Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Мобильная версия
Спросить доктора
ПОИСК
Большая медицинская библиотека

Обучение пациентов с артериальной гипертензией, состояние  проблемы, реальности и перспективы.

Бакшеев В.И., Коломоец Н.М.*, Данилов Ю.А.

52 Консультативно - диагностический центр МО РФ (нач. - проф. В.Т. Карташов), кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ (зав. - проф. Н.М. Коломоец).

125167, Москва, Планетная 3/3.

В 2003 г исполнится 30 лет как в США начала реализовываться образовательная программа по артериальной гипертензии АГ [NHBPEP]. Выводы NHBPEP стали основой для развития других национальных программ по профилактике хронических болезней. [Lenfant C., 2002; ВОЗ, 1997]. Тезис «обучение пациентов, повышение их осведомленности о своем заболевании» является одним из основных  в Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)» (утверждена Постановлением Правительства от 17 июня 2001 г. № 540) [Яковлев В.Б. и др., 1999; Бритов А.Н. и соавт., 1997, 2002]. Анализу состояния вопроса о стратегии и тактики обучения пациентов посвящен настоящий литературный обзор.

1. Программы обучения

Проведение обучающих профилактических программ показало их возможность и реальную ценность для успешного контроля АГ как на  индивидуальном, так  и на популяционном уровне, особенно в плане снижения смертности от мозгового инсульта (на 40¾50%) [Оганов Р.Г., 1997, Бритов А.Н. и соавт., 1997]. Во многих странах мира и Европы в 2001 г. были подведены 20-летние итоги образовательных программ: Финляндии [Ojanlatva A., 2001], США [Roter DL et al.,  2001] , Венгрии [Trinn C, Molnar P.,2001], Бельгии [Deccache A, van Ballekom K.,2001],  Австрии [Schmeiser-Rieder A; Kunze U., 2000], Германии [Keller S, Basler H., 2001], Нидерландах [Bensing JM et al., 2001], Швеции [Rosenqvist U., 2001] и др., которые показали их эффективность в плане профилактики АГ. Например, в Бельгии [Deccache A, van Ballekom K.,2001] правительство организовало специализированный центр для образования пациентов, который обеспечивал преемственность между стационаром и амбулаторией

Подчеркивалось, что  участие в образовательной программе улучшает знание пациентов о болезни, комплаенс к медикаментозной терапии [Favre L. 1984;  Ахметова Б.Х. и соавт., 1997; Cranney M. Et al., 1999], приверженность  к немедикаментозным  методам лечения [Danzer E., 2000; Iso-H et al., 1993; Muratani H et al., 2000], являются основой самоконтроля  и улучшения качества жизни [Исхаков Э.Р. и соавт., 1997; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001].

  Так, в экспериментальном исследовании, проведенном в медицинском центре университета Миссисипи (США), в котором приняли участие  60 пожилых пациентов  было показано, что через 6 мес. после обучения и лечения произошло снижение систолического АД (САД) на 22 мм рт.ст., а диастолического АД (ДАД) на 13 мм рт ст.(P < 0,001 для обоих показателей) [Applegate BW et al., 2000].

Обучение 146 пациентов  (средний возраст 62 г., 57 мужчин и 89 женщин,  наблюдение с 1998 по 1999; 8 занятий по 90 мин каждое; контроль через 6 мес.) позволило добиться статистически достоверного снижения АД (САД/ДАД) со  152/89 мм рт. ст. до  145/85 мм рт ст.(p < 0,001), уменьшить массу тела в среднем на 0,9 кг (p < 0,001), увеличить время занятий физическими  упражнениями с 2,0 ч до 2,8 ч  в день (p < 0,01);  улучшить знания об артериальной гипертонии (p < 0,001) и качество жизни (p < 0,05) [Danzer E., 2000].

В 80-90-х годах были разработаны  ряд программ для образования пациентов АГ, некоторые из которых приведены  в  таблице 1 [Underhil S.L.. et al., 1982; Chi J, 1993].  Целью обучающей программы  считалось  формирование позитивных изменений в знаниях больных  по влиянию на факторы риска,  изменению образа жизни, диетическим рекомендациям, формированию активной жизненной позиции, улучшению здоровья в целом. Показано, что при подготовке проекта обучающей программы необходимо  идентифицировать «пункты -  рычаги»  или области знания, навыков, отношений, и поведения, которые могли бы иметь самое большое воздействие на здоровье пациентов [Toscani M R.et al.,  1995].  При этом, подчеркивалась роль кардиологов, работников здравоохранения  и государства, которое должно быть готово всегда прийти на помощь больным людям и, в зависимости от ситуации, скорректировать свою политику по отношению к здравоохранению [Ockene IS et al. 1996]. Сравнительный мета - анализ различных методов обучения пациентов, используемых в клинических испытаниях,  проведенный  P.D. Mullen et al (1985) продемонстрировал, что наиболее удачные программы обучения могут очень хорошо влиять на знание пациентов  и в тоже время умеренно на изменение поведения, приверженность медикаментозной терапии [   ].

Вместе с тем было показано, что величина эффекта обучения на знание и поведение может быть предсказана на основе оценки качества вмешательства, основанного на нескольких принципах образования: гармонии, уместности, индивидуального подхода, обратной связи, закрепления полученных знаний, помощи в выполнении рекомендаций (табл. 2), что способствует созданию эффективной программы обучения [Toscani M R.et al., 1995]. Однако, ряд  программ не были рассчитаны на оценку результатов и не рассматривали преимущества обучения больных и поэтому критиковались как бесполезные, не дающие стимула к дальнейшему развитию и ее реализации пациентами [Podolsky D, 1993; Riemsma R.P et al., 2002].

2. Процесс обучения.

