Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей

Обзор литературы

В. А. Мельник, А. И. Мельник

Государственный медицинский университет им. М. Горького,
Донецк (Украина)

В последние годы в ряде работ было показано, что заболевания кишечника при их достаточно длительном течении способствуют расстройству обмена оксалатов, вызывают развитие энтерооксалурического синдрома и почечнокаменной болезни. Первоначально считали, что нефролитиаз развивается как последовательное состояние у лиц, перенесших резекцию тонкого кишечника [7]. В дальнейшем было установлено, что оксалатная нефропатия возникает не только после удаления тонкого кишечника, но и при других его заболеваниях [6,8,10-12].

При обследовании 875 больных с воспалительными заболеваниями тонкой кишки (ТК) [28] установили наличие нефролитиаза у 7,2% пациентов, тогда как средняя частота почечнокаменной болезни у стационарных больных в США не превышают 1%. Наиболее ранние наблюдения, в которых впервые было обращено внимание на наличие взаимосвязи между патологией органов пищеварения и нарушениями оксалатного обмена, относятся к 1950 году, когда Loeper [30] предпринял попытку раскрыть сущность страдания, предположив, что ферментация недоброкачественной пищи способствует накоплению в просвете кишечника избытка оксалата кальция и сопровождается диареей и оксалаткристаллореей. Таким образом, в предположении Loeper причина и следствие поменялись местами, так как расстройство стула объяснялось необходимостью удаления щавелевой кислоты из пищеварительного тракта.

Наиболее просто было связать развитие нефролитиаза уменьшением диуреза из-за хронической диареи и увеличенных потерь с каловыми массами воды и гидрокарбонатов. Эти закономерности оказались справедливыми для образования уратных, но не оксалатных камней, которые преимущественно обнаруживались у больных с хроническими поносами [9]. В 1967 году рабочая группа Smith [30] впервые выдвинула предположение о существовании особой разновидности гипероксалурии у взрослых, подвергшихся оперативному вмешательству - резекции ТК. Вызванный этим сообщением интерес к проблеме форсировал научные разработки в других исследовательских центрах, в результате чего этиологическая связь между гипероксалурией и резекцией ТК стала бесспорной. Было также установлено, что удаление части ТК переключает механизм интестинального удаления оксалата кальция на мочевыделительный тракт. Возросшая квота оксалата в канальцевом аппарате почек образует перенасыщенный раствор и ведет к кристаллизации его с последующими оксалаткристаллурией и нефрокальцинозом.

Обследовав группу больных с различными гастроэнтерологическими заболеваниями, но без сопутствующего нефролитиаза [31], авторы обнаружили признаки гипероксалурии у 2 из 7 больных кишечным дисбактериозом и у 6 из 15 пациентов с заболеваниями кишечника.

В связи с тем, что одним из осложнений резекции кишечника являются холегенные поносы, особенно, если удалению подверглась подвздошная кишка, предпринимались попытки коррекции возникающих нарушений экскреции с калом желчных и жирных кислот и оксалата кальция с помощью разного рода энтеральных сорбентов, в частности, холестирамина. При этом рассчитывали, что устранение поноса и ограничение потерь жидкости через кишечник увеличат диурез, уменьшат концентрацию оксалатных солей в канальцах почек и ускорят выведение последних из организма [20].

Действительно, регулярный прием холестирамина уменьшал проявления диареи, у большинства больных вызывал отчетливое снижение содержания оксалата в моче, тормозил процессы литогенеза в почках. Сходное действие оказывал таурин и ограничение содержания щавелевой кислоты в пище [25].

По современным представлениям запасы щавелевой кислоты в организме пополняются за счет трех источников: пищи, аскорбиновой кислоты (экзогенные) [6] и метаболизма аминокислот глицина и серина (эндогенные). Обмен оксалатов осуществляется в глиоксилат-глицин-этаноламиновом цикле [1], в котором щавелевая кислота и ее соли являются конечными продуктами, баланс которых поддерживается путем выведения избытка почками и кишечником.

У здорового человека пул щавелевой кислоты образуется прежде всего за счет метаболизма глицина в глиоксиловую кислоту (около 50%), всасывания оксалатов из пищевых продуктов (30-40%), остальное количество (10-20%) образуется из аскорбиновой кислоты. В этой связи глицин, серин и аскорбиновая кислота рассматриваются как предшественники оксалатов, а овощи, фрукты, соки - носители. С пищей в пищеварительный тракт поступает ежесуточно 0,1-1,0 г оксалатов, из них всасывается в кровь не более 2,3-4,5%.

Экскреция оксалатов осуществляется преимущественно почками и частично через пищеварительный тракт [21,22]. Объем выделения оксалатов из организма зависти от возраста, характера питания, состояния дигестивных и резорбционных процессов в пищеварительном тракте, обеспеченности организма витаминами, прежде всего, пиридоксином, а также от активности ферментов интермедиарного обмена [32].

Определяя суточную экскрецию щавелевой кислоты с мочой у детей в возрасте 3-14 лет, исследователи установили, что при безоксалатной диете показатель составлял 0,3-11,5 мг/сут (в среднем 2,9 мг/сут), в то время как при кормлении детей обычной больничной пищей он колебался в пределах 0,29-17,5 мг/сут (в среднем 5,0 мг/сут). Отсюда следует, что, по крайней мере у здоровых детей, уровень оксалатурии может быть уменьшен назначением соответствующей диеты [16,32].

Роль щавелевой кислоты в организме весьма значительна, так как её соединения являются частью биологических мембран и ответственны за их стабильность. Синдромы нестабильности клеточных мембран всегда протекают с гипероксалурией. В пищеварительном тракте, главным образом, в дистальных отделах подвздошной кишки осуществляется резорбция солей желчных кислот в обмен на экскрецию оксалатов [2,19,26,27]. У больных с резецированной подвздошной кишкой существует мальабсорбция желчных кислот, так как уменьшена всасывательная поверхность. Избыток желчных кислот вступает во взаимодействие с глицином, образуя конъюгат глицина с желчной кислотой [14]. Последний может резорбироваться в кровь в неизмененном виде и использоваться для преобразования в конечном счете в оксаловую кислоту. Альтернативный вариант состоит в том, что в просвете кишечника под воздействием микрофлоры глицин подвергается деконъюгации и дезаминированию [13], после чего окисляется до глиоксилата [17]. После всасывания в кровь последний в печени превращается в щавелевую кислоту [29].

Несмотря на это, представленный патомеханизм является наиболее привлекательным для объяснения увеличения содержания этаноламина, глиоксилата и щавелевой кислоты в плазме крови и гипероксалурии при болезнях ТК [22,23]. Он получил подтверждение в работах с использованием меченного радиоуглеродом С14 глицина. В случаях перорального приема меченного глицина в выдыхаемом воздухе появляется радиоактивность за счет СО2. Если же одновременно назначался холестирамин, способный блокировать всасывание глицина и его дериватов из кишечника, соединения радиоуглерода в выдыхаемом воздухе и в оксалате мочи не появлялись.

Иной механизм нарушений кругооборота глицина и его производных в качестве причины энтерогенной гипероксалурии предложен M. H. Briggs et all. [6]. По их данным, речь может идти об увеличении поступления глиоксилата в кровь с последующим метаболизмом его в щавелевую кислоту в печени. Этот вариант имеет много сходных черт с нарушениями обмена щавелевой кислоты при первичном оксалозе.

Третий вероятный путь нарушений обмена щавелевой кислоты и её кругооборота в организме постулирован A. J. Chaplin [7] - при патологии ТК происходит просто усиление резорбции щавелевой кислоты со всеми вытекающими из этого последствиями. В сообщении [26] о гипероксалурии у детей с дисфункциями печени и ТК приведены результаты изучения суточной экскреции оксалатов у 43 детей, из которых 11 были здоровы, 3 - болели первичным оксалозом и почечнокаменной болезнью, 6 - перенесли резекцию ТК, 8 - имели заболевание печени, 15 - страдали тонкокишечной мальабсорбцией. В последнем случае повышение суточной экскреции оксаловой кислоты с мочой установлено у 8 пациентов. Примечательно, что расчет показателей производился на среднюю стандартную поверхность тела (1,73 м2) и величины их составили 16,1-30,6 мг/сутки (в среднем 23,6 мг/сутки) у здоровых и 9,9-67,0 мг/сутки (в среднем 35,4 мг/сутки) у больных с синдромом мальабсорбции. По мнению авторов нарушения в обмене оксалатов могут быть связаны с расстройством всасывания желчных кислот из пищеварительного тракта.

Увеличение суточного выделения оксалата кальция с мочой, коррелировавшее с выраженностью стеатореи у лиц с целиакоподобной спру [19,20,30], а также отмечено у детей с синдромом короткой кишки [36].

Биологические эффекты, связанные с ростом содержания щавелевой кислоты в организме, характеризуются разнообразием. Избыток её способствует образованию оксалата кальция, который может депонироваться в различных органах и тканях: в почках, костном мозге, печени, селезенке, миокарде, сетчатой оболочке глаза, надпочечниках, вилочковой, щитовидной и поджелудочной железах, в просвете лоханки и полости желчного пузыря, в протоковой системе поджелудочной железы.

Наиболее клинически значимым проявлением оксалоза считают поражение мочевыделительного тракта - дизметаболическую оксалкристалурическую нефропатию. При ней наблюдается имбибиция паренхимы почек оксалатом кальция и кристаллизация его в просвете почечных канальцев. В итоге формируется нефрокальциноз, нефролитиаз, интерстициальный нефрит и пиелонефрит, рано развивается почечная недостаточность, ведущая к смерти ребенка [3,4].

Офтальмологические проявления оксалоза по типу пятнистой дегенерации сетчатой оболочки описаны в литературе [18,21,24]. Депонированные в тканях и органах кристаллы оксалата кальция, по-видимому, могут становиться объектом для фагоцитоза нейтрофилами. В работе D. L. Earnest [15] показано, что кристаллические оксалаты депонируют метаболический (“кислородный”) взрыв в полинуклеарах. Активация пероксидазных систем с последующим выбросом в перицеллюлярные пространства перекисных радикалов и усиление процессов перекисного окисления липидов могут способствовать развитию дополнительных повреждений тканевых структур по типу синдрома нестабильности клеточных мембран.

Несомненный интерес вызывает выяснение сведений о наличии взаимосвязей между патологией поджелудочной железы и расстройствами обмена оксалатов. Нам известна лишь одна работа [31], в которой специально выясняли выделение с мочой солей щавелевой кислоты больными с хроническими заболеваниями поджелудочной железы, сопровождавшимися признаками внешнесекреторной недостаточности органа. Роль идет о мужчине 38 лет, которому в связи с хроническим панкреатитом была произведена операция резекции части поджелудочной железы. Обследование выполнено спустя 2 года после оперативного вмешательства. У больного имела место диарея, умеренная стеаторея (4,3 г/сут), спустя год после операции были удалены камни из обеих почечных лоханок. Солевой состав камней не исследовался. Суточное выделение оксалата кальция с мочой у него составило 27 мг/г креатинина (в норме - 18,5 мг/г). У 8 других пациентов с хронической патологией ПЖ этот показатель в среднем составил 32,1 мг/г креатинина. В сравнении с больными, страдающими синдромами мальабсорбции (59,5 мг/г), он оказался почти в 2 раза ниже, хотя у тех и других статистически достоверно отличался от такового у здоровых лиц.

В заключение приводим сводку вероятных причин нарушения обмена щавелевой кислоты при заболеваниях кишечника из обзора [40]. Авторы считают, что для гипероксалурии усиление синтеза оксалата в печени имеет второстепенное значение, гораздо важнее в этих ситуациях многофакторный генез страдания, который может быть обусловлен:

1) повышением синтеза оксалатов в организме больного;

2) уменьшением темпов разрушения оксалатов в просвете кишечника специализированной микрофлорой рода Oxalobacter;

3) снижением концентрации кальция в кишечном содержимом из-за стеатореи;

4) уменьшением содержания кальция в просвете кишечника из-за возрастающего при этом его всасывания;

5) повышением проницаемости мембран толстой кишки в условиях дефицита кальция;

6) повышением проницаемости слизистой толстой кишки для жирных кислот;

7) повышением проницаемости слизистой толстой кишки для желчных кислот;

8) влиянием эстрогенов;

9) дефицитом витамина B6 и малеиновой кислоты;

10) дефицитом витамина A;

11) уменьшением выделения цитратов;

12) дефицитом микроэлемента цинка;

13) дефицитом ионов магния;

14) потерями ионов натрия, калия и бикарбонатов;

15) мальабсорбцией аминокислот и потерей белковых молекул вследствие экссудативной энтеропатии.

В последнем случае имеет значение также уменьшение содержания пирофосфата, играющего роль ингибитора кристаллообразования кальциевыми солями щавелевой и фосфорной кислот.

Изучение состояния обмена щавелевой кислоты при панкреатогенных синдромах мальабсорбции у детей, таким образом, сможет расширить наши представления о сущности важных биохимических сдвигов, сопряженных с патологией поджелудочной железы и тонкого кишечника, даст возможность для новых подходов к терапии и реабилитации больных.

Литература

Дэгли С., Никольсон Д. Метаболические пути.-М., 1973.Зыбина А.В. // Клин. мед.-1978.-№ 3.-С. 129-131.

Каблукова С. К., Шангутова Л. А., Наянова В. Н. // Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.-1979.-№ 9.-С. 19-20.

Резник Б. Я., Тихончук Л. Н., Терещенко А. В. и др. Методические рекомендации по диагностике важнейших врожденных и наследственных заболеваний почек у детей.-Одесса, 1981.

Admirand W. H. // New. Engl. J. Med.-1972; 286: 1412-1413.

Briggs M. H. // Lancet.-1976; 1 (7951): 154.

Chadwick V. S., Modha K., Dowling R. H. // N. Engl. J. Med.-1973; 289: 172-176.

Chaplin A. J. // J. Clin. Pathol.-1977; 30 (9): 800-811.

Daniel S. L., Hartman P. A., Allison M. J. // Appl. Environ. Microbiol.-1987; 53 (8): 1793-1797.

De Caro A., Guy O., Adrich Z. et al. // Gastroenterology.-1981; 80: 1133.

Dobbins J. W., Binder H. J. // Gastroenterology.-1976; 70 (6): 1096-1100.

De Zegher F. E., Wolff E. D., Van der Heijden A. J. et al. // Clin. Nephrol.-1984; 22 (3): 114-121.

Duburque M.-Th., Melon J.-M., Thomas J. et al. // Ann. Biol. Clin.-1970; 28 (1): 95-101.

Earnest D. L. // Amer. J. Clin. Nutr.-1977; 30 (1): 72-75.

Elferink J. G. R. // Agents and Actions.-1987; 22 (3-4): 295-301.

Earnest D. L. // Adv. internal. Med.ѕ 1979; 24: 407-427.

Elder T. D., Wyngaarden J. B. // J. Clin. Invest.-1960; 39: 1337-1344.

Fielder A. R., Garner A., Chambrs T. L. // Br. J. Ophthalmol.-1980; 64: 782-788.

Gaidos A. // Enzymopathies.-Fasc. IV.-Paris, 1971.-P. 279-290.

Gelzayd E. A., Breuer R. I., Kirsner J. B. // Amer. J. dig. Dis.-1968; 13: 1027.

Gottlieb R. P., Ritter J. A. // J. Pediatr.-1977; 90: 939-942.Heine W., Muller T. // Kinderarztl. Prax.-1978; 46 (11): 570-574.

Hofmann A. F., Tacker M. M., Fromm H. // Mayo Clin. Proc.-1973; 48: 35-42.

Krasny J., Dusek J., Vrabec F. // Ces. Oftalmol.-1985; 41 (4): 258-262.

Loeper M. // Bull. Acad. Med.-1950; 134: 31-34.

Mc Collum J. P. K., Packer S., Manning J. et al. // Arch. Dis. Child.-1974; 49: 749.

Mc Donald G.B., Earnest D.L., Admirand W.H. // Gastrpenterology.-1975; 68: 949.

Muller G., Schutte W., Moller T. // Dtsch. Z. Verdau Stoffwechselk.-1987; 47 (3): 105-112.

Niewidziol B., Gebala A., Tuszkewicz-Misztal E. et al. // Pediat. pol.-1969; 44 (10): 1219-1225.

Smith L.H., From H., Hofman A.F. // New. Engl. J. Med.-1972; 286: 1371-1375.Stauffer J. Q. // Am. J. Digest. Dis.-1977; 22 (10): 921-928.

Ruge W., Kohler J., Fromm H. // Med. Klin.-1976; 71 (46): 2028-2032.

© Мельник А.В., Мельник А.И. Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей//Сборник научных работ имени Я.Д. Витебского/ Детская гастроэнтерология Сибири (Проблемы и поиски решений), Выпуск III. - Новосибирск, 1999. - С.127-133.

 

Читайте также:

Меланома

Мероприятия по профилактике гриппа в условиях неблагополучной эпидемической ситуации

На приеме у гинеколога

Ожоги

Отравление

Обморожение, переохлаждение

Облучение, лучевая болезнь

Определение овуляции

Особенности урогенитального хламидиоза у девочек

Отек Квинке

Обострение наследственной метгемогобинемии у близнецов грудного возраста

Особенности обмена щавелевой кислоты при расстройствах тонкокишечного переваривания и всасывания у детей

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта