Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА  У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

С. П. Авдошина, Н. В. Пименова, С. К. Фавстова,
 С. А. Хлюстина

Новосибирская государственная медицинская академия,
детская гастроэнтерологическая служба, Новосибирск

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это распространенное среди детского населения полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных, двигательных нарушений моторики, всасывания, преимущественно в толстой кишке [3]. Сочетание атопического дерматита и СРК - довольно частое явление, атопия является также мультифакторным заболеванием. Однако диагностика функциональных нарушений кишечника является залогом профилактики и снижения органной патологии в пищеварительной системе, часто формирующейся при атопии.

Материалы и методы

У 50 детей, госпитализированных в детское гастроэнтерологическое отделение по поводу заболеваний органов пищеварения, протекающих на фоне атопического дерматита, изучены: генеалогический и аллергологический анамнез, история заболевания и развития ребенка, проведен анализ данных клинико-параклинических обследований. Среди детей не было пациентов с острыми аллергическими реакциями, при которых нарушения функции кишечника могут быть связаны с отеком, повышением проницаемости сосудов и т.д. Под наблюдением находились дети от 3 до 16 лет. Преобладающей группой были подростки от 10 до 14 лет (32 ребенка), что составило 64% обследованных. Старше 14 лет было 11 детей (22%). Меньшую часть составили дети от 3 до 9 лет (14%). При небольшом преимуществе СРК регистрировался у мальчиков (54%)

Согласно разработке специальной комиссии по определению (Р. Раппорт, 1999), СРК - это комплекс функциональных расстройств на протяжении 3-х месяцев, включающий в себя боли, ощущение дискомфорта. Для исключения органической патологии, которая дает сходную клиническую симптоматику (хронические заболевания кишечника, панкреатическая диспепсия, инфекционные энтероколиты, целиакия и т.д.), в обязательном прядке проводились исследования биохимии крови, развернутый анализ крови, копроскопия, УЗИ брюшной полости, бактериологическое исследование кала, дуоденальное зондирование (позволяющее исключить лямблиоз), эндоскопия слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела кишечника, исследование биоценоза кишечника. Обращали внимание на отсутствие симптомов тревоги: лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие ночной сон, похудание за короткий период времени, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Среди форм атопического дерматита преобладающим был нейродермит - у 32 больных (64%), причем у 52% кожные изменения имели распространенный характер с преимущественным поражением кожи лица, шеи, туловища, локтевых сгибов, подключичных впадин, тыльных поверхностей кистей. У 8 детей (16%) отмечалась локализованная форма нейродермита. У 4 детей в анамнезе - рецидивирующая крапивница. В стадии неполной ремиссии находилось 18 детей (36%), 9 детей (18%) имели сопутствующую аллергическую респираторную патологию (бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит).

Верификация патологии пищеварительного тракта проводилась на основании «Протоколов диагностики и лечения органов пищеварения» МЗ РФ (1998).

Результаты и их обсуждение

Синдром раздраженного кишечника - полиэтиологическое заболевание, тем не менее, он рассматривается в настоящее время как одно из типичных психосоматических заболеваний, имеющих особое отношение к стрессовым ситуациям. Течение болезни у превалирующего большинства детей и в 100% у подростков находилось в прямой связи от стресса, вызываемого предзачетной (экзаменационной) ситуацией. Все пациенты без исключения необычайно болезненно реагировали на замечания, советы близких и медперсонала, инструментальные обследования и даже клинические осмотры, некоторые замыкались в себе. Невротические и истерические реакции наблюдались у большинства детей (62%), агрессивное поведение встречалось у подростков из т. н. социально неблагополучных семей, двое детей поступили после попытки суицида. Для многих больных (68%) были характерны слабость и повышенная утомляемость.

