Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

А.В.Каляев

Главный клинический госпиталь МВД России

“Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств”

Вторая научно-практическая конференция г.Москва

Главный клинический госпиталь МВД РФ

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ

Генеральный спонсор конференции - НТЦ “Медасс”

 

 

В настоящее время для лечения ортостатической гипотензии (ОГ) применяется широкий спектр медикаментозных средств, которые по своему основному фармакологическому действию могут быть разделены на две группы: воздействующие на объем циркулирующей крови (ОЦК) и обладающие вазопрессорным или ингибирующим вазодилатацию эффектами (табл.).

Современные фармакологические средства, используемые для лечения ОГ.

Лекарство

Режим дозирования

I. Препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови.

* флудрокортизон ацетат

0,1-1,0 мг/сут per os.

* эпоэтин альфа

50 МЕ/кг 3 раза/нед п/к.

* десмопрессин ацетат

2-4 мкг/сут в/м.

II.Препараты c вазопрессорным или ингибирующим вазодилатацию эффектами.

* индометацин

25-50 мг 3 раза/сут per os.

* флурбипрофен

50-200мг 2-3 раза/сут per os.

* эфедрин сульфат

10-30 мг 3 раза/сут per os.

* мидодрин гидрохлорид

10 мг 3 раза/сут per os.

* йохимбин гидрохлорид

5 мг 2-3 раза/сут per os.

* амезиний метилсульфат

10 мг 1-3 раза/сут до 90мг/сут per os.

* фенилэфрин гидрохлорид

15-30 мг 3-4 раза/сут per os.

* фенилпропаноламин гидрохлорид

12,5-50 мг 3раза/сут per os.

* тирамин

5-10 мг 3 раза/сут per os.

* леводопа

100-600 мг 3-4 раза/сут per os.

* фенезин сульфат

15 мг 3 раза/сут per os.

* транилципромин сульфат

10-20 мг 2-3 раза/сут per os.

* пропранолол гидрохлорид

10-40 мг 3-4 раза/сут per os.

* пиндолол

5 мг 3 раза/сут per os.

* ксамотерол фумарат

200 мг 2 раза/сут per os.

* эрготамин тартрат

1-3 мг 1-2 раза/сут per os.

* эрготамин

0,36-0,72 мг 2-3 ингаляции/сут.

* дигидроэрготамин мезилат

2,5-10 мг 2-3 раза/сут per os.

* октреотид ацелат

1,2-2,4 мкг/кг/сут п/к в 1-3 иньекциях.

* метоклопрамид гидрохлорид

5-10 мг 3 раза/сут per os.

* домперидон

10-30 мг 3 раза/сут per os.

* клонидин гидрохлорид

0,4 мг 2 раза/сут per os.

* флуоксетин

20 мг/сут per os.

 

Несмотря на обилие медикаментов, вопрос об эффективной коррекции ОГ далек от окончательного решения. Это связано главным образом с гетерогенностью патофизиологических механизмов, лежащих в основе формирования различных типов ОГ, отсутствием для большинства препаратов многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований.

Минералокортикоид флудрокортизон ацетат рассматривается как препарат выбора при лечении всех типов ОГ. При вегетативной недостаточности отмечены уменьшение секреции альдостерона и дисфункция ренин-ангиотензиновой системы. К ценным фармакологическим свойствам флудрокортизона для терапии ОГ относят увеличение высвобождения норадреналина, повышение чувствительности адренергических рецепторов к вазопрессорным влияниям, усиленную задержку натрия и рост объема плазмы и внеклеточной жидкости. Он увеличивает периферическую сосудистую реактивность и резистентность, благодаря повышенному накоплению в стенке калия, натрия и воды. Все это в итоге позволяет улучшить толерантность к ортостазу.

Имеется положительный опыт многолетнего использования флудрокортизона. Лечение им требует тщательного клинического и лабораторно-инструментального мониторинга степени артериальной гипертензии, особенно, в горизонтальном положении, недостаточности кровообращения по выраженности периферических отеков и застоя в легких, динамике массы тела, концентрации калия в сыворотке крови.

Эпоэтин альфа (эритропоэтин) - пептид, который стимулирует пролиферацию и созревание эритроцитов, тем самым способствуя повышению АД, благодаря увеличению эритроцитарной массы и другим сосудистым эффектам. Установлено частое сочетание первичной вегетативной недостаточности и автономной невропатии при сахарном диабете с анемией. Соотношение между уровнем гемоглобина и концентрацией норадреналина в плазме рассчитывается как индекс тяжести автономной недостаточности. Терапия эпоэтином альфа в таких случаях рассматривается как альтернатива лечению минералокортикоидом, эффективно устраняет клиническую симптоматику и только усиление выраженности артериальной гипертензии в горизонтальном положении может ограничивать успех.

Десмопрессин - аналог вазопрессина с более выраженной антидиуретической активностью и меньшим вазопрессорным действием, чем у естественного гормона, а также с более быстрым началом действия и увеличенной его продолжительностью. Лечение им приводит к уменьшению или ликвидации ночной полиурии, утренней ОГ, прибавке массы тела. Отмечены единичные случаи развития гипонатриемии и водной интоксикации, которые легко купированы отменой препарата и ограничением приема жидкости. Другие побочные эффекты не выявлены. В настоящее время десмопрессин рассматривается как препарат резерва в терапии ОГ, рефрактерной к другим препаратам.

Увеличение концентрации простагландинов в плазме - одно из патогенетических звеньев ОГ. Ингибиторы простагландин-синтетазы, к которым относится часть нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин и флурбипрофен), уменьшают образование простагландинов с вазодилатирующими свойствами и увеличивают чувствительность сосудистой стенки к прессорным субстанциям.

При пероральном приеме индометацин может уменьшать ортостатическую симптоматику, увеличивать артериальное давление как в горизонтальном положение, так и в ортостазе у больных с ОГ с синдромами Шая-Дрейджера, Бредбери-Эгглестон, болезнью Паркинсона, т.е. при различных ее типах. Лучший эффект достигается при комбинации с другими препаратами. Флурбипрофен является предпочтительным при непереносимости больными индометацина. Потенциальными побочными эффектами нестероидных противовоспалительных препаратов являются развитие артериальной гипертензии в горизонтальном положении, головные боли, желудочно-кишечные расстройства и кровотечения, отеки, дезориентация.

Истощение депо катехоламинов в нервных окончаниях и низкий уровень норадреналина в ответ на вставание могут лежать в основе развития идиопатической ОГ и синдрома Шая-Дрейджера. В этих случаях выявляются гиперчувствительность и гиперреактивность к симпатомиметическим аминам из-за увеличения числа и/или аффинности адренергических рецепторов на фоне хронического недостатка норадреналина в нервных терминалях. Симпатомиметические амины прямого действия (фенилэфрин, фенилпропаноламин, норэпинефрин), используемые в виде монотерапии, вызывают вазоконстрикцию при ОГ, а непрямого действия (тирамин, эфедрин, гидроксиамфетамин) - вариабельные эффекты, так как оказывают вазопрессорное действие, стимулируя секрецию норадреналина в нервных синапсах, и могут быть неэффективными при ОГ с уменьшенным его содержанием в нервных окончаниях.

Ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин, транилципромин) сами по себе могут индуцировать ОГ, но в комбинации с симпатомиметиками они усиливают вазоконстрикцию, благодаря замедлению деградации катехоламинов в нервных синапсах. Леводопа - периферически действующий предшественник допамина и норадреналина, также в виде монотерапии может вызывать ОГ, но в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) увеличивает АД и уменьшает тяжесть дистонических реакций.

Таким образом, в настоящее время симпатомиметические амины непрямого действия при неэффективности монотерапии комбинируют с ингибиторами МАО, а прямого действия - используют при ОГ с эндогенным недостатком норадреналина в виде разовых назначений перед активизацией больных, короткими курсами, с осторожностью из-за возможности значительного подъема АД и развития ишемического и геморрагического инсультов. Кроме того, симпатомиметические амины могут усиливать экстрапирамидные нарушения у пациентов с паркинсонизмом и ОГ, а при их сочетание с ингибиторами МАО могут отмечаться артериальная гипертензия в горизонтальном положении и головная боль. Необходимо также учитывать возможность развития гипогликемии при назначении ингибиторов МАО у больных сахарным диабетом и ОГ, получающих инсулин.

При вегетативной недостаточности с ОГ выявляется гиперчувствительность a 1 - и a 2 - адренорецепторов, что подтверждается вазоконстрикцией в ответ на введение норадреналина. Это обосновывает целесообразность применения a -адренергических агонистов (мидодрин, амезиний метилсульфат, эрготамин, дигидроэрготамин) в лечении ОГ. Мидодрин - a 1-адренергический агонист , повышающий тонус артериальных и венозных сосудов, обладает минимальным кардиотропным действием. Препарат увеличивает АД преимущественно в ортостазе и рассматривается в настоящее время как эффективное и хорошо переносимое средство при терапии ОГ различной этиологии. Из побочных эффектов могут отмечаться артериальная гипертензия в горизонтальном положении, пиломоторные реакции и задержка мочи.

Амезиний метилсульфат - симпатомиметик, воздействует преимущественно на a -адренорецепторы сосудов, приводя к артериальной и венозной вазоконстрикции путем увеличения содержания эндогенного норадреналина в нервных окончаниях. Оказывает также положительный инотропный эффект. Побочное действие проявляется в усиленных сердцебиениях, желудочно-кишечных расстройствах, головной боли и треморе.

Алкалоиды спорыньи: эрготамин и дигидроэрготамин продемонстрировали свою эффективность в лечении ОГ, когда отмечается уменьшение возврата крови к сердцу, в частности, при ее избыточном депонировании в венозном русле. Эти препараты избирательно вызывают периферическую вазоконстрикцию путем a -адренергической стимуляции, усиления синтеза простагландинов и через серотонин-опосредованные механизмы. Существующие проблемы с их абсорбцией при пероральном приеме разрешаются добавлением кофеина или выбором других путей введения, в частности, аэрозольного. Имеется опыт длительного использования эрготамина и дигидроэрготамина без развития явлений эрготизма (рвота, головная боль, судороги, гангрена), что связывается с адекватностью применяемых дозировок. Из возможных побочных эффектов следует отметить тошноту, сухость во рту, анорексию.

Клонидин - a 2-адренергический агонист оказывает антигипотензивный эффект только при тяжелой вегетативной недостаточности у больных с выраженной дегенерацией периферических симпатических путей или повреждением спинного мозга. В случаях отсутствия недостаточности симпатической нервной системы, стимуляция пресинаптических a 2-адренергических рецепторов приводит к уменьшению высвобождения норадреналина из нервных окончаний. У больных с серьезными вегетативными нарушениями запасы норадреналина в них снижены и a 2-агонистический эффект клонидина от этого минимален. Вместе с тем, эффект от стимуляции постсинаптических a 2-рецепторов, которые концентрируются в венозных емкостных сосудах, преобладает, что ведет к вазоконстрикции и последующему увеличению венозного возврата и повышению АД при ОГ. Успешное лечение клонидином ОГ требует достаточно высоких доз и поэтому часто лимитируется развивающимися сухостью во рту и седативным эффектом. При умеренных нарушениях симпатического тонуса и ОГ a 2-агонисты противопоказаны, так как уменьшают центральные симпатические влияния и снижают АД.

Йохимбин действует как центральный и периферический a 2-адренергический антагонист и, потенцируя высвобождение норадреналина, повышает АД. Этот эффект может быть чрезмерным у пациентов с ОГ и интактной симпатической нервной системой, о чем свидетельствует нормальный или незначительно повышенный исходный уровень норадреналина в плазме. Поэтому, а также с учетом других возможных побочных эффектов: тошноты, рвоты, дезориентации, галлюцинаций и тремора, применение препарата показано при рефрактерной ОГ, сочетающейся со снижением симпатического тонуса.

Допаминэргические агонисты (бромокриптин и др.) вызывают артериальную и венозную вазодилатацию, оказывают натрийуретический эффект, что может приводить к депонированию крови в венозном русле и ОГ. В основе этого - высвобождение норадреналина из нервных окончаний, контролируемых другими пресинаптическими рецепторами - D2-допаминэргическими. У некоторых больных с синдромом Шая-Дрейджера отмечено повышение концентрации допамина в плазме параллельно со снижением АД в ортостазе. Все это обосновывает применение при отдельных видах ОГ допаминэргических антагонистов метоклопрамида и домперидона центрального и периферического действия соответственно. Кроме того, установлено наличие холиномиметических свойств метоклопрамида, через которые он может реализовать способность регулировать высвобождение вазопрессина Из побочных эффектов для метоклопрамида отмечаются седативный и экстрапирамидная симптоматика. У домперидона, который плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, они значительно слабее, но присоединяется возможность развития отеков и нарушений сердечного ритма. Спектр применения обоих препаратов включает рефрактерную ОГ, а также пациентов с ОГ и сахарным диабетом с сопутствующими парезом желудка и постпрандиальной гипотензией.

При ОГ с вегетативной недостаточностью выявляется гиперчувствительность и повышение аффинности b -адренорецепторов. Применение b -адреноблокаторов (пропранолол, пиндолол, ксамотерол) при ОГ основано на концепции, что они, блокируя сосудистые b 2-адренорецепторы, способствуют проявлению a -адренергической вазоконстрикции. Они наиболее эффективны у пациентов с низким уровнем катехоламинов в плазме и барорецепторной дисфункцией в эфферентных симпатических путях, т.е. нарушенной вазоконстрикцией.

Пропранолол - неселективный b -адреноблокатор восстанавливает симпатический гомеостазис и показан в лечении ОГ при первичной вегетативной недостаточности и сахарном диабете. Пиндолол - неселективный b -адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью может стимулировать b -адренергические рецепторы, увеличивая сердечный выброс, что, несомненно, может принести пользу при ОГ. Показана его эффективность при идиопатической ОГ, амилоидозе. Получены противоречивые результаты при сахарном диабете: успех достигался у пациентов с нарушениями в периферических (постганглионарных) и с интактными центральными отделами симпатической нервной системы. Ксамотерол - селективный b 1-агонист, обладающий свойствами антагониста, может выступать как альтернатива пиндололу у некоторых пациентов. С учетом возможных побочных действий b -блокаторов необходима осторожность в их назначении больным с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, периферическими сосудистыми заболеваниями.

Длительно действующий аналог соматостатина: октреотид, успешно купирует проявления постпрандиальной гипотензии у больных с сахарным диабетом, синдромом Шая-Дрейджера, идиопатической ОГ, которая развивается при неадекватном симпатическом ответе на выделение вазодилатирующих гастроинтестинальных гормонов, приводящем к депонированию крови в сосудистом русле, преимущественно органов брюшной полости. Октреотид предотвращает развитие этого состояния, которое наиболее часто отмечается у пожилых, а также больных страдающих алкоголизмом и вегетативными дисфункциями, угнетая эндокринную функцию поджелудочной железы (инсулин, глюкагон) и выработку других гастроинтестинальных пептидов. Лечение им предполагает короткие курсы. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, кишечные колики, сонливость.

Флуоксетин - антидепрессант, механизм действия которого связан с избирательной блокадой обратного нейронального захвата серотонина в синапсах нейронов центральной нервной системы. В отличие от других препаратов этого класса он практически лишен a -адренолитической активности и не вызывает артериальную гипотензию. Доказана его эффективность у пациентов с болезнью Паркинсона и ОГ, а также других нейрогенных ОГ. Из побочных эффектов отмечены головная боль, нервозность, нарушения сна, усиление тревоги.

Рациональные комбинации антигипотензивных средств. Различные механизмы действия отдельных фармакологических препаратов предполагают целесообразность их сочетания для успешного лечения ОГ. Это позволяет уменьшить применяемые при монотерапии дозировки лекарств и, следовательно, частоту возможных побочных эффектов. Оптимальным для этих целей следует считать флудрокортизон, который может применяться в комбинации практически с любым из приведенных фармпрепаратов. Имеется положительный опыт сочетания индометацина с пропранололом, октреотида с дигидроэрготамином, метоклопрамида с флурбипрофеном, а отдельные ингибиторы МАО назначаются только совместно с симпатомиметиками.

Таким образом, назначение фармакотерапии при ОГ требует знания конкретных патофизиологических механизмов ее развития, тщательного мониторинга клинической симптоматики, лабораторно-инструментальных показателей, в частности, центральной гемодинамики, в том числе в ортостазе. Необходима строгая оценка развивающихся побочных эффектов, часть из которых не служит показанием к отмене препарата или может нивелироваться в процессе лечения.

 

Читайте также:

Лечебная тактика при ортостатической гипотензии: современные представления

Меланома

Мероприятия по профилактике гриппа в условиях неблагополучной эпидемической ситуации

На приеме у гинеколога

Ожоги

Отравление

Обморожение, переохлаждение

Облучение, лучевая болезнь

Определение овуляции

Особенности урогенитального хламидиоза у девочек

Отек Квинке

О роли и месте иммунопрофилактики в системе охраны здоровья населения на современном этапе 

Обострение наследственной метгемогобинемии у близнецов грудного возраста

Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей

Оценка тяжести атопического дерматита у детей по международной системе SCORAD

Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей синдромом мальабсорбции и кожными проявлениями аллергии

Обмороки. Роль ортостатических проб в диагностике и выборе терапии

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта