поэтому авторы пришли к выводу: чем младше ребенок, тем тяжелее у него протекает заболевание и чаще требуется госпитализация.

Младенцы с тяжелыми формами бронхиолита имеют низкий уровень антител, переданных от матери. Из госпитализированных детей с доказанной РС-инфекцией у 18-20 % может возникнуть апноэ, к которому предрасполагают недоношенность и ранний возраст ребенка. Другую группу высокого риска для возникновения РС-инфекции составляют больные с ВПС. При общей летальности 1-2 % в этой группе при РС-инфекции она достигает 37 %.

Эпидемия РС-вируса развивается ежегодно зимой, в то время как частота инфицирования вирусами парагриппа несколько снижается. Заболевание, вызванное РС-вирусом, очень заразно, если в коллективе появляется больной, то, как правило, все контактные дети (98 %) заболевают. Передача РС-вируса в семье так же значительна. Достаточно заболеть одному члену семьи, чтобы 46 % остальных инфицировались.

Высока частота госпитальных инфекций. Во время вспышки РС-инфекции 45 % предварительно неинфицированных госпитализированных детей заболели этой инфекцией. Риск заболевания повышался с увеличением продолжительности госпитализации. Возможно, ее основным источником в госпитале является медицинский персонал, который распространял вирус, заражаясь через секреты, выделяемые инфицированными больными. Заражение происходило приблизительно в 42 %.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Обычно грудной ребенок заражается от старших детей или взрослых с инфекцией дыхательных путей.

ДИАГНОЗ: Бронхиолит

Кашель, насморк, чиханье являются первыми симптомами заболевания. В последующем у больных на фоне раздражительности прогрессируют дыхательные расстройства с тахипноэ, участием в дыхании вспомогательных мышц, сухими хрипами. Может быть незначительная лихорадка. Заметная одышка вызывает затруднение акта сосания. Физикальный осмотр выявляет признаки острого воспалительного заболевания дыхательных путей: тахипноэ, цианоз, раздувание крыльев носа и западение уступчивых мест грудной стенки. Легкие эмфизематозны, край печени может выступать на несколько пальцев из-под реберной дуги. При аускультации легких - сухие диффузные и влажные хрипы, удлинение выдоха.

Необходимые лабораторные исследования у больного с тяжелым бронхиолитом включают: рентгенограмму грудной клетки; клинический анализ крови; исследование артериальных газов крови; вирусологическое определение РС-вируса и антител к нему; посев крови на микрофлору, если нельзя исключить бактериальную пневмонию.

Рентгенологическое обследование ребенка с острым бронхиолитом демонстрирует наличие острой эмфиземы легких у большинства больных. У половины детей определяют перибронхиальные уплотнения. Лейкоцитоз обычно отсутствует. РС вирус может быть идентифицирован реакцией связывания комплемента или непрямой иммунофлюоресценцией антител в мазке, взятом со слизистой оболочки носа.

Для диагностики дыхательной недостаточности при бронхиолите необходимо исследовать артериальные газы крови. На основании серии из 32 больных Холл (Hall) и соавт. установили, что среднее насыщение кислородом гемоглобина составило 87 %. Гипоксемия персистировала, продолжаясь 3-7 нед, даже на фоне клинического улучшения состояния. Доунес (Downes) и соавт. обследовали 30 детей, поступивших в ОРИТ по поводу бронхиолита (средний возраст 5,8 мес).

Среди них у 96 % была гипоксия на фоне дыхания комнатным воздухом. Приблизительно 1/3 больных имела острую дыхательную недостаточность с РаСО2 65 мм рт. ст. и выше.

В этой же группе выявлен выраженный метаболический ацидоз.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Результаты функционального обследования при бронхиолите выявляют обструкцию нижних дыхательных путей и эмфизему. Внутригрудной объем и объем конечного выдоха повышены почти в 2 раза. Большинство результатов исследований указывает на повышение сопротивления как вдоху, так и выдоху. Последнее, в основном, повышено больше.

У большинства детей сохраняется способность поддержать РСО2 на нормальном уровне за счет значительного увеличения минутной вентиляции, несмотря на повышение соотношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему. Гиперкапния и ДН развиваются в тех случаях, когда ребенок устает и минутная вентиляция (Ve) падает до расчетного базального уровня, в то время как дыхательный объем остается нормальным или снижается. Усталость дыхательной мускулатуры не удивительна, учитывая, что на фоне бронхиолита ребенок может увеличивать работу дыхания в 6 раз. Апноэ при РС-вирусном бронхиолите в меньшей степени вызвано обструкцией дыхательных путей и в большей - истощением функциональной способности дыхательной мускулатуры.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Ребенок с острым бронхиолитом и нарушением дыхания, особенно в возрасте до 6 мес, должен быть госпитализирован в педиатрическое отделение интенсивной терапии. У больного следует оценить степень тахипноэ, выяснить, нет ли у него в анамнезе такого фактора риска, как хроническое сердечно-легочное заболевание. В педиатрическое ОРИТ следует переводить детей первых месяцев жизни, особенно при наличии у них симптоматики угрожающей дыхательной недостаточности. Если принимать во внимание высокий риск назокомиального распространения вирусной инфекции, то больные с бронхиолитом должны быть изолированы, а обслуживающий их медицинский персонал должен строго придерживаться эпидемиологического режима.

У больного с респираторным дистрессом и бронхиолитом следует определить газы артериальной крови. Так как наиболее частым видом их нарушений является гипоксемия, то краеугольным камнем в лечении должна быть оксигенотерапия.

Обычно рекомендуют использовать кислородную палатку. Однако нет доказательств ее преимущества перед применением просто увлажненного кислорода.

Для уменьшения повышенного сопротивления выдоху при бронхиолите ряд исследователей пытались применять изадрин и сальбутамол в аэрозоле как бронходилататоры, но большинством авторов не отмечено положительного эффекта.

Недавно при двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи с использованием альбутерола (0,015 мг/кг), распыляемого в аэрозоле небулайзером, было получено скромное симптоматическое улучшение бронхообструктивного синдрома. Подкожная инъекция адреналина (10 мкг/кг) уменьшала степень тяжести дыхательной недостаточности в двойном слепом рандомизированном изучении амбулаторных «свистящих» больных в возрасте до 2 лет. Даже у интубированных детей с бронхиолитом было получено улучшение на фоне аэрозоля. Ипратропиум бромид - антихолинергический агент в аэрозоле - не оказывал помощь в этих случаях.

ТЕРАПИЯ: Бронходилататоры

В заключение уместно пытаться применять бронходилататоры при индивидуальном подходе к лечению младенца с бронхиолитом при одновременной клинической оценке его реакции.

Ценность применения кортикостероидов в лечении бронхиолита при большом контролированном исследовании не доказана. Хотя благоприятное воздействие кортикостероидов при этом остром заболевании остается под вопросом, тем не менее, после бронхиолита можно получить длительный благоприятный эффект от бекламетазона, распыляемого небулайзером.

Антивирусная химиотерапия аэрозолем рибавирина, аналогом нуклеозидов, оказалась при клинических исследованиях успешной. Насморк при вирусном рините проходит быстрее у больных, леченных рибавирином. Хотя другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей не исчезают, но когда больной получает аэрозоль с рибавирином, системные осложнения и лихорадка продолжаются менее длительно. Эти данные были получены в результате 3-летнего проспективного слепого мультицентрального исследования, по данным которого раннее лечение с рибавирином способствовало несколько более быстрому клиническому выздоровлению, более низкой потребности в кислороде и несколько меньшей десатурации без каких-либо других проявлений положительного эффекта. Тем не менее, авторы не наблюдали никакого влияния проводимого лечения ни на продолжительность пребывания в стационаре, ни на летальность.

Аэрозоль рибавирина имеет тенденцию кристаллизоваться и при этом разрывать шланги и клапаны вентилятора. Поэтому обычно воздерживаются от применения рибавирина у больных, нуждающихся в искусственной вентиляции. При соответствующем мониторинге и частой смене шлангов такие дети могут безопасно лечиться с помощью аэрозоля рибавирина. По результатам недавно проведенных исследований применение рибавирина снижало необходимость в вентиляционной поддержке, потребность в оксигенотерапии и частоту госпитализаций в сравнении с контрольной группой больных. Поэтому считают, что, хотя у детей с бронхиолитом при спонтанном дыхании рибавирин оказывает слабое влияние, он драматически действует на более тяжелобольных детей, нуждающихся в автоматической вентиляции легких.

Сведения о тератогенном воздействии рибавирина на человека очень противоречивы. Повреждающее воздействие препарата на рабочих, его изготавливающих, не доказано. Однако Центр по контролю за заболеваемостью рекомендует, чтобы «беременные женщины избегали потенциального риска, связанного с этим лечением при болезни, и им не следует применять рибавирин с кислородом или в аэрозоле».

ТЕРАПИЯ: Рибавирин при РС-инфекции Мнение о месте рибавирина в терапии РС-инфекции остается противоречивым.

Комитет по Инфекционным заболеваниям Американской Академии Педиатрии рекомендует считаться с необходимостью применения рибавирина у детей, инфицированных РС-вирусом.

Рекомендации Американской Академии*

1. Больные с высоким риском осложнений, обусловленных сопутствующими заболеваниями. Лечение рибавирином рекомендуется для следующих больных, госпитализированных с РС-инфекцией нижних дыхательных путей:

a) Дети с высоким риском тяжелого или осложненного течения РС-инфекции при осложненных ВПС (включая легочную гипертензию), при бронхолегочной дисплазии, кистофиброзе поджелудочной железы и при других хронических заболеваниях легких; недоношенные дети; дети с иммунодефицитом (особенно со СПИДом и с тяжелыми комбинированными иммунодефицитными состояниями); больные после недавней трансплантации внутренних органов; онкологические заболевания на фоне химиотерапии.

b) Дети с тяжелым течением заболевания. Из-за того, что тяжесть заболевания при РС-инфекции клинически оценить трудно, то к этой группе относятся больные, у которых необходимо частое определение газов крови. РаО2 < 65 мм рт. ст. (то есть показатели пульсоксиметрии менее 90 %), повышенное РаСО2 можно считать полезным индикатором степени тяжести.

c) Все больные, требующие ИВЛ.

2. Лечение госпитализированных детей. Рибавирин показан у детей с повышенным риском прогрессивного утяжеления бронхиолита в возрасте менее 6 нед или при сопутствующих множественных пороках развития, а также при болезнях центральной нервной системы или при метаболических расстройствах (церебральный паралич, миастения).

Так как недоношенные дети до 3-месячного возраста имеют риск возникновения апноэ на фоне вирусной инфекции, им необходим постоянный кардиореспираторный мониторный контроль с момента поступления в госпиталь. Возбуждение ребенка должно насторожить клинициста в отношении возможной гипоксемии у больного, поэтому следует мониторировать насыщение крови кислородом и применять контроль газов артериальной крови. Любая седатация в этих случаях может затушевывать клиническую картину и ее (седатацию) следует использовать только в наиболее трудных случаях. Необходимо также учитывать, что она будет угнетать дыхание и ухудшать вентиляцию и оксигенацию. Даже хлоралгидрат, который часто считают препаратом, оказывающим минимальное влияние на дыхание, часто будет уменьшать насыщение крови кислородом у «свистящих» детей. При повышении артериального РСО2 выше 40-45 мм рт. ст. у больных с тахипноэ должен быть поставлен диагноз дыхательной недостаточности. Нет никаких абсолютных критериев для эндотрахеальной интубации у этой группы детей, но в действительности большинство больных с бронхиолитом в ней не нуждаются. Если интубация трахеи все же необходима, то особое внимание следует обратить на диаметр эндотрахеальной трубки. Многие недоношенные дети еще до заболевания имеют подглоточное сужение дыхательных путей, что требует во время болезни использовать трубки меньшего диаметра, чем полагается по возрасту. Такие симптомы, как прогрессирующие сонливость, увеличение работы дыхания, учащение приступов апноэ или нарастание цианоза, являются поводом для перевода больного на ИВЛ.

ОЦЕНКА: Дыхательная недостаточность

Нет никакого сомнения в наличии дыхательной недостаточности, когда РСО2 достигает 60-65 мм рт. ст., и начинают ИВЛ под положительным давлением. Хотя ИВЛ в большинстве центров остается стандартной терапией дыхательной недостаточности, но Бизли и Джонс (Beasley, Jones) сообщили о 23 больных с бронхиолитом и дыхательной недостаточностью, которых они пролечили с помощью метода самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД, или continuous positive airway pressure, CPAP). Из этих больных 17 детей были младше 2 мес. В большинстве случаев успех был получен при СДППД через носовые канюли с давлением 5 см вод. ст. Если этого метода оказывалось недостаточно, то использовали интубацию трахеи и дыхание под положительным давлением через эндотрахеальную трубку.

Когда все традиционные методы лечения бронхиолита использованы, но тяжелая гипоксемия сохранялась, несмотря на максимальную терапию, в этих случаях ряд авторов применяли экстракорпоральную мембранную оксигенацию с определенной долей успеха (выжило 7 из 12 больных). Этот высокоагрессивный метод лечения следует сохранить для больных, у которых сопутствующие заболевания легких уменьшают вероятность их выздоровления от острого бронхиолита.

ПРИМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТИ

Дети с бронхиолитом гиперволемичны из-за повышенной выработки антидиуретического гормона, ренина, что ведет к вторичному гиперальдостеронизму. Клиническим последствием этих изменений у таких больных являются снижение диуреза, низкая экскреция натрия с мочой и прибавка массы тела. Степень гиперволемии может быть уменьшена за счет разумного применения диуретиков и ограничения жидкости, когда возможный предшествующий дефицит жидкости ликвидирован.

КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ

Респираторная терапия нуждается в постоянной оценке оксигенации и вентиляции. Исследование артериальных газов крови остается стандартным способом изучения этих физиологических процессов. Однако в лечении бронхиолитов все чаще применяют неинвазивные методы транскутанного определения насыщения кислорода (пульсоксиметрия). У интубированных больных измеряют СО2 в конце выдоха с помощью датчика, помещенного в токе газов между трубкой и коннектором.

ПРОГНОЗ

ДН при бронхиолите, как правило, разрешается через 48-72 ч. Однако нарушение оксигенации может продолжаться несколько недель после клинического выздоровления. Длительное катамнестическое наблюдение показало, что у 75 % детей, перенесших бронхиолит и в последующем не имевших никаких клинических проявлений дыхательной недостаточности, через 10 лет было повышено сопротивление мелких дыхательных путей и снижено артериальное РО2. От 5 до 50 % детей, переболевших бронхиолитом в грудном возрасте, в последующие годы своей жизни переносили повторные приступы бронхообструкции.

Облитерирующий бронхиолит вызывает более тяжелые формы острых заболеваний дыхательной системы и последующие более тяжелые хронические заболевания легких.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краеугольным камнем ведения педиатрических больных с бронхиолитом является оксигенотерапия, которую комбинируют с СДППД или ИВЛ при тяжелой дыхательной недостаточности. Они требуют кардиореспираторного мониторинга и тщательного учета водного баланса.

В некоторых случаях возможно применение бронходилататоров, кортикостероидов и рибавирина.