Типичная картина СРК возникала у пациентов, как правило, после еды. Доминировали боли в животе, без четкой локализации (68%), но 1/3 больных настойчиво жаловались на боли в левой половине живота и над пупком. Уменьшение болей после дефекации, как отмечают А. Р. Златкина [2], А. М. Запруднов и соавт. [1], мы у детей, страдающих атопическим дерматитом не выявили. Понятно, что у этой категории больных такие биологические вещества, как гистамин и серотонин, участвующие в регуляции функции кишечника, продолжают поддерживать «функциональную диспепсию» и абдоминальный болевой синдром. Наши наблюдения свидетельствуют о значительной вариабельности болевого синдрома, как по характеру, так и по интенсивности болей. Характер болей в животе был разнообразным: от ноющих в нижнем отделе живота (28%) до приступообразных болей (70%), симулирующих острую хирургическую патологию (2%). У подавляющего большинства больных (78%) боли в животе были непродолжительными по характеру, по повторяемости в течение дня несколько раз, в том числе и без связи с приемом пищи или опорожнением кишечника в 42% наблюдений. Мы обратили внимание на возникновение болей у детей не только в любой части живота, но и экстраабдоминальный их характер с локализацией болей в спине, пояснице и реже в грудной клетке. У подавляющего большинства детей болевой синдром ослабевал после отхождения газов. У многих больных (31) к вечеру усиливался метеоризм и при транзите газа по кишечнику абдоминальный болевой синдром становился более отчетливым.

Из диспептических нарушений чаще наблюдалась тошнота (34%), которую не всегда удавалось связать с употреблением в пищу аллергенных продуктов или воздействием запаха аллергенного продукта. Снижение аппетита, отрыжка имела место у всех детей с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны и желчевыводящей системы. Неустойчивый стул отмечался в половине случаев. Одинаково часто отмечалось сочетание запоров и послабление стула. У 8 детей были т. н. ложные поносы - частое болезненное опорожнение кишечника с наличием в каловых массах слизи. Указанная клиническая особенность СРК явно выделялась у пациентов младшей возрастной группы. Школьники старшего возраста при сборе анамнеза отрицали наличие диспептического синдрома, т.к. утренний кал был у них, как правило, оформленный. Однако при тщательном опросе всегда удавалось выявить наличие кашицеобразного или жидкого стула во второй половине дня, к вечеру. Наличие зловонного запаха испражнений подтверждают при сборе анамнеза родители, но не дети. Подростки вообще не хотят говорить о таких интимных подробностях, поэтому здесь возрастает роль врача в обеспечении обстановки доверительности и контакта.

При наличии запоров кал по типу овечьего также был характерным для детей младшей возрастной группы (от3 до 9лет), и лишь у 9 пациентов старше 9 лет. Только у 1 ребенка, страдавшего запорами длительное время, наблюдалось недержание кала. Сочетание запоров и поносов с дизурическим синдромом без каких-либо изменений мочи оказалось довольно частым явлением у девочек (64%). Жирная и калорийная пища вызывала особенно выраженный гастроколитический синдром. Тщательно соблюдаемая диета к 5-6 дню приносила заметное улучшение со стороны ребенка.

При эндоскопическом исследовании изменения со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта были выявлены у 92% больных. В структуре гастродуоденальной патологии у детей с атопическим дерматитом изолированных хронических гастритов или дуоденитов не было места: у 92% обследованных регистрировался гастродуоденит. Преобладающей формой поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам эндоскопического исследования явилась гипертрофическая (38%), характеризующаяся деформированными, утолщенными складками слизистой оболочки. У большинства этих детей в антральном отделе желудка воспаление слизистой оболочки было выраженным в виде «булыжной мостовой». У некоторых больны (8 человек) наряду с множественными выбуханиями в антральном отделе желудка имелись белесоватые наложения на верхушках складок в виде «манной крупы». Представляет интересным тот факт, что у превалирующего большинства больных эндоскопическая характеристика, соответствующая выраженным тканевым реакциям при аллергическом процессе, не сопровождалось обострением атопического дерматита. Однако, у всех больных при пальпации живота определялась различной степени выраженности болезненность в пилородуоденальной зоне.

Отсутствие параллелизма между характером изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке и состоянием кожного процесса позволяет считать, что желудок и кишечник могут являться самостоятельными органами-мишенями в сенсибилизированном организме.

У каждого третьего ребенка (16 детей) при эндоскопии регистрировался дуоденогастральный рефлюкс и наличие желчи в полости желудка. Присутствовали и жалобы детей на изжогу, чувство горечи во рту. Обнаружены следующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающие дуоденогастральный рефлюкс: поверхностный антральный гастрит и поверхностный бульбит - у 3 больных, поверхностный антральный гастрит и выраженный бульбит у 5, гипертрофический антральный гастрит и выраженный бульбит у 6, поверхностный антральный гастрит и эрозивный бульбит - у 2 пациентов. Эндоскопических признаков истинных атрофических форм гастритов и дуоденитов не выявлено ни у одного ребенка.

Результаты исследования кислотообразующей функции желудка методом экспресс рН-метрии свидетельствовали о том, что у всех больных атопическим дерматитом имеет место дисфункция, но без какой-либо закономерности. Повышение кислотности желудочного содержимого отмечено у 20 детей (40%), сохраненная кислотообразующая функция - у 11 (22%), пониженное кислотообразование у 19 (38%).

При ректороманоскопии определялась неизмененная слизистая прямой и сигмовидной кишок, лишь у некоторых больных (3) с запорами наблюдалась умеренная гиперемия в дистальном отделе прямой кишки. Наличие слизи на фоне неизмененной слизистой оболочки встречалось гораздо чаще (р<0,05) у детей с выраженным абдоминальным синдромом и поносами.

Боле чем у половины обследованных детей выявлена сопутствующая патология желчевыводящих путей. Так фракционное дуоденальное зондирование, проведенное у всех больных, установило нарушение сократительной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в 100% исследований. В определенной степени эти изменения были обусловлены и хроническими воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки, имеющимися почти у всех пациентов. У 8 детей (16%) причиной нарушения желчеотделения послужили врожденные аномалии развития желчного пузыря (перетяжки, перегибы в шейке, S-образная форма).

Проведенное параллельное бактериологическое исследование дуоденального содержимого у 9 больных с выраженным болевым синдромом с локализацией в правой половине живота (после пребывания в хирургическом стационаре и исключения диагноза «острый аппендицит») позволило выявить клебсиеллу, золотистый стафилококк только у 4 больных. Этот факт лишний раз подтверждает, что холепатия обусловлена дискинетическими нарушениями, воспалительными реакциями воспалительного генеза и нейрогуморальными дисфункциями, обязательно сопровождающими аллергические процессы.

При изучении микробного пейзажа толстой кишки мы отметили дисбиотические нарушения у всех обследованных детей. Дефицит бифидобактерий выявлен у 40 больных (80%) атопическим дерматитом, лактобактерий - у 18 (36%). Выделено лактазонегативная кишечная палочка в количестве 10и выше у 23 пациентов (46%), золотистый стафилококк - у 5 (10%), ассоциация энтерококка 10и грибов типа кандида - у 14 (28%), гемолизирующие эшерихии и протей - по 8%.

Нами отмечена тесная связь нарушений биоценоза кишечника с давностью и тяжестью течения атопического дерматита. У 80% пациентов давность заболевания определялась сроком более 3 лет. Подобной закономерности между клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника и клиническими симптомами СРК выявить не удалось.

Поскольку симптомы СРК могут быть вторичными при заболеваниях поджелудочной железы, то мы исключили из обследования детей, изменения в копрограмме которых свидетельствовали бы о снижении панкреатической внешнесекреторной функции. Однако, об интактности поджелудочной железы при аллергических заболеваниях также утверждать невозможно. Так при УЗИ железы регистрировались либо диффузное ее увеличение при неизмененной паренхиме, либо очаговый отек (чаще головки). Диастаза мочи у обследованных не превышала верхней границы нормы.

Лечение больных проводилось с позиции понятия о влиянии многих факторов, обуславливающих формирование СРК. Первоопределяющим в терапии было назначение современных лекарственных средств, воздействие на психоэмоциональную сферу. Важным было установить полное взаимопонимание с больным и родителями, подробно опросить их об условиях жизни, питания, микроклимате семьи, выяснить, что является травмирующим фактором.

Назначалось рациональное сбалансированное питание, а при наличии гастродуоденальной патологии или патологии желчевыводящих путей - без увлечения чересчур щадящей диетой. Особенно много терпения необходимо приложить, чтобы убедить пациентов отказаться от курения, так широко распространенной вредной привычки, и не только у подростков. Рекомендации в отношении питания были основаны на элиминации пищевых аллергенов, значимых для больного и варьировались в зависимости от преобладания послаблений или запоров. Из питания исключали цельное молоко, усиливающее метеоризм, запоры, боли в кишечнике.

При наличии диарейного синдрома назначали имодиум (МНН - лоперамид) в уменьшенной дозировке (из расчета 4 мг на 20 кг массы тела в сутки). Препарат ценен тем, что ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов, снижает перистальтику и способствует удержанию каловых масс в кишечнике. Никаких побочных действий (аллергические реакции в виде кожных сыпей, усиления болей, головокружений) мы не наблюдали при длительности курса 20 дней. Положительный эффект получен у всех 10 больных, получавших лоперамид.

Больных, страдающих гастродуоденитом, с выраженным болевым синдромом, метеоризмом и послаблением стула назначали смекту до 3 пакетиков в день. Быстрая положительная эволюция болевой симптоматики и вздутий живота под влиянием смекты отмечено у 38 больных (76%). Более длительная симптоматика колопатии имела место у больных с сочетанными заболеваниями органов пищеварения и длительно существующим дисбактериозом. Спазмолитические препараты миотропного ряда (но-шпа), неоднократно назначаемые педиатрами амбулаторного звена и хирургами, мы, в соответствии с современными алгоритмами лечения форм СРК, старались не применять [4]. Предпочтительно лечение больных холинолитическими препаратами, но бускопан имел в терапии только 1 ребенок (по материальным причинам) - 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Известно и то, что определенную роль в патогенезе СРК играют биологически активные вещества, участвующие в регуляции функций кишечника (гистамин, серотонин, брадикинин), поэтому в случаях сочетанной респираторной патологии (9 детей) и при рецидивирующей крапивнице (в анамнезе) пациенты получали блокатор гистаминовых Н1-рецепторов с антисеротониновой активностью - перитол по 4 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста.

При доминировании в клинической картине СРК запоров диетические рекомендации касались обогащения пищевого рациона балластными веществами (пшеничные отруби), способствующими опорожнению кишечника, служащие сорбентами. Яблоки, капусту, редьку, как дотацию пищевых волокон, по вполне понятным причинам (усиление метеоризма и болей) мы не советовали больным употреблять в пищу. Из лекарственных препаратов, нормализующих частоту стула у пациентов с СРК, проявляющимся запорами, рекомендуют применять прокинетик цизаприд (кординакс) - детям в дозе 200 мг/кг 3-4 раза в сутки.

Из 5 пациентов с наличием таких симптомов, как запоры, абдоминальные боли, вздутие живота, урчание в кишечнике, чувство неполного опорожнения кишечника, с 4-го приема препарата запоров не было у 3 детей, у 2 - стул стал чаще, чем 3 раза в неделю.

Достаточно хороший эффект при запорах оказывает лактулоза - синтетический дисахарид, который в толстой кишке расщепляется молочнокислыми бактериями с образованием молочной кислоты, с закислением внутрикишечной среды, высоким осмоэффектом и усилением моторно-эвакуационной функции толстой кишки. Имея практический опыт с обработкой методики лечения лактулозой гастроэнтерологических больных, мы назначили препарат 6 больным с атопическим дерматитом: с нарастанием разовой от 5 мл в первый день до 15 мл в третий день, 2 раза в сутки перед едой и в последующем по 20 мл 1 раз в день до отчетливого установления регулярного стула.

Лечение 9 больных с СРК и симптомокомплексом желудочной диспепсии и дуоденогастрального рефлюкс (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, чувство переполнения желудка) осуществлялось препульсидом (мотилиум) - блокатором дофаминовых рецепторов. На 2-3 день от начала лечения (2,5 мл суспензии на 10 кг массы тела 3 раза в день) в 66,6% значительно уменьшались симптомы желудочной диспепсии и с 5-6 дня исчезали клинические признаки рефлюкса. Отмена препарата потребовалась только 1 ребенку в связи с появлением аллергической сыпи на туловище.

Нормализация микрофлоры кишечника требовала длительной терапии пробиотиками (бифидумбактерин, бификол, бифидокефир), травами, а также патогенетического лечения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Таким образом, в настоящее время достигнуты большие успехи, как в диагностике и обосновании СРК, так и в разработке достаточно широкого спектра методов лечения, направленных на все патогенетические механизмы этого гастроэнтерологического заболевания. Нет сомнения, что современная коррекция функциональных нарушений кишечника у детей с атопическим дерматитом особенно актуальна с точки зрения предупреждения прогрессирования и хронизации патологического процесса.

Литература

1.        Запруднов А. М., Харитонова Л. А. // Мед. помощь.-1993.-№ 2.-С. 13-18.

2.        Златкина А. Р. // Тер. архив.-1997.-№ 2.-С. 68-71.

3.        Ивашкин В. Т. // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1993.-№ 3.-С. 27-31.

4.        Шептулин А. А. // Клин. медицина.-1997.-№ 9.-С. 26-29.

 

Читайте также:

Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз

Аллергия у детей

Аллергия на молоко

Аллергические заболевания в детском возрасте

Аллергические заболевания пищеварительной системы

Атопический дерматит

Атопический дерматит 2

Атопический дерматит 3

Синдром раздраженного кишечника

 

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта