Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы).

Бакшеев В.И., Коломоец Н.М1, Гончарук А.И.

52 Консультативно - диагностический центр МО РФ (нач. - проф. В.Т. Карташов), 1кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ (зав. - проф. Н.М. Коломоец).

125167, Москва, Планетная 3/3.

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта -  является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире [1].

По данным прогноза I.A. Ayta et al. [2], число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. в Европе составит более 11,9 млн. человек, в Северной Америке - более 9,1 млн., в Африке - более 19,3 млн, в Азии - более 113 млн).

Одна из главных проблем, с которой сталкивается пациент, это признать само существование ЭД как проблемы, которая ухудшает качество жизни (КЖ) больного. Многие мужчины стесняются обсуждать вопросы сексуального статуса с лечащим врачом - терапевтом.  Все это способствует снижению комплаенса и ухудшает качество лечения пациента вообще и конкретного заболевания в частности [3,4].

Настоящий обзор посвящен рассмотрению вопросов диагностики и особенностям лечения ЭД у больных терапевтического профиля. 

Исторические аспекты, распространенность заболевания и факторы риска

Одно из первых сообщений, о нарушениях в сексуальном статусе у пациента терапевтического профиля (повышении либидо и ускорении семяизвержения при туберкулезной интоксикации) датируется 1915 годом [5].  Понятие ЭД сформировалось в конце 70-х начале 80-х годов [6].

В отечественной литературе вопросы сексуального здоровья кардиологического пациента впервые были подробно освящены в монографии Н.В. Эльштейна [7], в которой приведены рекомендации В.П. Зайцева. и В.С. Кошелева [8] по восстановлению сексуальной активности больного, перенесшего инфаркт миокарда в зависимости от толерантности к физической нагрузке (не менее 300 кг/мин, что соответствует энергозатратам при подъеме по лестнице на 1-2 пролета без патологических признаков).

Частота и распространенность ЭД изучалась в одном из первых крупных рандомизированных исследований (Massachusetts Male Aging Study - MMAS, 1994), в котором участвовало 513  человек, и была показана четкая связь развития ЭД с возрастом (у 70-летних мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у лиц в 40 лет),  артериальной гипертензией, сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты [9]. Так ЭД развивается у 15% больных, которые лечатся по поводу гипертонической болезни (ГБ) и у  39% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Если больные ГБ и ИБС курят, то этот процент увеличивается соответственно до 20% и 56%. Кроме того, у 60% обследуемых имела место гиперхолестеринемия, причем у 90% больных данной группы по результатам Доплеровского исследования выявлялись изменения в пенильных артериях [11].

Частота ЭД у больных сахарным диабетом (СД) колеблется в зависимости от возраста и тяжести заболевания от 27,5% до 59% [12]. У пациентов с ЭД также выявлялся повышенный уровень фибриногена в крови [13]. Девяносто процентов  людей, страдающих депрессией, отмечали различной степени выраженности ЭД [14]. 

И, наконец, было показано, что ЭД является одним из ранних симптомов («красным флагом»), сигнализирующим об атеросклеротическом поражении артериальных сосудов вообще и сердца в частности [15]. С целью выявления ранних признаков атеросклероза Kaiser D.и соавт. [15] провели обследование 27 здоровых людей и 30 больных с наличием ЭД, но без сопутствующих заболеваний.  Исследовались соотношение интима медиа,  скорость пульсовой волны, эндотелий зависимая вазодилатация брахиальных артерий. У пациентов с ЭД происходило статистически достоверное снижение эндотелий зависимой дилатации брахиальных артерий, по сравнению с группой контроля (1,3% против 2,4%, p=0.014), и заметно уменьшалась реакция на нитроглицерин (13,0% против 17,8%, p<0,05). Данное исследование продемонстрировало значимость нарушений системы NO-цГМФ[1] в регуляции сосудистого тонуса  у пациентов с ЭД, которые  не имели сопутствующих заболеваний.

M. Pritzker [16] привел анализ наличия факторов риска (ФР) развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), результатов стресс-теста и ангиографии у 50 асимптомных пациентов с ЭД в возрасте 40-60 лет. ФР были выявлены у 80% обследуемых, у 28 из них был положительный результат стресс-теста. Изменения при коронарографии наблюдались у  20 человек: из них у 6 - стеноз левой коронарной артерии или 3-х сосудистое поражение; 14 - двухсосудистое и диагностически значимое поражение 1 сосуда. Последние имели меньший риск развития ЭД, чем больные с 2-х- или 3-х сосудистым поражением [17].

Таким образом, факторы риска развития ИБС являются и факторами риска развития ЭД  [9, 18-22].

Физиология и патофизиология эректильной дисфункции.

Данный вопрос детально освящался в соответствующих руководствах и тематических обзорах [23-28]. Отметим только, что развитие ЭД тесно связано с нарушениями в парасимпатической нервной системе, высвобождении оксида азота, эндотелиально-релаксирующего фактора и с уменьшением содержания цГМФ, который метабилизируется через фосфодиэстеразу 5 типа (ФДЭ-5), а также эйкозаноидов и/или чувствительности к ним рецепторов [29, 30]. Определенная роль придается и оксидативному стрессу  [31, 32]. Вышеизложенные механизмы обусловливают общность патогенеза ИБС, ГБ и нарушения эрекции [31, 32].

Таким образом, эректильная дисфункция может возникнуть как в результате недостаточной вазодилатации, вследствие дефицита NO и других  вазодилатирующих субстанций, цГМФ, недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани, так и комбинацией этих причин.

Диагностика ЭД

Следует подчеркнуть, что собственно ЭД у пациента терапевтического профиля это всего лишь надводная часть айсберга, изолированное изучение которой приводит к схематическому (схоластическому) подходу и не способствует всестороннему решению проблемы. В конце концов, сексуальный статус это нечто большее, хотя именно снижение эрекции и составляет большую психологическую драму.

Перед врачом всегда возникают сложности, когда он пытается установить, в какой степени связаны (и связаны ли вообще) между собой сексуальное расстройство и соматическое заболевание [7]. Применение системного подхода и теории функциональных систем [33] помогают ответить на подобные вопросы. Кроме того, в сексопатологии это позволило выделить четыре звена обеспечения сексуальной функции у человека (составляющие копулятивного цикла) [34]: 1) нейрогуморальная («ответственны»-эндокринная система, регуляторные нервные центры); 2) психическая (кора головного мозга); 3) эректильная (нервные пути эрекционного рефлекса, половой член); 4) эякуляционная (простата, семенные пузырьки, нервные центры и пути эякуляционного рефлекса).

Поэтому когда идет речь об ЭД, необходимо понимать, что это только частная проблема общего процесса: нарушения копулятивной функции. 

Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% - обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов (см.  табл. 1).

В диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей (терапевт,  эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог). Важная роль в интеграционном процессе по раннему выявлению ЭД отводится именно лечащему врачу - терапевту. Изучение анамнеза, детальное клинико-инструментальное обследование, оценка предшествующей медикаментозной терапии, использование адаптированных опросников, таких как международный индекс эректильной функции (IIEF) [35] и даже  элементарные вопросы врача, посвященные сексуальной активности пациента уже помогают заподозрить синдром ЭД и провести целенаправленный диагностический поиск, который представлен на схеме 1 [24, 36].

Один из первых вопросов, который должен задать себе врач, беседуя с больным, предъявляющим жалобы (активно или пассивно) на проблемы в сексуальном статусе, посвящен возможности развития медикаментозно индуцируемой ЭД, которая по данным различных авторов выявляется в 10-25% случаев [36-39] (см. табл. 2).

Механизм развития ЭД связан как  с воздействием лекарства на сердечно - сосудистую систему, так и через нарушения в центральной нервной системе и гормональной регуляции сексуальной функции [24].

Таблица 1

Классификация причин эректильной дисфункции.*

(по T.F. Lue, 2000, с изменениями и дополнениями)[23]

 

Категория

эректильной дисфункции

Причины

Патофизиология

Психогенная

·        Тревога

·        Депрессия

·        Стресс

·        Снижение либидо

·        Подавление освобождение оксида азота

Нейрогенная

5%

·        Инсульт

·        Болезнь Паркинсона

·        Альцгеймера болезнь

·        Незаращение дужек позвонка

·        Операции на малом тазу (8%)

·        Диабетическая нейропатия,

·        Повреждения в проведении нервного возбуждения

Гормональная

2%

·        Гипогонадизм

·        Гиперпролактинемия

·        Снижение либидо

·        Снижение высвобождения оксида азота

Сосудистая

(артериальная или кавернозная)

40%

·        Атеросклероз

·        Артериальная гипертензия

·        Травма

·        Болезнь Пейрони

·        Неадекватное кровоснабжение

·        Патологическая венозная окклюзия

Медикаментозно - индуцируемая

15%

·        Гипотензивные  средства

·        Антидепрессанты

·        Антиандрогены

·        Злоупотребление алкоголем

·        Курение

·        Подавление центральных механизмов регуляции           эррекции

·        Уменьшение либидо

·        Алкогольная нефропатия

·        Сосудистая недостаточность

Другие причины системных или возрастных заболеваний

·        Пожилой возраст

·        Сахарный диабет (30%)

·        Хроническая почечная недостаточность

·        Ишемическая болезнь сердца

·        Многофакторный патогенез, приводящий к дисфункции сосудистых и нервных составляющих эррекции

 

* в процентах дана частота развития ЭД
 




 

1

Пациент с подозрением (или наличием) на

эректильную дисфункцию

 

 

 

 

 

2

Изучение истории болезни, физикальное обследование для подтверждения диагноза. Образование пациента

 

 

 

 

 

3

Лабораторное обследование в рамках тестируемого алгоритма (5,7,9,13,15)

 

 

 

 

 

4

Возможно влияние медикаментозного лечения?

да

5

Тестирование

медикаментов

 

нет

 

 

 

 

 

 

 

6

 

Возможны психологические причины?

да

7

 

Психологическое

обследование

 

нет

 

 

 

 

 

 

 

8

 

Эндокринные  заболевания?

да

9

 

Эндокринологическое тестирование

 

нет

 

 

 

 

 

 

 

10

 

Неправильный образ жизни?

Да

11

 

Оптимизация образа жизни

 

нет

 

 

 

 

 

 

12

 

Возможны нервно-психические

заболевания?

да

13

 

Психоневрологическое

обследование

 

нет

 

 

 

 

 

 

14

Заболевания полового члена?