В последние десятилетия,  большое значение придается  обучению больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс [Оганов , 1997, Бритов 1997; Ботнарь 1991; Брюханов А. 1998; Попов  1998; Балкаров ,2000; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001; J.W. Farquhar et al., 1977, 1985,1990; Wizner B. , 2000; H. Muratani  2000; E.H. Wagner, 2000]. При этом достижение согласия между врачом и пациентом приобретает одно из решающих значений в успешном лечении ГБ и профилактике ее осложнений, особенно на амбулаторно - поликлиническом этапе [M. Moser, 1998; R. Aquilani et al., 1999; S.A. Eraker Set al., 1984; Miller MF, 1996; Pritchard DA et al., 1999]. Осведомленность пациентов в клинике заболевания, о возможности развития гипертонического криза, правильное поведение больных при уже возникшем кризе, постоянная приверженность к лечению и выполнению профилактических мероприятий могут во многих случаях определить ближайший и отдаленный прогноз [Голиков А.П.1999]. Поэтому, считается, что одним из важных направлений в изменении стратегии здравоохранения является возрастающее влияние самого пациента в процессе охраны здоровья - наступила «эра пациента»[1] [Toscani M R.et al., 1995; Reiser SJ, 1993] Вместе с тем, в ряде работ отмечалось, что эффективность проведения образовательных программ в последнее время снижается [Обухова А.А. и соавт, 1997]. Они лишь на время улучшают ситуацию [Schmeiser-Rieder A; Kunze U.,2000], способствуют контролю АД, но, не воздействуют на другие факторы риска, например массу тела [Duff EM et al., 2000]. По нашему мнению, последнее обстоятельство во многом зависело  от методики преподавания, конкретной программы обучения. Поэтому, на 14 интернациональной  междисциплинарной конференции посвященной гипертонии у негров (ISHIB99), проводимой в Торонто (Канада, июль 10-14, 1999) в рекомендациях была особо подчеркнута роль обучения пациентов и их родственников, увеличения  причастности работников здравоохранения к процессу образования и самого  больного в достижении цели, роли и ответственности общественных и профессиональных организаций [Mensah G.A.,1999;Applegate BW et al., 2000].

Таблица 1 

Программы для пациентов гипертонической болезнью

(адаптировано  из  Chi J, 1993)

Название

программы

Производитель

Технические средства

представления информации

Altace Alliance    Program (программа Алтайского Альянса)

Altace-Hoechst- Roussel, Upjohn

Правила назначения медикаментов, образовательные буклеты, начальное обучение

Cardiosense

(«здоровое

сердце»)

Cardizem SR, Cardizem CD-Marion
Merrell Dow

Информационное письмо (ежеквартально)

Hands on Health

контроль здоровья»)

 

Verelan- Lederle/Wyeth- Ayerst

Видеокассеты, информационные письма, бесплатное домашнее мониторирование АД, дневник измерений АД

Изменение

образа жизни

Capoten-Squibb

Видеокассеты, информационные письма, рекламные подарки

Нитро-дур (забота о пациенте со стенокардией)

Nitro-Dur- Schering-Plough

Набор видеокассет, буклетов, листовок

Пациент и согласие

Calan-Searle

Звуковые кассеты

Клуб ходьбы

«Тенекс»

Tenex-Wyeth Ayerst

Бесплатное прикрепление к спортивному магазину, шагометр, двухнедельная поставка лекарств

Cardiac nursing

S.L. Underhil et al., 1982

Одна из первых структуированных программ для обучения пациентов с АГ и ИБС медицинскими сестрами на дому

«Здоровая жизнь»

Tenormin,Tenoretic, Zestril, Zestoretic-Zeneca (ICI)

Информационные письма, рассылки по электронной почте


 

Таблица 2

Принципы образования пациентов.

[Toscani M R.et al., 1995]

Принцип

Описание

Гармония

- гармония между целями программы и конечным результатом.  Например, если цель состоит в том, чтобы улучшить надлежащий контроль за АД,  было бы недостаточно преподать выгоды от самостоятельного измерения артериального давления (АД) и не научить больного технике измерения АД.

Релевантность

(пригодность,

уместность)

- адаптирование программы к уровню знаний пациента, предшествующему опыту, включая уровень его образованности и возможность восприятия, что и отражает связь с пациентом. Предварительное тестирование или интервьюирование  помогут собрать данные относительно этих проблем перед разработкой программы.

Индивидуализация

-  позволяет пациентам получать ответы на персональные вопросы или инструкции согласно индивидуальному прогрессу в знаниях. Поскольку нет двух одинаковых людей, как в знаниях, так и в восприятии учебного материала, то программа будет более эффективной, если будет учитывать индивидуальные потребности пациентов.

Обратная связь

- помогает врачу и  пациенту определить, как хорошо последний  усвоил материал и какого прогресса достиг.  Обратная связь может быть основана на контроле знаний изученного материала или практических результатов (например, увеличенная приверженность режиму лечения или стойкая нормализация артериального давления).

Закрепление

полученных знаний

- один из компонентов программы, отличный от обратной связи, которое  предназначено, для вознаграждения желаемого изменения поведенческих реакций. Похвала или поздравления очень эффективны в достижении полезных изменений в поведении.

Помощь

в выполнении рекомендаций

- относится к мерам, помогающим пациентам выполнить рекомендуемые  действия или устранять препятствия. Пример - назначение пролонгированных медикаментов облегчает способность пациента твердо придержаться графику лечения. Другой - выбор медикаментов, которые устраняют препятствие стоимости/  материальные возможности пациента.

 

 

 

Выделяют 4 «ступени» успешного образования пациентов [Butler RN. Et al., 1999]:

1)      научить пациентов процедуре измерения АД;

2)      рассказать о правилах медикаментозного лечения и его осложнениях;

3)      обеспечить литературой (выдать печатные материалы красочные и доступные по оформлению (буклеты, руководства);

4)      в процессе обучения использовать положительные качества сенсорного восприятия (видео - и аудиокассеты) [Donner-Banzhoff N et al., 2000; Wolz M et al., 2000; Watson A., 2000].

Было отмечено, что написанное слово лучше читается и понимается и   может доводиться до пациента разными технологиями, которые должны изучаться в валидных рандомизированных контрольных исследованиях [Mayberry J.F. et al., 1996]. Показана роль образовательных буклетов, красочно оформленных и  хорошо иллюстрированных [Patient Education Opportunities].

Однако, изучив 62 рекламных листка (из них 42 извлечены из ресурсов  Интернет, 19 из др. источников) по  таким критериям как качество информации,  стиль изложения и оформление,  авторы отметили, что  только рекламные листки, произведенные «Boeringer Ingelheim» для Британского Общества Гипертонии и «Knoll»-Ltd были наиболее полными и подходящими для изучения пациентами [Fitzmaurice D.A.; Adams J.L., 2000].

Таким образом, общепризнанно, что обучение больных должно строится на терапевтическом образовании, обучении правилам здорового образа жизни, лечения и самоконтроля, улучшении и изменении политики государства в области здоровья населения (обучение медиков, доступность гипотензивных препаратов и др.) [Оганов Р.Г., 1997; Visser A et al., 2001; Collins L; Ivey AM ., 1999].  Предлагается образование пациентов сделать обязательным элементом  лечения больного [Riemsma R.P. et al.,  2002].


 

3. Технические средства обучения

            Развитие компьютерных и телекоммуникационных сетей позволило во многих странах проводить интерактивное образование пациентов [Grueninger UJ.,1990] с применением  мультимедийного оборудования [RD. Fletcher et al., 2000; Charles E, 1999], телевизионных программ, видеоматериалов [Maller-Ceet al.,1997; Shepperd-S et al., 1995;  Patient Education Opportunities], сети  Интернет [Frisby-AJ, 1996; Zierler-Brown S., 2002 ] ауди-записей [Kjellgren KI, et al., 2000]. Не потеряли своего значения и буклеты для пациентов, звуковые материалы - лекции [Grueninger UJ., 1995].

В историческим литературном обзоре было показано, что для образования врачей, медсестер и их пациентов Медицинский Интернет  с каждым годом набирает силу и становится эффективным [Frisby AJ, 1996; Porter ME. Strategy and the Internet. Harvard Business Review. March-April 2001. 79: 63-78]. Так, опрос, проведенный специалистами Оксфордского университета 83 пациентов (54 больных с АГ и   29 с  ДГП[2]), участвовавших  в открытом экспериментальном исследовании, показал, что  82% больных положительно отозвались о возможности получения обучающей информации в компьютерном варианте [Shepperd-S et al., 1995].  S.M. Consoli и соавт.(1996) из департамента медицинской психологии (Франция) обобщили результаты интерактивного компьютерного обучения  79 пациентов АГ (30-60 минутные сессии).  группу. Эффективность обучения оценивалась методом опроса (28 вопросов). Это первое сравнительное изучение, которое  показало улучшение индекса знаний  больных о сердечно-сосудистых заболеваниях (14.3 ± 4.2 до обучения и 3.7 ± 3.5 после обучения, p = 0,0001). Некоторые наиболее распространенные образовательные медицинские сайты для обучения пациентов приведены нами в таблице 3.

 

Таблица 3.

Обучающие серверы в Интернет-ресурсах

Путь к ресурсу Интернет

Описание сайта

www.cardiosite.ru

www.med2000.ru

www.zdorovie.ru

www.doctor.ru

www.03.ru

www.baksheev.nm.ru

Русскоязычные образовательные Интернет-ресурсы  для пациентов и врачей (сайты «кардиосайт Всероссийского научного общества кардиологов», «медицины 2000», «здоровья», «доктора», «скорой помощь», «кардиохелпа»).

www.americanheart.org/hbp/index.jsp/html

Образовательный сайт американской ассоциации сердца, страничка пациента

http://nationaljewish.org/education.html

Ресурс еврейского национального института здоровья «The National Jewish Medical and Research Center's Health Education and Disease Management Programs»

www.nlm.nih.gov/medlineplus/

highbloodpressure.html 

информация о здоровье  и заболеваниях, размещенной на сервере национальной медицинской лаборатории США, программа:

«Protect Your Heart!

Prevent High Blood Pressure Publication No. 55-832»

www.medscape.com/Home/Patient/directories/HeartDeseaseAnd Stroke.html

Страничка пациента на кардиологическом сервере США.

www.nhlbi.gov/index.html

сервер Института легких, сердца и крови США.

www.medscape.com/govmt/NIA/patient/HighBloodPressure.html

информация в виде листовок  и буклетов по АГ. 

www.nlm.nih.gov/medlineplus/highbloodpressure.html

сервер национальной медицинской библиотеки США

www.fda.gov/fdoc/995_toc.html

 

программа улучшения осведомленности пациентов по медицинским препаратам Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ (США)

 

4. Методы обучения.

Образование пациентов проводилось  на индивидуальном уровне (домашнее  информирование больного и его семьи, средними медицинскими работниками методом  рассказа, интервью), в классах в виде 1 - 2-х дневных сессий [J.T. Sherril et al., 1997; Cranney M. Et al., 1999; M. E. Contreras et al., 2000; Zernike W, Henderson A., 1998; Bowler MH, Morisky DE, 1983; Nessman DG et al., 1980; Wyka CA et al., 1980] и школах пациентов и коронарных клубах [А. Брюханов и соавт., 1998; А.К. Зинковский, 1989; Л.Ф. Николаева, В.П. Зайцев., 1986; И. М. Балкаров и соавт.,2000; А.А. Горбаченков, Ю.М.Поздняков, 1999; Платов  Ю.Д и соавт, 1990; Тяпин А.Н. и соавт., , 1988  Wagner, 2000;Данилов Ю.А., 2002; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001]. Было показано улучшение информированности пациентов и комплаенса в лечении, особенно при групповом обучении.

B.F. Johnson et al. (2000) изучая стратегии обучения в контролируемом рандомизированном клиническом исследовании (участвовало 107 пациентов в возрасте от 26 до 80 лет) показали эффективность индивидуального обучения (2 сессии) и консультаций по телефону.  Причем  одна из главных ролей отдавалась самоотчетам пациентов о состоянии здоровья.

Сама же стратегия обучения излагалась в основополагающих руководствах [Mc. Guire W.F., 1981; Rothman J. ,1979; Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988], главными тезисами которых было помочь больному: а) обозначить суть проблем пациента, б) найти причину этих проблем и в) возможные пути их устранения, а также г) помочь выбрать наиболее подходящий для данного больного вариант решения проблем.

Для проведения обучения рекомендовали формировать группы в зависимости от целей, которые преследуют [Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988]:

1.   Группа для общего информирования о профилактических мероприятиях (группа здоровья).

2.   Группы по профессиональным интересам (водители, летчики и т.д.).

3.   Группы для проведения дискуссий (немногочисленные по составу  и с высоким образовательным цензом).

Группы индивидуальной помощи (больные сахарным диабетом, артериальной гипертонией и т.д.)

A. Beck et al. (1997) в рандомизированном исследовании отметили большую эффективность «групповых консультаций» (консультации нескольких пациентов одновременно) больных пожилого возраста, что позже было подтверждено в паралельном, рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании, посвященном образованию пожилых пациентов [Cranney M et al., 1999], причем групповое обучение вообще и пожилых женщин в частности - более эффективно, чем индивидуальное [Ryan JW et al, 1996; Zernike W, Henderson A., 1998].

В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором приняло участие 273 пациента гипертонической болезнью и сахарным диабетом, было показано, что групповое обучение, направленное только на соблюдение диетических рекомендации, уже способствовало нормализации АД и снижению веса и являлось экономически выгодным [Pritchard DA et al., 1999].

Тем не менее, имеются  ряд сообщений об отсутствии преимуществ образования в организованной группе, по сравнению с индивидуальным [Pearson P et al., 1994; German C et al., 1994], тем более, что, по мнению Zernike W, Henderson A.(1998), уже через 8 недель и  особенно через 1 год пациенты нуждаются в повторном обучении.

            Эти данные противоречат результатам исследований Итальянских ученых [Cuspidi C . et al., 2000] из Института клинической медицины, Миланского университета, которые провели обследование и обучение 174 пациентов АГ по следующей методике: 1-я сессия - опрос из 9 вопросов с ответами на компьютере, для определения базовых знаний по артериальной гипертензии;  2-я сессия -  традиционное обучение; 3-я сессия - интерактивная фаза, способствующая закреплению знаний; 4- сессия - обсуждение полученных результатов обучения. По окончании сессии каждому пациенту выдавали образовательные буклеты. Контроль полученных знаний осуществлялся через 6 мес. Из 174 больных, начавших исследование через 6 мес.  изъявили желание встретиться 133 пациента, из них  111 ответили на вопросы повторного анкетирования (57 мужчин, 53 женщины, средний возраст  53 ± 13 лет). Было показано, что уровень знаний до обучения составил 60-80% (в среднем 68%),  сразу после окончания обучения  - составил 75-98% (в среднем 90%) и через 6 мес. -78-97% (в среднем 88%, p< 0.01).

Позднее было показано, что улучшению ситуации в плане вторичной профилактики АГ способствовали также и однодневные сессии [Cuspidi C . et al., 2001], и даже короткий инструктаж о вреде алкоголя [Fleming MF et al., 1999].  

Результаты контролируемого клинического исследования, проведенного в  Центре Здоровья La Orden (Уэльва Испания) обобщены M. E. Contreras et al. (2000). В исследовании участвовало 110 пациентов с АГ. Контрольную группу (КГ) составили 55 человек,  которые проходили индивидуальное обучение у врача. Группа вмешательства (ИГ)  - 55 больных, прошедших  групповое обучение. Контроль осуществлялся посредством почтового опроса каждые три месяца на дому в течение 2-х лет.  Закончили исследование 92 пациента. Две группы не различались по возрасту, времени начала заболевания, предписываемых медикаментов и сопутствующим заболеваниям.  Комплаенс составил 78,2% (ИГ - 95.7%; КГ - 55.6%, p < 0.0001), доля некомплаентных пациентов  - 2.49%. Таким образом,  обучение здоровью в группе способствует улучшению  комплаенса к терапии у пациентов с АГ и не изменяется в течение 2-х лет.

Однако, некоторых авторов настораживал большой процент отсева (до 25%-32%) больных после начала обучения [Платов  Ю.Д и соавт, 1990; Оганов Р.Г., 1994], причины которого не устанавливались.

5.  Роль команды в образовании пациентов

Успешный контроль над хроническими заболеваниями возможен только при условии, когда в образовании пациентов участвуют специалисты различных специальностей (врач общей практики, медицинская сестра, фармацевт, физиотерапевт, психолог, стоматолог, врач ЛФК,  диетолог [Данилов Ю.А., 2002; Calkins Eet al., 1998; Rausch M et al., 1999; Wagner EH et al., 1996; 1997; 1998],  что позволит улучшить результаты здоровья и уменьшать затраты здравоохранения на вторичную профилактику заболеваний [Wagner EH, 2000]. При этом роль лечащих врачей как специалиста и координатора обучения не уменьшается, а даже увеличивается [Pearson P et al., 1994].

Добавим, что по данным А.Н Бритова. и соавт.(1997) проведение программы дополнительного образования медицинских работников (участковых врачей) привело к тому, что осведомленность больных о своем заболевании возросла с 66 до 86%, а процент  эффективно леченных больных АГ возрос с 25,4  до 65,3%.

В августе 1995 г.  FDA [    ] принял программу 'MedGuide по обучению пациентов правилам медикаментозной терапии, включающую OBRA '90 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990) и предписывающую фармацевтам консультировать каждого пациента, которому прописывается лекарство.  Было показано, что из 873 пациентов рандомизированным путем отобранных в 18 аптеках New Jersey только 75% получали информацию от работников здравоохранения [Lyons RF et al., 1996].

Обзор Кохрановского Сотрудничества показал,  что, участие фармацевта в образовательном процессе приводит к положительным эффектам на изменение поведения больного, правильном приеме медикаментов, приверженности лечению, сокращению необоснованных визитов к врачу [Bero LA et al.,2000], оптимизации медикаментозной терапии и уменьшению побочных эффектов [Hanlon JT et al.,  1996;  Leape LL et al., 1999] и увеличивает эффективность лечения [Bogden PE, 198], тем более что пациенты не только нуждаются в знаниях, но и сами хотят знать о побочных эффектах лекарственных веществ.  Так,  опрос 2500 пациентов, проведенный коллегами из медицинского центра Канзасского  университета [Ziegler D.K. et al., 2001], показал, что 76,2% респондента  желают знать обо всех возможных отрицательных  эффектах медикамента;  13,3% -  когда побочный эффект возникает в одном из 100 000 случаев,  10,2% -  когда побочное действие медицинского препарата встречается в 1 из 100 случаев; и только 0,4% опрошенных вообще не хотели быть информированы.  В целом, 83,1% пациентов желали знать обо всех  отрицательных  эффектах медикаментозной терапии, независимо от частоты их возникновения. Тем не менее, настораживает тот факт, что в 73.4% случаев подобную информацию врачи пациентам не предоставляли [Ziegler D.K. et al., 2001]. В тоже время, как показали результатам крупных контролируемых исследований, отмечается снижение комплаенса  к длительной медикаментозной терапии, соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, что считается одной из основных причин недостаточного контроля АГ в последнее десятилетие. Так, в исследовании SHEP комплаенс составлял 90%, а в исследовании по изучению дисфункции левого желудочка SOLVD -  уже 80%.[Kitler M.E., 1996; Kyngas H; Lahdenpera T, 1999; Myers MG, 1999].

В этом плане, перспективы  видятся в том, что пациенты должны играть активную, вспомогательную роль в лечении своего заболевания [Patient compliance,1976; The complicated patient with hypertension, 1993; Kitler-ME, 1996] на основе создания новой психологии взаимоотношений врача и пациента [H. SzewczykY. ,1981].

6. Экономическая эффективность образования пациентов

Как было показано в многочисленных исследованиях  «стоимость» здравоохранения, в результате образования пациентов понижается [Rocella EJ, Lenfant C, 1992; Krakoff-LR, 1993; Johannesson-M et al., 1993; Lorig K, et al, 1985; Vickery DM, et al, 1988].  Улучшение соотношения затраты/выгоды определяются снижением  частоты смертельных исходов (от осложнений сердечно-сосудистых  заболеваний и болезней  почек, мозгового инсульта),  снижением частоты госпитализации,  проведением реабилитационных мероприятий,  улучшением качества жизни и сохранением трудоспособности. Это достигается снижением затрат на визиты к врачу, применение адекватной медикаментозной терапии, уменьшением числа побочных эффектов от лечения, модификацией образа жизни, обучением пациентов. [Vickery DM, et al, 1988; Weinstein MC, Stason WB., 1991;  Johannesson M, Jonsson B., 1992].

Заключение

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний в мире, обусловливающих высокую смертность от таких осложнений как инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Успехи, достигнутые  во второй половине 20-го столетия, объяснялись широким внедрением в практику профилактических обучающих программ, повышающих роль пациента в лечебно-диагностическом процессе. Тем не менее, многими авторами отмечалось, что стремительное развитие второй волны эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предположить, что к 2020 г. смертность от  ССЗ и цереброваскулярных заболеваний займет лидирующие позиции в мире среди остальных причин смерти. Это было связано не только с низким качеством лечения, малым процентом лечившихся и постарением популяции в целом, но и, как показало недавно закончившееся популяционное исследование в Миннесотском университете (Миннеаполис, США), смещением роли факторов риска в прогрессировании АГ [Arnett D.K. et al., 2002]. Так, успехи  в профилактике и адекватном контроле над такими факторами риска как АГ, курение, соблюдение низкокалорийной и богатой ненасыщенными жирными кислотами диеты достигнутые в 1980-1982, к 1995-1997 были параллельно нивелированы плохим контролем уровня общего холестерина, увеличением распространенности ожирения и низкой физической активности.

Общепризнанно, что обучение пациентов АГ во многом может решать вопросы вторичной и первичной профилактики АГ как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Ранее предпринимались попытки разработки Программы образования пациентов, но до сих пор нет целостной, стройной и структурированной программы обучения больного с АГ.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о преимуществах образования пациента, как общего процесса в целом. Однако, отсутствие  единого мнения по вопросам стратегии (групповое или индивидуальное образование), методики преподавания (интерактивное мультимедийное изложение материала,  самостоятельное изучение методических рекомендаций,  видео- и аудио материалов), оценки эффективности обучения в ближайшем (6 мес.) и отдаленном (через 24 мес.) периоде, комплексного ведения больных (медикаментозное лечение и обучение в однородной по интересам группе) обуславливает необходимость дальнейшего детального изучения данной проблемы.

Бакшеев В.И.

Коломоец Н.М.

Данилов Ю.А.


 

Литература

 

1.              Roccella E.J. Meeting the 1990 hypertension objectives for the nation-a progress report // Public Health Rep.-1985.- Vol. 100, N 6.- P. 652-656.

2.              National High Blood Pressure Education Program // Arch. Int. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 186-208.

3.              Lenfant C. Reflections on Hypertension Control Rates // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol. 162(13). - P. 1530-1531.

4.              Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. - М., 1997. - 60с.

5.              Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Национальная программа борьбы с артериальной гипертонией в СССР// Тер. архив.1985; 11: 67 - 71.

6.              Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи //Русский медицинский журнал. - 1997. - №9. - С.571-583.

7.              Бритов А.Н., Быстрова М.М., Орлов А.А. Контроль артериальной гипертонии в профилактике инсультов// Клин. медицина.-2002.-№6.-С. 53-57.

8.              Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации»: Постановление Правительства РФ от 17 июня 2001 г. № 540.  http://www.programs-gov.ru/ext/80/content.htm

9.              Артериальная гипертензия: диагностика и лечение / В.Б. Яковлев и др. - М.: Вооружение. Политика. Конверсия, 1999. - 76с.

10.          Оганов Р.Г. Эпидемиоилогия артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Тер. Архив. -  1997.- №8.- С. 66-69.

11.          Ojanlatva A. Patient education in Finland // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 49-54.

12.          Roter D.L., Stashefsky-Margalit R., Rudd R. Current perspectives on patient education in the US// Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 79-86.

13.          Trinn C., Molnar P. Patient education in Hungary // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 71-74.

14.          Deccache A., Van Ballekom K. Patient education in Belgium: evolution, policy and perspectives // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1). - P. 43-48.

15.          Schmeiser-Rieder A., Kunze U. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21(5). - P. 414-420.

16.          Keller S., Basler H. Implications of structural deficits for patient education in Germany // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44 (1). - P. 35-41.

17.          Bensing J.M., Visser A., Saan H. Patient education in The Netherlands // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44 (1).- P. 15-22.

18.          Rosenqvist U.  Patient education - new trends in Sweden // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 55-58.

19.          Favre L. Educating the hypertensive patient // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1984. -Vol. 114(29). - P. 1032-1033.

20.          Ахметова Б.Х., Никитина Е.А., Яхин А.М. Профилактика и улучшение качества жизни больных артериальной гипертензией на врачебном территориальном участке // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 121.

21.          Cranney M., Barton S., Walley T. Addressing barriers to change: an RCT of practice-based education to improve the management of hypertension in the elderly // Br. J. Gen. Pract. - 1999. - Vol. 49(444). - P. 522-526.

22.          Danzer E., Gallert K., Friedrich A. et al.  Ergebnisse der Intensiv-Hypertonieschulung des Instituts fur praventive Medizin [Results of an intensive training program for hypertension at the Institute for Preventive Medicine] // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2000. - Vol. 125(46). - P. 1385-1389.

23.          Iso H., Shimamoto T., Sankai T. et-al [Effectiveness of a community-based education program on blood pressure reduction for cardiovascular disease prevention] // Nippon. Koshu. Eisei. Zasshi. - 1993. - Vol.  40(3). - P. 147-158.

24.          Muratani H., Kimura Y., Fukiyama K. et all. PRIVATEControl of blood pressure and lifestyle-related risk factors in elderly Japanese hypertensive subjects // Hypertens. Res. - 2000. - Vol. 23(5). - P. 441-449.

25.          Исхаков Э.Р., Крюков А.Я., Алексеев А.В. Влияние обучения на течение гипертонической болезни у больных, имеющих хронические бронхолегочные заболевания  // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 126.

26.          Бакшеев В.И., Коломоец Н.М.  Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью. - З-е изд.- М.: ООО «ПП Формат»,  2001- 68 С.

27.          Applegate B.W., Ames S.C., Mehan D.J. et al. PRIVATEMaximizing medication adherence in low-income hypertensives: a pilot study // J. La State Med. Soc. - 2000. - Vol. 152(7). - P. 349-356. 

28.          Underhil S.L., Woods S.K., Sivarajan E.S., Halpenny C.J. Cardiac nursing. Philadelphia, Toronto: J.B. Lippincott Company, 1982. - P.716.

29.          Chi J. Industry's patient-support programs stirring concern // Hosp. Pharm. Rep. - 1993. - May. - P. 31.

30.          Toscani M. R., Patterson R.  Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs // Drug Benefit Trends. - 1995. - Vol. 7(9). - P. 36-39, 44.

31.          Ockene I.S., Ockene J.K. Barriers to lifestyle change, and the need to develop an integrated approach to prevention // Cardiol. Clin. - 1996. - Vol. 14(1). - P. 159-169.

32.          Mullen P.D., Green L.W., Persinger G.S. Clinical trials of patient education for chronic conditions: A comparative meta-analysis of intervention types // Prev. Med. - 1985. - Vol. 14. - P. 753-781.

33.          Podolsky D., Newman R.J. Prescription prizes // U.S. News & World Report. - 1993. - Vol. 29. - P. 56-60.

34.          Riemsma R.P., Taal E., Kirwan J.R., Rasker J.J. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325. - P. 558-559.

35.          Ботнарь В.И.  Популяционные исследования артериальной гипертензии и некоторые вопросы ее первичной и вторичной профилактики среди населения.: дис. … д-ра мед. наук. - Кишинев, 1991.- 275 с.

36.          Брюханов А. Лукьяненок П., Петрова Л. “Школа  гипертоника” в поликлинике // Врач. - 1998.- №10.- С.19-20.

37.          Попов И.А. Здоровый образ жизни и психопрофилактика // Военно-медицинский журнал. - 1998.- №7.- С.72.

38.          Балкаров  И.М., Шоничев Л.Г., Козлова В.Г. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «школы пациента с артериальной гипертонией») // Тер. Архив.- 2000 .- №1.- С.47-51.

39.          Farquhar J.W., Fortman S.P., Flora J.A. et al. Effects of Communitywide Education on Cardiovascular  Disease Risk Factors. The Stanford Five - City Project // JAMA. - 1990. - Vol. 264. - P. 359¾365.

40.          Wizner B., Grodzicki T., Gryglewska B. et al.  [Knowledge about hypertension and blood pressure level] [Wiedza o nadcisnieniu tetniczym a wysokosc cisnienia tetniczego krwi] // Przegl. Lek. - 2000. - Vol. 57(7-8). - P. 402-405.    

41.          Wagner EH.  The role of patient care teams in chronic disease management // Br. Med. J. - 2000. - Vol. 320. - P. 569 - 572.

42.          Moser M. The cost of treating hypertension: can we keep it under control without compromising the level of care? // Am. J. Hypertens. - 1998. - Vol. 11. - P. 12-17.

43.          Aquilani R., Tramarin R., Pedretti R.F. et al. Despite good compliance, very low fat diet alone does not achieve recommended cholesterol goals in outpatients with coronary heart disease // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20(14). - P. 1020-1029.

44.          Eraker S., Kirscht J., Becker M. Understanding and improving patient compliance // Ann. Intern. Med. - 1984. - Vol. 100. - P. 258-268.

45.          Miller N.H. New guidelines for the management of hypertension: latest perspective on an old problem // Prog. Cardiovasc. Nurs. - 1999. - Vol. 14(4). -P. 153-155.

46.          Pritchard D.A., Hyndman J., Taba F. PRIVATENutritional counseling in general practice: a cost effective analysis // J. Epidemiol. Community Health. - 1999. - Vol. 53(5). - P. 311-316.

47.          Голиков А.П., Рябинин В.А., Лукьянов М.М. и соавт.  Особенности кризового течения гипертонической болезни // Кардиология. -  1999.- №9.- С. 13 - 17.

48.          Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 1012-1017.

49.          Обухова А.А., Смирнова Н.Б., Есипович Л.М., Боряк А.М. 4-летнее проспективное эпидемиологическое исследование среди лиц с лабильной артериальной гипертензией в условиях немедикаментозной терапии. // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 130.

50.          Schmeiser-Rieder A., Kunze U. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21(5). - P. 414-420.

51.          Duff E.M., Simpson S.H., Whittle S. et al. Impact on blood pressure control of a six-month intervention project // West Indian Med. J. - 2000. - Vol. 49(4). - P. 307-311.

52.          Mensah G.A. Refining strategies for the prevention and control of hypertension and related complications [editorial] // Ethn. Dis. - 1999. - Vol. 9(3). - P. 327-332.  

53.          Butler R.N., August P., Ferdinand K.C. et al. PRIVATEHypertension: therapeutic approach to weight loss, exercise, and salt intake // Geriatrics. - 1999. -Vol. 54(5). - P. 42, 45-46, 49-50.

54.          Donner-Banzhoff N., Echterhoff H.H., Hense H.W. et al. Leitlinien-Clearing-Bericht "Hypertonie". Zusammenfassung und Empfehlungen fur eine nationale Hypertonie-Leitlinie in Deutschland. [Guidelines Clearing House Statement "Hypertension". Summary and recommendations for a rational hypertension guideline in Germany] // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich.  - 2000. - Vol.  94(5). - P. 341-349.   

55.          Watson A. Patient education. Keeping your patients active. The gaffer and the go far // Aust. Fam. Physician. - 2000. - Vol. 29(7). - P. 669.

56.          Wolz M., Cutler J., Roccella E.J. et al. Statement from the National High Blood Pressure Education Program: prevalence of hypertension // Am. J. Hypertens. - 2000. - Vol. 13(1 Pt 1). - P. 103-104.

57.          Mayberry J.F., Mayberry M.K. Effective instructions for patients // J. R. Col. Physicians Lond. - 1996. - Vol. 30(3). - P. 205-208.

58.          Patient Education Opportunities. http://nationaljewish.org/education.html

59.          Fitzmaurice D.A., Adams J.L. A systematic review of patient information leaflets for hypertension // J. Hum. Hypertens. - 2000. - Vol. 14(4). - P. 259-262. 

60.          Visser A., Deccache A., Bensing J. Patient education in Europe: united differences // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 1-5.

61.          Collins L., Ivey A.M. The relationship of patient education and hypertension treatment compliance // J. Am. Acad. Nurse. Pract. - 1999. - Vol. 11(8). - P.- 331-334.  

62.          Grueninger U.J., Goldstein M.G., Diffy F.D. A conceptual framework for interactive patient education in practice and clinic settings // Journal of human hypertension. - 1990. - Vol. 4(Suppl.1). - P. 21-31.

63.          Fletcher R.D., Dayhoff R.E., Graves A.C. et al. The VA's Multimedia Hospital Workstation With Text, Images and Cine, A Cardiologist Looks at Telemedicine // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. - Vol. 35(2, Suppl. A). - P. 555.

64.          Charles E. Education assistee par ordinateur pour patients hypertendus [Education of hypertensive patients assisted by computers] // Rev. Infirm. -  1999. - Vol. 52. - P. 44-45.  

65.          Maller C.E., Twitty V.J., Sauve A. A video approach to interactive patient education // J. Perianesth. Nurs. - 1997. - Vol. 12(2). - P. 82-88.

66.          Shepperd S., Coulter A., Farmer A. Using interactive videos in general practice to inform patients about treatment choices: a pilot study // Fam.  Pract. - 1995. - Vol. 12(4). - P. 443-447.

67.          Frisby A.J.  The Internet and medical education // Del. Med. J. - 1996. - Vol. 68(12). - P. 602-605.

68.          Zierler B.S. Patient education on the Internet // J. Am. Pharm.  Assoc. - 2002. - Vol. 42. - P. 129-130.

69.          Kjellgren K.I., Svensson S., Ahlner J., Saljo R. Antihypertensive treatment and patient autonomy-the follow-up appointment as a resource for care //  Patient Educ. Couns. - 2000. - Vol. 40(1). - P. 39-49.

70.          Grueninger U.J. Arterial hypertension: lessons from patient education // Patient. Educ. Couns. - 1995. - Vol. 26(1-3). - P. 37-55.

71.          Consoli S.M., Ben-Said M., Jean J. et al. Interactive electronic teaching (ISIS): has the future started? // J. Hum. Hyperetns. - 1996. - Vol. 10 (Suppl.1). - S69-S72.

72.          Contreras M. E., Martinez C. J.J, Gomez C.B. et al.  El cumplimiento terapeutico en la hipertension arterial. Ensayo sobre la intervencion durante 2 anos mediante educacion sanitaria [Treatment compliance in arterial hypertension. A 2-year intervention trial through health education] // Aten. Primaria. - 2000. -  Vol. 26(1). - P. 5-10.

73.          Zernike W., Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension // J. Clin. Nurs. - 1998. - Vol. 7(1). - P. 37-44.

74.          Wyka C.A., Levesque P.G., Ryan S.L., Mattea E.J. Group education for the hypertensive // Cardiovasc. Nurs. - 1980. - Vol. 16(1). - P. 1-5.

75.          Nessman D.G., Carnahan J.E., Nugent C.A. Increasing compliance. Patient-operated hypertension groups // Arch. Intern. Med. - 1980. - Vol. 140(11). - P. 1427-1430.

76.          Bowler M.H., Morisky D.E. A small group strategy for improving compliance behavior and blood pressure control // Health Educ. Q. - 1983. - Vol. 10(1). - P. 56-69.

77.          Зиньковский А.К. Школа здоровья как научная основа здорового, трезвого и культурного образа жизни - новое направление  психогигиенического санитарного просвещения. Здравоохранение.  Межд. журнал.- 1989.- т. 32, № 3.- С. 263-269.

78.          Николаева Л.Ф, Зайцев В.П. Школа больных инфарктом миокарда. - М.: Мед., 1986.-С. 66.

79.          Коронарный клуб/ А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков и др. -  М. ЦПФС «Единение», 1999.- 240 с.

80.          Платов  Ю.Д., Щербакова Н.Ф., Кравченко С.Я. Школа больного артериальной гипертонией ¾ новая форма санитарно - просветительной работы в санатории. //В кн.: Новое прогрессивное -  в практику здравоохранения. /Тезисы ХХУ научно - практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 120 годовщине со дня рождения В.И. Ленина. - Ульяновск, 1990.- С. 310-311.

81.          Тяпин А.Н., Лебедев В.Б., Сергеев В.Н., Вавилов В.А. Школа для кардиологических больных - новая форма лечебно- профилактической работы в санаториях.// В кн.: Акт. Вопросы клин.медицины./ Сб. научных тр. МЗ СССР 4 ГУ., 1988.- С. 142-144.

82.          Данилов Ю.А. Амбулаторно-поликлинический  этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах. Автореф. дис…. докт. мед. наук. Москва, 2002. - 46с.

83.          Johnson B.F., Hamilton G., Fink J. et al.  PRIVATEA design for testing interventions to improve adherence within a hypertension clinical trial // Control Clin. Trials. - 2000. - Vol. 21(1). - P. 62-72.

84.          Rothman J. Three models of community organization practice /  F.M. Erlich,  I.L., Rothman J. et al. Eds./ Strategies of community organization. 3-rd ed.: Chicago.il; F.F. Peacock publishers, 1979. - P. 15-45.

85.          Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988. - XIII. - 261 P.

86.          Beck A., Scott J., Williams P. et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members: the Cooperative Health Care Clinic // J. Am. Geriatr. Soc. - 1997. - Vol. 45. - P. 543-549.

87.          Ryan J.W., Spellbring A.M. Implementing strategies to decrease risk of falls in older women // J. Gerontol. Nurs. - 1996. - Vol. 22(12). - P. 25-31.

88.          PRIVATEPearson P., Jones K. The primary health care non-team? // Br. Med. J. - 1994. - Vol. 309. - P. 1387-1388.

89.          Cuspidi C., Sampieri L., Macca G. et al. A Short and long-term impact of a structured educational program on the patient's knowledge of hypertension // Ital. Heart J. - 2000. - Vol. 1(12). - P. 839-843.

90.          Cuspidi C., Sampieri L., Macca G. et al. An Improvement of patients' knowledge by a single educational meeting on hypertension // J. Hum. Hypertens. - 2001. - Vol. 15(1). - P. 57-61.

91.          Fleming M.F., Manwell L.B., Barry K.L. et al. Brief physician advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial // J. Fam. Pract. - 1999. - Vol. 48(5). - P. 378-384. 

92.          Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология.- 1994.- № 10.- С 4-7.

[1] Поэтому в ряде научных медицинских (пока что англоязычных) журналах (JAMA, Lancet?, AIM?, NEJM?) появилась отдельная рубрика «Страничка пациента»

[2] ДГП- доброкачественная гиперплазия простаты

 

Читайте также:

Артериальные гипертонии

Артериальная гипертензия

Артериальное давление: повышение, снижение. Гипертония.

Боли в сердце

Боль в груди

Болезни кровеносных сосудов

Гипертензия сосудистого происхождения

Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить?

Гипертоническая болезнь

Гипертония и лекарства

Гипертония.

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта