Мобильная
версия
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотекаБиблиотека Здоровья
www.med2000.ru
Каталог
(рубрики)
Решение
проблем
Новости от
med2000.ru
Архивы
сайта
Вопрос
врачу

 

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ТОНКОКИШЕЧНОГО ПЕРЕВАРИВАНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ У ДЕТЕЙ СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ И КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АЛЛЕРГИИ

В.А. Мельник, А.И. Мельник

Государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

Введение: Специальное изучение обмена щавелевой кислоты не случайно явилось одним из направлений обследования детей с врожденныи панкреатогенными синдромами мальабсорбции и кожными проявлениями аллергии. Дело в том, что в последние годы при достаточно длительном течении хронических заболеваний тонкого кишечника была установлена особенная частота расстройств обмена оксалатов с последующим развитием кожного аллергического, энтерооксалурического синдромов и почечно-каменной болезни [1, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12].

Наиболее ранние сообщения о наличии определенной связи между патологией органов пищеварения и нарушениями обмена оксалатов относятся к 1950 году. Тогда Loeper M., пытаясь раскрыть сущность подобных взаимоотношений, предположил, что ферментация недоброкачественной пищи способствует накоплению в просвете кишечника избытка оксалата кальция с результирующими диареей и оксалаткристаллреей. Представляется, что в упомянутой гипотезе были смещены понятия следствия и причины, т. к. скорее появление расстройств стула отражало усилия организма по удалению щавелевой кислоты из пищеварительного канала [7].

Вместе с тем, было бы наиболее просто связать возникновение нефролитиаза с падением диуреза из-за хронической диареи и увеличенных потерь с каловыми массами воды и гидрокарбонатов.

По современным представлениям гомеостаз щавелевой кислоты в организме поддерживается за счет двух зкзогенных источников (пища, а также аскорбиновая кислота) и эндогенного - метаболизм аминокислот глицина и серина. Обмен оксалатов осуществляется в глиоксилат-глицин-этаноламиновом цикле [5], в котором баланс щавелевой кислоты и ее солей поддерживается путем выведения их избытка почками и кишечником. Схема обмена с обозначением заинтересованных ферментов представлена на рисунке N1.

У здорового человека примерно половина пула щавелевой кислоты образуется за счет метаболизма глицина в глиоксиловую кислоту, несколько более трети - путем всасывания оксалатов из пищевых продуктов, остальное количество (10 - 20%) образуется из аскорбиновой кислоты [3]. В этой связи глицин, серин и аскорбиновая кислота рассматриваются как предшественники оксалатов, а овощи, фрукты, соки - как носители. Из 0,1-1,0 г оксалатов, ежесуточно поступающих с пищей в пищеварительный канал, всасывается в кровь не более 2,3 - 4,5%.

Избыток оксалатов выводится преимущественно почками и частично через пищеварительный тракт. Объем экскреции зависит от возраста, характера питания, состояния дигестивных и резорбционных процессов, обеспеченности организма витаминами, прежде всего, пиридоксином, а также от активности ферментов интермедиарного обмена [2, 8].

Роль щавелевой кислоты в организме весьма значительна, так как ее соединения являются составной частью биологических мембран, ответственной за их стабильность. Не случайно, синдромы нестабильности клеточных мембран всегда сопровождаются гипероксалурией, а клинически - нередко сопровождаются кожными проявлениями аллергии [1].

У больных с резецированной подвздошной кишкой в связи с уменьшением всасывательной поверхности наблюдается мальабсорбция желчных кислот. Избыток их, вступая во взаимодействие с глицином, образует конъюгат глицина с желчной кислотой. Последний, всасываясь в кровь в неизмененном виде, может участвовать

в цикле процессов, ведущих, в конечном счете, к образованию оксаловой кислоты. Альтернативный вариант состоит в деконъюгации и дезаминировании глицина микрофлорой кишечника с его окислением до глиоксилата. Именно глиоксилат, после всасывания в кровь превращается в печени в щавелевую кислоту [11].

Иной механизм нарушений кругооборота глицина и его производных, как пути энтерогенной гипероксалурии. В этом случае речь может идти об увеличении поступления глиоксилата в кровь с последующим метаболизмом его в щавелевую кислоту в печени. Этот вариант имеет много сходных черт с нарушениями обмена щавелевой кислоты при первичном оксалозе [8]. Третий вероятный путь нарушений обмена щавелевой кислоты и ее кругооборота в организме заключается в следующем - при патологии тонкого кишечника усиливается резорбция щавелевой кислоты со всеми вытекающими из этого последствиями.

Гораздо большую роль для развития гипероксалурии, чем усиление синтеза оксалата в печени, играет ряд факторов, среди которых - уменьшение темпов разрушения оксалатов в просвете кишечника специализированной микрофлорой рода оксалобактер; снижение из-за стеатореи концентрации кальция в кишечном содержимом; уменьшение содержания кальция в просвете кишечника из-за возрастающего при этом его всасывания; повышение в условиях дефицита кальция проницаемости мембран толстого кишечника; повышение проницаемости слизистой толстой кишки для жирных и желчных кислот; влияние эстрогенов; дефицит витамина A, B6 и малеиновой кислоты; уменьшение выделения цитратов; дефицит магния и цинка; потерями ионов натрия, калия и бикарбонатов; мальабсорбцией аминокислот и потерей белковых молекул вследствие экссудативной энтеропатии. В последнем случае имеет значение также уменьшение содержания пирофосфата, играющего роль ингибитора кристаллообразования кальциевыми солями щавелевой и фосфорной кислот.

Биологические эффекты, связанные с ростом содержания щавелевой кислоты в организме, характеризуются разнообразием. Ее избыток способствует образованию оксалата кальция, способного депонироваться в различных органах и тканях: в почках и мочевыводящих путях, поджелудочной железе, в ее протоковой системе, а также полости желчного пузыря, костном мозге, печени, селезенке, миокарде, сетчатой оболочке глаза, надпочечниках, вилочковой, щитовидной железах, коже.

Наиболее клинически значимым проявлением оксалоза считают поражение мочевыделительного тракта - дизметаболическую оксалкристаллурическую нефропатию, со свойственной ей имбибицией паренхимы почек оксалатом кальция и кристаллизацией последнего в просвете почечных канальцев. В итоге формируется нефрокальциноз, нефролитиаз, интерстициальный нефрит и пиелонефрит с нередко рано развивающейся почечной недостаточностью [1, 8].

Депонированные в тканях и органах кристаллы оксалата кальция, по-видимому, могут становиться объектом для фагоцитоза нейтрофилами. В работе [12] показана вероятность инициирования кристаллическими оксалатами метаболического ("кислородного") взрыва в полинуклеарах. Возникающая при этом активация пероксидазных систем с последующим выбросом в перицеллюлярное пространство перекисных радикалов и усиление процессов перекисного окисления липидов способствуют развитию дополнительных повреждений тканевых структур по типу синдрома нестабильности клеточных мембран с возможностью формирования в последующем кожного аллергоза.

Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением находилось 15 детей в возрасте до 12 лет с клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции с гипероксалурией и кожным аллергозом. Из них 11 девочек и 4 мальчика. Всем детям проведено клиническое и лабораторное обследование, УЗИ поджелудочной железы, почек.

Учитывалась величина суточной экскреции оксалатов (методика индикации по Duburque и соавт., 1970), а также содержание в плазме крови глиоксиловой кислоты по методу Zarembski и соавт., 1965. Имея в виду определенную роль щавелевой кислоты в обеспечении стабильности клеточных мембран, была предпринята также попытка сопоставить динамику показателей перекисного окисления липидов, в частности, диеновых конъюгат, малонового диальдегида и перекисного гемолиза эритроцитов с изученными параметрами метаболизма оксалатов.

Результаты проведенных лабораторных исследований подверглись вариационно-статистической обработке с определением средней ошибки среднего показателя и установлением достоверности отличия между показателями соответствующих корректно сопоставляемых групп обследованных детей. В необходимых случаях определяли также коэффициент корреляции. В качестве контроля были использованы данные обследования по аналогичной программе ре-

презентативных групп детей того же возраста. При обработке результатов использовалась ЭВМ Pentium100.

Результаты и их обсуждение: У всех детей 15 детей энтеро-оксалурический синдром был диагностирован в неонатальном периоде или в первые месяцы жизни на основании клинических, генетических и биохимических исследований.

Примечательно, что ряд клинических признаков оксалоза (мальабсорбция, кожный аллергический синдром) у наблюдаемых детей развились задолго до развития выраженной почечной симптоматики. Так, только у одной девочки нефролитиаз обнаружен в возрасте 9-ти месяцев, изменения в моче в виде микрогематурии и оксалкристаллурии у двух других установлены на третьем году жизни, а у мальчиков и остальных девочек они вообще отсутствовали, тогда как кожные проявления аллергии регистрировались с первых месяцев жизни.

Буквально с первых дней жизни у этих детей постоянно регистрировались приступы кишечных колик, метеоризм, сменявшиеся диареей. В жидких каловых массах родители обнаруживали включения в виде песчинок с острыми гранями. Отмытые песчинки представляли собой кристаллы бледно-золотистого цвета размером до 0.3 - 0.5 мм. При химическом исследовании они идентифицированы как щавелевокислый кальций. Практически у всех детей была положительной качественная проба мочи с хлористым кальцием [1].

Подобная форма наследственного оксалоза известна под названием синдрома ферментативной кишечной мальабсорбции или синдром Loeper [7]. Предполагают, что его причиной является вторичная панкреатическая недостаточность, обусловленная отложением оксалата кальция в ацинарной ткани поджелудочной железы и кристаллизацией солей в выводных протоках органа. В зонах отложений наблюдаются повреждения железистой ткани, дегенеративные процессы, фиброз, что не исключает химического воздействия депозитов на клеточные структуры. В результате развиваются расстройства экболической функций поджелудочной железы и панкреатогенные мальабсорбционные синдромы, проявляющиеся хроническими поносами, коликами, метеоризмом, замедлением темпов прибавки массы тела, гиповитаминозами, задержкой психического и физического развития, кожного аллергоза. Распознаванию сущности страдания наряду с определением метаболитов глиоксилат-глицин-этаноламинового цикла способствует обнаружение в каловых массах кристаллов оксалата и скрытой крови. Последняя появляется при травмировании слизистой кишечника острыми гранями кристаллического оксалата. Это может способствовать персистенции кишечного дисбактериоза, особенно при снижении концентрации секреторного Ig A - молекулы последнего попросту сдираются кристаллами оксалатов с поверхности ворсин кишечника, тем самым способствуя сенсибилизации и развитию пищевой аллергии. Это подтверждено повышенными индексами иммунолейкоцитолиза (более 0.2) к антигенам коровьего молока, мяса утки, курицы, куриного яйца, гречневой крупы у обследованных детей.

Поскольку предполагалось отложение оксалатов в паренхиме поджелудочной железы, с целью верификации этого была произведена ультразвуковая эхотомоскопия органа и исследованы экболическая функции ацинарного отдела. Установлено увеличение размеров и уплотнение ткани железы, значительное уменьшение активности трипсина в кале и стойкая стеаторея. В дуоденальном соке обнаружены кристаллы оксалата кальция и снижение активности панкреатических ферментов.

В девяти наблюдениях четко прослежен семейных характер страдания. Оксалурия в сочетании с кишечным и аллергическим синдромами выявлены в двух поколенях пробандов. Кроме того, у одной девочки - мать страдает хронической панкреатогенной недостаточностью и пятнистой дегенерацией сетчатки обоих глаз, бабушка - холелитиазом. У шести детей - матери болеют нефролитиазом, осложнившимся хроническим пиелонефритом.

Представляет интерес характер течения наследственного оксалоза у одной из девочек. У нее также в раннем детском возрасте имели место кишечные нарушения с отхождением с калом кристаллов оксалата. В дальнейшем эти нарушения постепенно уменьшались, а затем полностью прошли. В возрасте 6 лет девочка одномоментно приняла около 3 г аскорбиновой кислоты, повлекшей за собой развитие тяжелого почечного поражения в виде обструктивного пиелонефрита с признаками почечной недосточности, а также развитие тяжелого кожного аллергоза. Обследование в стационаре выявило массивную оксалкристаллурию, гематурию, повышение артериального давления крови, ретенционную гиперазотемию, олигурию. Из стационара ребенка выписали спустя три недели с полной нормализацией всех нарушенных показателей с рекомендацией соблюдать диету с ограничением предшественников и носителей щавелевой кислоты.

Одна из девочек погибла в возрасте 1.5 месяцев от острой почечной недостаточности, вызванной тотальной обструкцией канальцев почек выпавшими в них в осадок кристаллами щавелевокислого кальция. Старший брат больной умер в том же возрасте при сходных клинических проявлениях заболевания. При вскрытии у него были обнаружены изменения в веществе головного мозга в виде разрастаний соединительной ткани и очаговых обызвествлений. Эту находку расценили как следствие перенесенного внутриутробного менингоэнцефалита.

Сестра до поступления в клинику отставала в физическом и психическом развитии, плохо ела, не набирала массу тела, у нее отмечался неустойчивый стул, в моче при стоянии появлялся осадок в виде солей, с раннего возраста стойко сохранялись явления аллергического диатеза. В стационар больная поступила в крайне тяжелом состоянии в связи с анурией, высоким содержанием остаточного азота в крови и некорригируемым ацидозом (pH - 6.88). Несмотря на проводившуюся интенсивную терапию, вывести ребенка из критического состояния не удалось, через 18 часов она умерла. На аутопсии обе почки были увеличены в размерах, масса их почти вдвое превышала возрастные показатели. В гистологических срезах обнаружены обширные депозиты оксалата кальция в паренхиме и просветах канальцев, послужившие причиной развития острой почечной недостаточности (см. рисунок № 2).

Ретроспективно оценивая оба наблюдения, мы пришли к выводу, что речь едет о наследственном оксалозе со злокачественным течением.

Лишь в трех случаях из пятнадцати можно было говорить о типичном развитии и течении наследственного оксалоза по типу дизметаболической оксалкристаллурической нефропатии.

У всех 15 детей были увеличены показатели перекисного окисления липидов (в 2-3 раза по сравнению с нормой) и суточное количество выводимых с мочой оксалатов - от 5,29 до 17,5 мг/сут (при норме - до 5,0 мг/сут).

Выяснилось также, что при обострении кожных проявлений аллергии у детей с энтеро-оксалурическим синдромом имели место отчетливые сдвиги основных показателей ПОЛ - существенно возросли средний уровень в сыворотке крови малонового диальдегида, а также диеновых конъюгат (соответственно, до 6,81±0,236 Ед Е и 3,26±0,224 нм/мг белка при норме 3,17±0,272 Ед Е и 1,05±0,286 нм/мг белка). Столь же интенсивным был прирост и перекисного гемолиза эритроцитов.

Приведенные примеры показывают необходимость тщательного обследования детей раннего возраста с кишечными расстройствами и кожным аллергозом. Взаимосвязь кишечных нарушений, кожно-аллергического синдрома и оксалкристаллурической нефропатии требует дальнейшего исследования. Представляется вероятным, что нарушения тонкокишечного переваривания и всасывания могут стимулировать избыточное поступление в организм оксалатов из толстого кишечника. Это в свою очередь также может приводить к развитию нефролитиаза.

Терапия наследственного энтеро-оксалурического синдрома хотя и не позволяет устранить первооснову патологии, в значительной степени облегчает клинические проявления болезни и продляет жизнь больных детей. Наблюдаемые нами пациенты регулярно получали пиридоксаль-фосфат, бенфотиамин, сульфат магния, холестирамин, димефосфон или дибунол, панкреатические ферменты. Следует лишь учитывать возможность нарастания урикемии в условиях применения больших доз панкреатина. При наличии почечных нарушений предпочтение следует отдавать бактисубтилу. Указанные меры позволили замедлить прогрессирование болезни.

Выводы:

1. При наличии у детей раннего возраста упорных кишечных расстройств неясной этиологии, особенно в сочетании с кожным аллергическим синдромом, необходимо, наряду с другим, изучить вероятность наследственного оксалоза.

2. Взаимосвязь кишечных нарушений и оксалкристаллурической нефропатии требует дальнейшего исследования, тем более, что расстройства тонкокишечного переваривания и всасывания могут стимулировать избыточное поступление оксалатов в организм из кишечника, а механическое повреждение ворсин кишечника оксалатами и "сдирание" ими молекул Ig A приводит к персистенции кишечного дисбактериоза и формированию сенсибилизации к пищевым аллергенам.

3. Детям с кожными проявления аллергии и кишечным дисбактериозом рекомендуется исследовать показатели перекисного окисления липидов и суточную экскрецию солей оксалатов с мочой для ранней диагностики нарушений обмена щавелевой кислоты.

Список литературы:

1. Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. Нефропатии по повышенном биосинтезе оксалатов/Детская нефрология. - Л.: Медицина, 1982. - С. 310 - 320.

2. Курбанова Э.Г., Мищенко Б.П. Состояние обеспеченности пиридоксином организма больных с дисметаболической нефропатией. - Педиатрия, 1985. - № 10. - С.

3. Briggs M.H. Vitamin-C-induced heperoxaluria. - Lancet, 1976. - Vol.1, ? 7951. - P.154.

4. Chaplin A.J. Histopathological occurence and cgharacterisation of calcium oxalate. - (A review). - J. Clin. Pathol., 1977. - Vol. 30, ? 9. - P. 800-811.

5. Dagley S., Nicholson D.E. Метаболические пути. (Перевод с английского). - М.: Мир, 1973. - 310 с.

6. Hall E.G., Scowen E.F., Watts R.W.E. Clinical manifestations of primary hyperoxaluria. - Arch. Dis. Childh. - 1960. - Vol. 35. - P. 108 - 112.

7. Loeper M. Dyspepsie de fermentation of oxalurie. - Bull. Acad. Med. - 1950. - Vol. 134. - P. 31 - 34.

8. Lyon E.S., Borden T.A., Ellis J.E. et al. Calcium oxalate lithiasis produced by pyridoxine deficiency and inhibition with high magnesium diet. - Invest. Urol. - 1966. - Vol. 4. - P. 133.

9. Morris M.C., Chambers T.L., Evans P.W.G. et al. Oxalose in infance. - 1982. - vol. 57, ? 3. - P. 224 - 228.

10. Smith L.H., Fromm H., Hofman A.F. Acquired hyperoxaluria, nephrolithiasis, and intetinal disease: Description of a syndrome. - N. Engl. J. Med. - 1972. - Vol. 286. - P. 1371 - 1375.

11. Williams H.E. Oxalic acid and the hyperoxaluric syndromes. - Kidney Intern.1978. - Vol 13. - P.410 - 417.

12. Farreli-J., Shoemaker-J.D., Otti-T. et al. Primary hyperoxaluria in an adult with renal failure, livedo reticularis, retinopathy, and peripheral neuropathy. - Am. J. Kidney Dis. -1997. - Vol. 29, ? 6. - P. 947 - 952.

© Мельник В.А., Мельник А.И. Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей с синдромом мальабсорбции и кожными проявлениями аллергии//Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации. Материалы научно-практической конференции. Декабрь, 1998. - Новосибирск, 1998. - C.160-169.

 

Читайте также:

Укол, инъекция

Уретрит

Уретриты

Уровень кишечной палочки в составе аутофлоры ЖКТ как маркер кишечных гельминтозов

Хламидии у девочек

Хочу ребенка

Холера

Чума

Шум в голове

Язвы

Запоры у детей

Экссудативно-аллергический диатез в структуре медицинских противопоказаний к иммунизации детей дошкольного возраста и возможности их более полного охвата вакцинацией против инфекционных заболеваний

Каталог Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

Статьи

Безопасность
лекарств

Энциклопедии

Лекарства
от А до Я

Справочник врача

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта

Сайт создан

Страница обновлена