да

15

Урологическое

обследование

 

нет

 

 

 

 

 

 

 

16

 Лечение:

a) Немедикаментозная терапия

б) Медикаментозные воздействия

 

 

 

             

 

Схема 1. Алгоритм обследования больного с подозрением на эректильную дисфункцию [24]

  

Таблица  SEQ Таблица \* ARABIC 2

Лекарственные средства,

способствующие возникновению эректильной дисфункции

(по Jackson G, 2002.с изменениями и дополнениями) [36]

 

Класс медикамента

Представитель

Альтернативное

лекарство со сниженным риском

 развития ЭД

Антипсихотические,

анксиолитические,

снотворные

·        Фенотиазины - хлорпромазин, тиоридазин, флюфеназин

·        Карбамазепин, фенитоин

·        Рисперидон

·        Бутирофеноны - галоперидол

·        Бензодиазепины

·        Леводопа

·        Амфетамин

·        Барбитураты

 

 

·        Новые лекарственные средства из этих групп могут иметь меньший риск развития ЭД, но их эффект еще не доказан

·        Согласовывать лечение с невропатологом

 

Антидепрессанты

 

·        Трициклические (амитриптиллин, мимпрамин)

·        Ингибиторы МАО (фенелзин)

·        Селективные блокаторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, пароксетини, сертралин)-проблемы с эякуляцией

Антихолинэргические средства

 

·        Атропин

·        Дифенилгидрамин (в том числе в составе снотворных средств)

__

Допаминовые

антагонисты

·        Метоклопрамид

___

Гормональные

препараты

 

·        Кортикостероиды

·        Андрогены

·        Эстрогены

·        Лютеинизирующий гормон и его аналоги

·        Анаболические стероиды в высоких дозах

·        Спиронолактон

Зависят от диагноза и доступности выбора

Антигипертензивные

 

·        Диуретики (тиазидовые, спиронолактон, триамптерен, ингибиторы карбоангидразы)

·        Вазодилататоры

·        Центральные симпатолитики (метилдопа, клонидин, резерпин)

·        Ганглиоблокаторы (гуанетедин, бетанидин)

·        бета-блокаторы - пропранолол, метопролол, атенолол

·        Ингибиторы АПФ - эналаприл

·        Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин

 

·        Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид)

·        a-адреноблокаторы

·        Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (длительнодействующие)

·        Ингибиторы АТ1 рецепторов

·         Блокаторы кальциевых каналов с длительным периодом полувыведения из группы дигидроперидинов

Сердечные

гликозиды

·        Дигоксин

__

Липидоснижающие

средства

·        Клофибрат

·        Гемфиброзил

·        Статины (симвастатин, правастатин)

Антагонисты H2 - рецепторов гистамина

 

·        Циметидин

·        Фамотидин

·        Ранитидин

·        Низатидин

·        Ингибиторы протонной помпы (омепразол)

Антибиотики

·        Тетрациклин (побочный гормональный эффект на сексуальную функцию)

·        Отмена препарата и консультация клинического фармаколога

Психотропные

средства

·        Алкоголь

·        Гашиш

·        Опиоиды

·        Курение табака

 

·        Отмена препарата

·        Отказ от курения табака, употребления алкоголя

 

Разное

·        Аллопуринол

·        Индометацин

·        Дисульфирам

·        Прометазин (антигистаминные препараты фенотиазинового ряда

·        Проклоперазин (противорвотные фенотиазиного ряда)

 

 

 

 

 

·        Циклизин

 

Так,  тиазидные диуретики и b - блокаторы в 10-20% случаев приводят к ЭД [40]. Это может быть результатом системного снижение АД или возможного прямого действия медикаментов на гладкую мускулатуру сосудов.  Подтверждением этой гипотезы может служить тот факт, что терапия  ГБ a - адреноблокаторами не ассоциируется с ЭД, а даже способствует улучшению сниженной сексуальной функции при одновременном снижении АД [10].

Связь развития ЭД с приемом ингибиторов АПФ была показана при исследовании 101 больного ГБ. ЭД развилась у 26% пациентов, причем 70% из них принимали ингибитор АПФ [41].

Лечение ингибиторами моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами [37], также как бензодиазепинами и селективными блокаторами обратного захвата рецепторов серотонина способствовало снижению либидо, развитию проблем с эякуляцией [42].

Фибраты (гемфиброзил), симвастатины могут приводить к развитию ЭД [43, 44]. Австралийский Комитет по побочным эффектам препаратов доложил о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся спустя 48 ч - 27 месяцев от начала лечения [45]. В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, в 4-х случаях ЭД развилась вновь при возобновлении лечения.

Циметидин, дигоксин, метоклопрамид также как и анаболические стероиды влияют на эректильную функцию, вызывая супрессию продукции андрогенов [46].

И, наконец, было показано, что у 75% пациентов, проходящих реабилитацию по поводу хронического алкоголизма ЭД, связана с сочетанием психогенных и органических факторов (например, нейропатией)[37, 47].

Возможности лечения эректильной дисфункции

При обсуждении с пациентом проблемы ЭД, врачу  необходимо, прежде всего, дать исчерпывающую информацию о синдроме и наметить приемлемые пути избавления от страдания: например отмена медикамента, вызвавшего ЭД, замена его другим и т.д. (табл. 2).

Методы лечения ЭД  (табл. 3)  развивались с конца 60-х годов и получили широкое распространение: от психотерапии (сексуальный тренинг) и протезирования полового члена в 1970 гг., реваскуляризации кавернозных тел, развития вакуумконстрикторных технологий и интракавернозной инъекционной терапии в 1980-х годах, до трансуретрального и пероралльного введения медикаментозных препаратов начиная с 1990-х гг. [23].

Широкое вовлечение врачей общей практики (в том числе терапевтов и кардиологов) в решение вопросов выявления и лечения ЭД во многом объясняется появлением ингибиторов ФДЭ5 - эффективных и достаточно безопасных средств первой линии для лечения ЭД, (наряду  с вакуумконстрикторной терапией) [24,48].

Опасность состоит лишь в том, что пациенты, зачастую, назначают себе эти препараты, без выяснения причин ЭД и обсуждения показаний к их применению с врачом.

Таблица 3

Классификация методов лечения эректильной дисфункции [24]

А. Немедикаментозные методы

 

Б. Медикаментозная

 терапия

 

С. Хирургическое лечение

 

Д. Психологическая помощь и сексуальная терапия

 

1. Вакуумная         

    терапия

2.Констрикторные  

   воздействия

1. Пероральная терапия

    а) Ингибиторы ФДЭ5 (силденафил, тадалафил, варденафил)

    б) йохимбин

 

2. Уртеральные свечи

3. Интракавернозные иньекции

    а) альпростадил

    б) папаверин

1. Протезирование полового члена

 

2. Реконструктивные операции при анатомических аномалиях

 

3. Реконструктивные операции на сосудах

1. Сексуальная

терапия (тренинг)

 

2. Психологическая помощь

 

Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, ингибиторы ФДЭ5 усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы, как при органической, так и психогенной ЭД.

По данным различных авторов прием ингибиторв ФДЭ5 не приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска при увеличении сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [49, 50]

В ряде контролируемых исследований на более чем 3700 пациентов  в возрасте 19-87 лет [51] была показана безопасность, хорошая переносимость и высокая (50-88%) эффективность у кардиологических больных силденафила, который стал первым препаратом из этой группы, получившим широкое применение в клинической практике  [52-57].

Так в двойном слепом, плацебо контролируемом, рандомизированном проспективном исследовании, которое было проведено в Бразилии  23 больным с ХСН, после приема 50 мг силденафила проводился 6 минутный тест на тредмиле. Было показано, что силденафил приводил к уменьшению ЧСС и АД,  увеличению потребления кислорода во время нагрузки с 16,6±3.4  до  17,7±3.4 мл/кг в мин (p=0,025) и времени выполнения нагрузки с 12,3±3,4 до 13,7±3,2 мин (p=0,003) [58].

            Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, выполненого в Станфордском Университете (Калифорния) R.F. DeBusk и соавт. [59] в котором участвовало 70 пациентов ИБС, показало, что 12 недельный прием силденафила приводил к улучшению эректильной функции у 64% пациентов, увеличению частоты половых актов у 65% больных по сравнению с группой плацебо (21% и 19% соответственно).

Следует подчеркнуть, что ФДЭ5 отсутствует в кардиомиоцитах, поэтому ингибиторы данного фермента не влияют на контрактильную функцию сердца. Вместе с тем гемодинамические эффекты препаратов данной группы связаны с увеличением коронарного кровотока, что оказывает положительное влияние при хронической сердечной недостаточности, дилатационой кардиомиопатии, приводит к уменьшению повышенного легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии [50].

Назначая препараты данной группы (например силденафил) следует учитывать следующие особенности. У пациентов с высоким риском развития осложнений (табл. 4) стартовая доза силденафила должна быть минимальной (25 мг). Силденафил абсолютно противопаказан больным, которые принимают органические нитраты (нитроглицерин, сустак и др.), поскольку комбинированное воздействие на систему NO-цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия. Кроме того, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени могут увеличивать концентрацию силденафила в крови и способствовать развитию побочных эффектов.

С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать, общий путь метаболизма через систему цитохром P-450. Соответственно, лекарственные средства, способные угнетать этот путь задерживают выведение ингибиторов ФДЭ5 и пролонгируют их эффекты: антидепрессанты (флювоксамин, норфлюоксет и др); противогрибковые (флюконазол, кетоконазол и др); ингибиторы протеаз (индинавир, ритонавир); макролидные антибиотики (кларитромицин, эритромицин, тролеандомицин, но не азитромицин); другие (амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, грейпфрутовый сок) [60].

Таблица  SEQ Таблица \* ARABIC 4

Пациенты с высоким риском развития осложнений при приеме силденафила

[24] 

Общие факторы

·        Возраст 65 лет и старше

·        Печеночная недостаточность (цирроз печени -80%)

·        Почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤30 мл/мин - 100%)

Сердечно-сосудистые причины

·        Применение сочетанной антигипертензивной терапии

·        Ишемическая болезнь сердца

·        ХСН в стадии декоменсации

·        Артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт.ст.) независимо от этиологии

·        Инфаркт миокарда, мозговой инсульт, нарушения ритма сердца, медикаментозно леченные по витальным показаниям в течение последних 6 мес.

·        Резистентная артериальная гипертония (АД >170/110 мм рт ст.)

·        Нестабильная стенокардия

Заболевания глаз

·        Пигментозный ретинит

·        Дистрофия сетчатки

 

Нарушения в половом члене 

·        Анатомические деформации (фимоз, болезнь Пейрони)

·        Приапизм

 

Разное

·        Кровотечения

·        Острая фаза язвенной болезни желудка

 

Побочные эффекты силденафила (головная боль, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, нарушения зрения) связаны с блокированием фосфодиэстеразы различных типов в кровеносных сосудах и сетчатке глаза.  Вместе с тем, по данным различных авторов у 15-42% больных лечение силденафилом малоэффективно (связывают с возможным развитием тахифилаксии [61]). Поэтому применение силденафила в комплексной схеме (с интракавернозными иньекциями альпростадила [искусственный аналог простагландина Е1)] является перспективным [50, 62, 63].

В настоящее время появились новые препараты из этой группы - тадалафил и варденафил, которые отличаются друг от друга по химической структуре, длительностью действия и селективностю в отношении ФДЭ5.

Например, силденафил и варденафил избирательно ингибируют ФДЭ5 и, в меньшей степени, ФДЭ6, тадалафил - ФДЭ5 и ФДЭ11. Блокада ФДЭ6 в сетчатке глаза приводит к нарушениям цветового зрения, в то время как ингибирование ФДЭ11 не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Эффективность новых ингибиторов ФДЭ5 в целом сопоставима с силденафилом и составляет, по данным различных исследований, 80% и выше [64, 65]. Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (30-60 мин), однако, время проявления клинических эффектов максимально у тадалафила (до 36 ч), что является его несомненным преимуществом, поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме [66, 67].

            Безопасность и эффективность тадалафила и варденафила была показана в ряде контролируемых рандомизированных исследований.

            Так, исследование Тадалафила проводилось на 4000 пациентах в 60 клиниках США. Только в 6 случаях сообщалось о развитии побочного эффекта. Смертельных исходов зарегистрировано не было [68, 69]. Прием Тадалафила не приводил к удлинению интервала QT, не вызывал нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма и оказался безопасным у пациентов, получающих гипотензивную терапию. Частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии Тадалафилом  составила 0,39 на 100 человеко-лет против 1,1 у лиц, получавших плацебо и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин Великобритании - 0,6 на 100 человеко - лет [68, 69].

B. Brock. и соавт.[65] провели интегративный анализ 5 рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами, включавших 1112 мужчин. По данным анкетирования, среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе; абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75% по сравнению с 32% в группе плацебо. В конце лечения 81% мужчин, получавших Тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции. Эффективность препарата была сопоставима у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет, причем не зависела от этиологии ЭД.

Варденафил также оказался безопасным и высокоэффективным препаратом (в среднем  82%) как при психогенно обусловленной, так и при ЭД, вызванной органическими причинами [66, 70, 71].

Таким образом,  введение в практику ингибиторов ФДЭ5 открыло новую эру в лечении пациентов с ЭД.

К лекарственным средствам других  групп, применение которых возможно у больных с ЭД относятся a-адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), седативные препараты (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат), периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь), фитопрепараты (тентекс-форте). Эффективность лечения данными препаратами составляет, по разным оценкам, не более 30% и используются они в основном при лечении психогенно обусловленной ЭД [72].

Однако вполне закономерен вопрос: «Как влияет возросшая сексуальная активность на сердечно-сосудистый риск, и какой должна быть степень сексуальной активности, что бы обеспечивалось хорошее качество жизни при отсутствии заметного увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений?». Ведь известно, что не только  среди пациентов, но и среди врачей широко распространено мнение о, якобы, высоком риске внезапной смерти больных сердечно-сосудистыми заболеваниями во время полового акта. Результаты ряда экспериментальных исследований обнадеживают.

Во - первых, максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) во время коитуса составляет 120-130 уд/мин при повышении АД до 150-180 мм рт. ст. и статистически достоверно не отличается от ЧСС при повседневной физической активности, не сопровождается достоверным увеличением частоты желудочковых нарушений ритма и сопоставима с прогулкой на 1 милю (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с. [73-75]

Во - вторых, как было показано J.E. Muller и соавт. [76], абсолютный риск инфаркта миокарда во время сексуальной активности у здорового 50 летнего человека составляет только 2 случая на 1 млн. мужчин¸ а ежегодный риск - 1%. Что касается мужчин с постинфарктным кардиосклерозом, то согласно результатам анкетирования 1774 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (в том числе 858 сексуально активных), абсолютное увеличение риска развития инфаркта миокарда во время или после сексуального события выявлено всего у 0,9% пациентов. Относительный риск инфаркта миокарда в течение 2 часов после сексуального контакта был равен 2,5% и не увеличивался после этого временного периода. Регулярные физические тренировки снижают этот риск [76].

Вместе с тем, риск внезапной смерти во время коитуса повышался в случае внебрачной связи (роль гиперактивации симпатической нервной системы) с партнершами более молодого возраста и ассоциировался с предшествующей погрешности в диете и употреблением алкоголя [77,78].

Таким образом, в рамках устоявшихся сексуальных отношений риск развития инфаркта миокарда не увеличивается. Наоборот, снижение или отсутствие сексуальной активности может влиять и на качество жизни мужчины и на ее продолжительность. Так, результаты Уэльского исследования, включавшем 918 мужчин в возрасте 45-59 лет, показали, что летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, имевшими половой контакт 2 раза в неделю и чаще [79]

Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечного риска на международной конференции, проводившейся в университете Принстоуна (1999), были разработаны рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [80]. Согласно «Принстонскому консенсусу» больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска c  соответствующими рекомендациями по ведению пациентов (табл. 5).

Таким образом, прежде чем начать лечение ЭД, пациентов необходимо стратифицировать по группам риска развития сердечно-сосудистых осложнений и, на основании этого, выработать дальнейшую тактику ведения больного.   

Таблица 5

Рекомендации по ведению больных с сексуальной дисфункцией, основанные на оценке сердечно-сосудистого риска*

[75, 80]

Степень риска

Категория

стратификации

Рекомендации

Низкий

·        Бессимптомные, менее 3 факторов риска ИБС, (без учета пола пациента)

·        Контролируемая артериальная гипертония

·        Стабильная стенокардия напряжения

·        Неосложненный инфаркт миокарда

      в анамнезе (> 6 нед.)

·        Успешная коронарная реваскуляризация

·        Компенсированные клапанные пороки сердца

·        Дисфункция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность 1 класс по NYHA

·        Мероприятия по первичной профилактике

·        Ведение обычной сексуальной жизни

·        Обсуждение возможности лечения совместно с партнером

 

Средний

·        Более 3-х факторов риска  ИБС (без учета пола пациента)

·        Умеренная стабильная стенокардия

·        Перенесенный инфаркт миокарда или сердечно-сосудистое событие (< 6 нед.)

·        Дисфункция левого желудочка и/или

·        ХСН ФК II

·        Не угрожающие жизни аритмии сердца

 

·         Специализированное обследование (например ВЭМ, ЭХОКГ)

·         Рестратификация в зависимости от  результатов обследования

Высокий

·        Нестабильная или рефрактерная к лечению стенокардия

·        Неконтролируемая АГ (САД > 180 мм рт.ст.)

·        ХСН ФК III-IV по NYHA

·        Недавно перенесенный инфаркт миокарда или сердечно-сосудистое событие (< 2-х нед.) 

·        Угрожающие жизни аритмии сердца

·        Гипертрофическая обструктивная и другие  крадиомиопатии

·        Тяжелые пороки клапанов сердца

 

·        Терапия сексуальной дисфункции откладывается до стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы

 

*NYHA -New York Heart Association, ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК- функциональный класс. АГ - артериальная гипертензия; САД- систолическое артериальное давление.

 

Заключение

Эректильная дисфункция в большинстве случаев является проявлением общего патологического процесса (атеросклеротического поражения сосудистой системы) и может рассматриваться как синдром целого ряда заболеваний и ятрогенных вмешательств.

Своевременная диагностика ЭД должна строится на комплексном обследовании пациента с участием терапевта, который обеспечивает интегративный подход врачей - специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, писхотерапевт и др.) к диагнозу больного.  Это позволит выявить заболевание сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии, наметить профилактические мероприятия и снизить сердечно-сосудистую смертность.

Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 - простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД, доступный, при наличии определенной подготовки, у врачей широкого профиля.

Стратификация пациентов  с ЭД по группам риска позволяет врачу дифференцированно подходить к выработке рекомендаций таким больным.

 

В. Бакшеев

Н. Коломоец

А. Гончарук


 

Литература

1.      Impotence. NIH Consens Statement 1992; 10 (4): 1-33.

2.      Ayta I.A., McKinlay J.B., Krane R.J. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84:50-56.

3.      Jonler M., Moon T., Brannan W. et al. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life. Br J Urol 1995; 75:651-655.

4.      Willke R.J., Glick H.A., McCarron T.J., et al. Quality of life effects of alprostadil therapy for erectile dysfunction. J Urol 1997; 157: 2124-2128.

5.      Якобзон Л.Я. Половое бессилие. Пг., 1914; 331 с.

6.      Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W. Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973; 2 (1): 80-82. 

7.      Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллин, «Валгус» 1983; 248 С.

8.      Зайцев В.П., Кошелева В.С. Восстановление сексуальной активности больных, перенесших инфаркт миокарда. М.; Методич. рекомендации МЗ СССР, 1979; 10 С.

9.      Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male ageing study. J Urol 1994; 151: 54-61.

10.  TOMHS research group. Incidence and disappearance of erectile problems in men treated for stage I hypertension: the treatment of mild hypertension study (TOMHS). Eur Urol 1996; 30 (suppl 2): 38.

11.  Billups K., Friedrich S. Assessment of fasting lipid panels and Doppler ultrasound testing in men presenting with erectile dysfunction and no other problems. J Urol 2000; 163 (4): 147.

12.  Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE, et al. Impotence and aging: clinical and hormonal factors. J Am Geriatr Soc. 1988; 36:511-519.

13.  Khan M. A., Morgan R. J., Mikhailidis D. P. The Choice of Antihypertensive Drugs in Patients With Erectile Dysfunction. Curr Med Res Opin 2002; 18 (2): 103-107.

14.  Goldstein I. The mutually reinforcing triad of depressive symptoms, cardiovascular disease and erectile dysfunction. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl 2A): 41F-45F.

15.  Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al. Impaired brachial artery endothelium-dependent and -independent vasodilation in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43(2): 179-184.

16.  Pritzker M.R. The penile stress test: a window to the hearts of man? Circulation 1999; 100 (suppl I): I-711.

17.  Greenstein A, Chen J, Miller H, et al. Does severity of ischemic coronary disease correlate with erectile function? Int J Impot Res 1997; 9:123-126.

18.  Muller S.C., El-Damanhoury H., Ruth J., Lue T.F. Hypertension and impotence. Eur Urol 1991; 19: 29-34.

19.  Pagani M. Hypertension, stress and erectile dysfunction: potential insights from the analysis of heart rate variability. Curr Med Res Opin 2000; 16 (Suppl 1): s3-s8.

20.  Virag R., Bouilly P., Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1985; i: 181-184.

21.  Shabsigh R., Fishman I.J., Schum C., Dunn J.K. Cigarette smoking and other vascular risk factors in vasculogenic impotence. Urology 1991; 38: 227-231.

22.  Ledda A. Diabetes, hypertension and erectile dysfunction. Curr Med Res Opin 2000; 16 (Suppl 1): s17-s20.

23.  Lue T.F. Erectile Dysfunction. N Engl J Med 2000; 342 (24): 1802-1813.

24.  The Primary Care Management  of Erectile Dysfunction Department of Veterans Affairs Veterans Health Administration. Publication No. 99-0014 June 1999.

25.  Петров С.Б., Лоран О.Б., Велиев Е.И.. Современные аспекты лечения эректильной дисфункции. Consilium-medicum.2003; 5 (7): 419-422.

26.  Тепляков А.Т., Пушникова Е.Ю., Степачева Т.А., Калюжин В.В. Сексуальная дисфункция у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (обзор). Тер. Архив 2002;10: 77-80.

27.  Верткин А.Л. Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога. РМЖ   2003;   11 (19): 1107-1113.

28.  American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of male sexual dysfunction: a couple’s problem-2003 update. AACE Male Sexual Dysfunction Task Force (Co-Chairman: Guay A.T. and Spark R.F.). Endocrine Practice, 2003; 9 (1): 77-95.

29.  Khan M.A., Thompson C.S., Sullivan M.E. et al. The role of prostaglandins in the aetiology and treatment of erectile dysfunction. Prostagl Leukotr Essntl Fatty Acids 1999; 60:169-174.

30.  Khan M.A., Calvert R.C., Sullivan M.E. et al. Normal and pathological erectile function: the potential clinical role of endothelin-1 antagonists. Curr Drug Targets 2000; 1: 247-260.

31.  Billups K.L., Edina M.N., Kaiser D. et al. Erectile dysfunction as an early indicator of systemic oxidative stress and endothelial cell dysfunction. J Urol 2003; 169: 323.

32.  Solomon H., Han J.W., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patients: endothelial dysfunction is the common denominator..Heart 2003; 89: 251-253.

33.  Анохин П.К.  Узловые механизмы функциональной системы как аппарата саморегуляции. В кн.: Очерки по физиологии функциональных систем. М., Медицина, 1975, С.307-321.

34.  Васильченко Г.С. Клиническая сексопатология на современном этапе развития. Акушер. и гинекол. 1976; 2: 54-57.

35.  Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с. - (Серия «Доказательная медицина»).

36.  Jackson G, Betteridge J, Dean J et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: A consensus statement. Update 2002. Int J Clin Pract 2002; 56: 633-671.

37.  O'Keefe M, Hunt DK. Assessment and treatment of impotence. Med Clin N Am 1995; 79: 415-434.

38.  Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин. Клин. Фарм. Тер. 1999; 3: 49-52.

39.  G Wagner, I Saenz de Tejada. Update on male erectile dysfunction. BMJ 1998; 316: 678-682.

40.  Buffum J. Pharmacosexuology update: prescription drugs and sexual function. J Psychoactive Drugs 1986; 18: 97-106.

41.  Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, et al. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hypertens 1999; 12: 271-275.

42.  Balon R, Yeragani VK, Pohl R, Ramesh C. Sexual dysfunction during antidepressant treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54: 209-212.

43.  James C.W., Wu T. S., McNelis K.C. Sexual Dysfunction Secondary to Gemfibrozil Pharmacotherapy 2002; 22 (2): 123-125.

44.  Jackson G. Simvastatin and impotence [letter]. BMJ 1997; 315: 31.

45.  Boyd I.W. Boyd IW. Comment: HMG-CoA reductase inhibitor-induced impotence. Ann Pharmacother 1996;30:1199.

46.  Guay A.T. Erectile dysfunction - are you prepared to discuss it? Postgrad Med 1995; 97: 127-143.

47.  Wagner G, Jensen SB. Alcohol and erectile failure. In: Wagner G. Green R, eds. Impotence: physiological, psychological, surgical diagnosis and treatment. New York: Plenum, 1981

48.  Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д.Медикаментозная терапия эректильной дисфункции. Русский Мед Журн  2003; 11 (24): 1373-1340.

49.  Kirby M.  Management of Erectile Dysfunction in Men With Cardiovascular Conditions Br J Cardiol 2003; 10(4): 305-307.

50.  Israilov S., Baniel J., Shmueli J. et al. Treatment program for erectile dysfunction in patients with cardiovascular diseases.  Am J Cardiol 2004; 93(6): 689-693

51.  Morales A., Gingell C., Collins M. et al Clinical safety of oral sildenafil citrate (ViagraTM) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998; 10: 69-74

52.  Sadovsky R., Miller T., Moskowitz M., Hackett G. Three-year update of sildenafil citrate (Viagra®) efficacy and safety. Int J Clin Pract 2001; 55: 115-128.

53.  Shakir S.A.W., Wilton L.V., Boshier A. et al. Cardiovascular events in users of sildenafil: results from first phase of prescription event monitoring in England. BMJ 2001; 322: 651-652.

54.  Hermann H.C., Chang G., Klugherz B.D., Mahoney P.D. Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N Engl J Med 2000; 342: 1622-1626.

55.  Patrizi R., Leonardo F., Pelliccia F. et al. Effect of sildenafil citrate upon myocardial ischaemia in patients with chronic stable angina in therapy with beta-blockers. Ital Heart J 2001; 2: 841-844.

56.  Arruda-Olson A.M., Mahoney D.W., Nehra A. et al. Cardiovascular effects of sildenafil during exercise in men with known or probable coronary artery disease: a randomized crossover trial. JAMA 2002; 287: 719-725.

57.  Ralph D., McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction BMJ 2000; 321: 499-503.

58.  Bocchi E.A., Guimarães G., Mocelin A. et al. Sildenafil Effects on Exercise, Neurohormonal Activation, and Erectile Dysfunction in Congestive Heart Failure. A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Study Followed by a Prospective Treatment for Erectile Dysfunction Circulation. 2002; 106: 1097.

59.  DeBusk R.F., Pepine C.J., Glasser D.B. et al. Efficacy and safety of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction and stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004; 93(2):147-153.

60.  Flockhart D. “Cytochrome P450 Drug Interaction Table” 04/16/99.

www.dml.georgetown.edu/depts/pharmacology/davetab.html

61.  El-Galley R., Rutland H., Talic R. et al. Long - term efficacy of sildenafil and tachyphylaxis effect. J Urol (Baltimore) 2001; 66:927-931.

62.  Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. Новый подход к повышению эффективности фармакотерапии эректильрной дисфункции. Тер. Архив 2002; 10: 75-77.

63.  Schmid D. M., Schurch B., Hauri D. Sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in spinal cord - injure male patients. Eur. Urol. 2000; 38:184-193.

64.  Hellstrom W.J., Gittelman M., Karlin G. et al. Vardenafil Study Group. Sustained efficacy and tolerability of vardenafil, a highly potent selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in men with erectile dysfunction: results of a randomized, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial. Urology. 2003; 61(4 Suppl 1): 8-14.

65.  Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. 2002; 168(4 Pt 1): 1332-1336.

66.  Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy ans side effects of the  PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil - review of the literature. Eur J Med Res 2002; 7 (10): 435-446.

67.  Sachse R., Rohde G., Stark S., Klotz T. J Urol 2000; 163 (Supplement, abstract 904): 204.

68.  Emmick J.T., Stuett S.R., Mitchell M. Overview of the cardiovascular events of tadalafil. Eur Heart J 2002; 4(suppl H): 32-47.

69.  Kloner R.A., Mitchell M., Emmick J.T. Cardiovascular effects of tadalafil. Am J Cardiol 2003; 92(9A): 37M-46M.

70.  Hellstrom W.J., Gittelman M., Karlin G. et al. Vardenafil for treatment of men with erectile dysfunction: efficacy and safety in a randomized, double-blind, placebo-controled trial. J Androl 2002; 23 (6): 763-771.

71.  Thadani U., Smith W., Nash S. et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease.  J Am Coll Cardiol. 2002; 40(11): 2006-2012.

72.  Iribarren I.M., Saenz de Tejada Y. Pharmacological treatment of erectile dysfunction. Cur Opin Urol. 1999, 9: 547-551.

73.  Drory Y., Shapira I., Fisman E.Z., Pines A. Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1995; 75: 835-837.

74.  Drory Y., Fisman E.Z., Shapira Y., Pines A. Ventricular arrhythmias during sexual activity in patients with coronary artery disease. Chest 1996; 109(4): 922-924.

75.  Jackson G. Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am J Cardiol 2000; 86(suppl 2A): 35F-37F.

76.  Muller J.E., Mittleman A., Maclure M. et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996; 275: 1405-1409.

77.  Parzeller M., Raschka C., Bratzke H. Sudden cardiovascular death in correlation with sexual activity: results of a medicolegal postmortem study from 1972-1998. Eur. Heart J 2000: 22: 610-611.

78.  Ueno M. The so-called coition death. Jpn. J. Legal. Med 1963; 17: 333-340.

79.  Smith D.G., Frankel S., Yamell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ 1997; 315: 1641-1644.

80.  DeBusk R., Drory Y., Goldstein I. et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86:175-181. 

Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы).

Бакшеев В.И., Коломоец Н.М, Гончарук А.И.

РЕЗЮМЕ

Литературный обзор посвящен актуальной проблеме - эректильной дисфункции (ЭД) в практике терапевта. На основании анализа 80 литературных источников, авторы показывают, что ЭД в большинстве случаев является проявлением общего патологического процесса (атеросклеротического поражения сосудистой системы) и может рассматриваться как синдром целого ряда заболеваний и ятрогенных вмешательств.

Подчеркивается, что своевременная диагностика ЭД должна строится на комплексном обследовании пациента с участием терапевта, который обеспечивает интегративный подход врачей - специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, писхотерапевт и др.) к диагнозу больного.  Это позволит выявить заболевание сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии, наметить профилактические мероприятия и снизить сердечно-сосудистую смертность.

Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 - простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД. В статье приводятся международные рекомендации по назначению препаратов данной группы больным терапевтического профиля.

Стратификация пациентов  с ЭД по группам риска позволяет врачу дифференцированно подходить к выработке рекомендаций таким больным.

В. Бакшеев

Н. Коломоец

А. Гончарук

Ключевые слова: эректильная дисфункция, ингибиторы ФДЭ5, терапевт. 

[1]  NO-оксид азота; цГМФ - циклический гуанозинмонофасфат

 

Читайте также:

Секс ликбез для девушек.  

Сексуальные проблемы и их устранение

Сексуальные проблемы и их устранение. Часть 2

Сексуальные проблемы и их устранение. Часть 3

Сексуальные проблемы и их устранение. Часть 4

Сексуальные проблемы и их устранение. Часть 5

Секс - мужские вопросы

Старение

Сперма

Сексуальные реакции человека

Сексуальная озабоченность

Сексуальные расстройства и их лечение

Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 2

Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 3

Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 4

Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 5

Сексуальная терапия

Стресс

Сексуальные аксессуары

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта