Мобильная версия сайта Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека
Поиск по сайту
Спросить доктора
Дарим книги!
Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека

 

ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ 

По определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, эстетическая хирургия - это область хирургии, занимающаяся изменением внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, которые (области) должны внешне значительно не отличаться от нормы и учитывать возрастные и этнические особенности конкретного человека. Косметические операции необходимо выполнять в строго определенных ситуациях, в соответствии с решением компетентного специалиста и таким образом, чтобы не повредить физическому и психическому здоровью человека.

Пластические операции у ведущих специалистов "Герцлия Медикал Центр".  Для получения большей информации нажмите ЗДЕСЬ.

По образному выражению H.Gillies, реконструктивная хирургия - это попытка вернуться к норме (после травм или заболеваний, а также естественных для человеческой жизни изменений, связанных с родами и кормлением ребенка).

Эстетическая хирургия - это попытка «превысить» норму [1]. Никто не может стать пластическим хирургом, пока не овладеет навыками в обеих областях хирургии и не научится не только уменьшать объем тканей, но и увеличивать его, придавая тканям определенную форму. Те, кто этого не достиг, представляют угрозу для пациента, так как в эстетической хирургии уменьшение объема тканей почти всегда сочетается с их последующим моделированием, в том числе с помощью добавления пластического материала. Поэтому каждый хирург может удалить часть тканей носа или молочной железы, но лишь немногие могут достичь хорошего эстетического результата.

Можно выделить следующие особенности эстетической хирургии:

1)   конечной целью эстетической хирургии является  не  восстановление  утраченного  здоровья   пациента,   а   повышение   качества   его жизни;

2)     эстетическая   хирургия   направлена   на улучшение внешнего вида практически здоровых людей, поэтому операции в большинстве случаев   выполняют   на   нормальных,   хотя   и измененных с возрастом тканях;

3)     она не является обязательной, так как операции  можно  делать,  а  можно  не  делать; хотя отказ от вмешательства и не влияет прямо на здоровье,  возрастные изменения  внешнего вида человека способны создать у него сильнейший   комплекс   неполноценности,   который может привести, в свою очередь, к депрессивному состоянию, влияющему на общее состояние здоровья;

4)     так как эстетическая хирургия не является для пациента обязательной, он должен за нее платить, поскольку государство и страховые кампании оплачивают лишь те виды операций, которые необходимы для возвращения человека к нормальному состоянию из состояния болезни;

5)    в   95%   случаев   пациентами   являются женщины; это связано со следующими причинами:

а) особенности психологии женщин определяет тот факт, что для них вообще внешний вид более важен, чем для мужчин;

6)  рождение ребенка (особенно двух и более) всегда существенно изменяет фигуру женщины, форму молочных желез, расслабляет переднюю брюшную стенку; это, в свою очередь, может изменить взаимоотношения в семье;

в) многие незамужние женщины часто считают дефекты внешнего вида причинами своего одиночества

г) для многих женщин коррекция внешности существенно повышает шансы получить определенную работу;

6) пациенты часто считают желаемое изменение своей внешности легко достижимым, недооценивая сложность и риск операций.

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Впервые эстетические операции начали выполнять в XIX в., хотя резкий скачок в развитии этой области хирургии произошел в начале XX в.

В 1881 г. молодой американский хирург E.Ely описал первую операцию по коррекции выстоящих ушных раковин (лопоухости). Годом позже, в 1882 г., T.Thomas описал технику уменьшения молочных желез при их избыточной величине.

Начало эстетической ринопластики датируется 1887 г., когда J.Roe опубликовал материалы, посвященные интраназалыюй пластике бульбообразного кончика носа.

В 1895 г. была выполнено первое увеличение молочных желез: V.Czerny заменил удаленные по поводу опухоли ткани молочной железы тканью удаленной со спины липомы.

За 1 год до начала XX в. H.Kelly впервые описал удаление тканей передней брюшной стенки, висевших «фартуком» после многочисленных родов. Через 2 года эта операция была описана более детально.

В 1906 г. С.Мiller выполнил пластику век, а через год появилось, может быть, первое в истории хирургии документальное подтверждение результатов операции на фотографиях.

Операцию подтяжки кожи лица начали выполнять в начале нашего века: Hollander с 1901 г. и E.Lexer с 1906 г. После первой мировой войны в 1918 г. появились первые подробные описания этой операции. Уже в 1926 г. появилась книга H.Hunt, в которой были впервые описаны такие операции, как подтяжка бровей и кожи лба через сплошной венечный доступ и устранение двойного подбородка.

Однако бурный прогресс эстетической хирургии начался во второй половине XX в., и каждая из промышленно развитых стран пережила бум популярности пластических операций.

В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни населения эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины. Она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.

РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

Забота о своей внешности - естественная черта любого нормального человека. Каждое общество имеет свои стандарты красоты и свою иерархию ценностей в вопросе, что «хорошо», а что «плохо» выглядит. Но, несмотря на значительные различия, в каждом обществе стандарты привлекательности достаточно определённы. Больше того, стремление украсить свое тело издревле проявлялось в самых разнообразных формах: от диковинных причесок и окраски волос до использования драгоценностей и макияжа, от татуировок и разнообразной одежды до прокалывания ноздрей и ушей и т. д. Современные пациенты, приходя к косметическому хирургу, чисто просят считать критерием внешность тех людей, на кого они хотят или не хотят быть похожими.

Внешность в жизни современного человека играет огромную роль (схема 34.3.1).

Взаимное привлечение полов. Важнейшая задача человека как биологического вида - это продолжение рода, и в ее решении внешность играет ключевую роль. Для молодой женщины нравиться мужчинам - значит вовремя выйти замуж и создать семью, получать больше положительных эмоций от сексуальных отношений и вообще от общения с людьми. Все это делает жизнь человека более счастливой, даже если он уже не молод. Не будем забывать, что люди сохраняют способность любить и после 60 лет, и в этом возрасте проблема внешности может оставаться крайне важной.

Семейные отношения. Внешность и мужа, и жены со временем изменяется. Больше перемен происходит в женщине, на которую существенно влияют беременность, рождение и кормление ребенка. Если после родов образуется «фартук» на передней брюшной стенке, если катастрофически уменьшаются и отвисают прежде красивые молочные железы, непропорционально полнеют бедра, то сексуальная привлекательность женщины может существенно снизиться, что часто порождает весьма острые семейные проблемы.

Еще одна типичная ситуация - значительная разница в возрасте: жена старше мужа илимужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.

Важнейшие аспекты роли внешности в жизни человека. мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.

Вообще реакция мужа на желание жены сделать пластическую операцию имеет в эстетической хирургии большое значение, так как в зависимости от отношения мужа к операции хирург имеет в его лице союзника или противника. Реакция мужа на возможную операцию у жены бывает нескольких типов.

1.  Положительно-нейтральная реакция, когда   муж   не   возражает   против   операции    и финансирует лечение, хотя  и утверждает, что ему   жена   «и   так   нравится».   Эти   мужья   в конечном счете являются союзниками хирурга.

2.                Положительно-активная   реакция,   если муж приводит жену за руку и фактически сам объясняет хирургу, какие изменения она (а на самом деле - он) хочет внести  в свою внешность. Жена в этих случаях далеко не всегда хочет   подвергаться   операции,   но   вынуждена соглашаться  под  давлением  мужа.  И  в  этом случае улучшение сексуальной привлекательности жены  способствует улучшению  семейных отношений. Однако хирургу иногда приходится ограничивать   пожелания   мужа   и   прилагать усилия,    чтобы    создать    у    пациентки    более
положительное отношение к операции.

3.                Отрицательно-нейтральная,   когда   муж против    операции,    но,    тем    не    менее,    не высказывает   категорического   запрета,   предоставляя жене самой решать свои проблемы.

4.  Отрицательно-активная - муж запрещает операцию категорически. Однако в некоторых случаях жена использует временное отсутствие супруга, чтобы сделать операцию на свой страх и  риск  и   за  свои  деньги.  R.Goldwyn  (1991) считает  эту  ситуацию   потенциально  опасной для хирурга, так как в некоторых случаях муж и    жена    могут    объединиться    против    него, предъявляя необоснованные претензии по поводу результатов вмешательства [3].

Самовосприятие как важная часть мироощущения. То, насколько человек нравится себе или не нравится, во многом определяет качество его жизни и стимул к изменению внешности. При этом человек воспринимает свою внешность и самого себя как важную часть окружающего мира, и ухудшение внешнего вида означает для него и снижение качества жизни. Индивидуальные волевые качества (наряду с другими важными обстоятельствами) выражаются в следующих основных типах реакций людей на ухудшение самооценки.

Положительно-пассивная - человек доволен своей внешностью, но ничего не делает для ее сохранения. Курение, избыточная масса тела приводят к быстрой потере ранее хороших внешних данных, после чего может возникнуть и стимул к операции.

Положительно-активная - женщина следит за своей внешностью и фигурой, сохраняя стройность и изящество, и склонна обращаться к хирургу очень рано, так как ее не устраивают даже начальные признаки старения. Многих из этих пациенток оперируют неоднократно, выполняя операции самого разного типа.

Отрицательно-примирительная - человек недоволен   своей   внешностью,   но   ничего   не предпринимает.

Отрицательно-решительная - пациентка не стремится улучшить внешность с помощью операции, готова пойти на нее под давлением обстоятельств (например, если этого внезапно потребовали семейные отношения или профессиональные стандарты).

Необоснованно критическая - минимальные отклонения от эталонов красоты драматизируются. Пациент настроен только на совершенство, поэтому результаты любой операции он будет оценивать как неудовлетворительные.

Внешность как важный атрибут профессии. Может быть выделен ряд профессий, для которых красивая внешность - необходимое и обязательное условие (артисты, дикторы телевидения, шоу-бизнесмены, фотомодели и др.). Эта категория пациентов немногочисленна, и они предъявляют повышенные требования к результатам операций. Наиболее известные из этих пациентов стремятся оперироваться у самых известных и «дорогих» хирургов, которым они создают хорошую рекламу.

Значительно чаще обращаются представители бизнеса: и мужчины, и женщины. Для них внешность - важный, хотя и не основной, показатель. Прагматичные условия существования заставляют их идти на операции, так как конкурентоспособность человека с более молодой внешностью существенно повышается и дает также больший эффект в работе с людьми. Именно поэтому значительная часть пациенток пластического хирурга - это деловые женщины-руководители.

34.4. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И ИХ ТИПЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев в ходе первой консультации пластический хирург должен решить три главные задачи:

1)            установить, есть ли объективные свидетельства существования у пациента проблемы внешности, которая может повлиять на качество его жизни;

2)     информировать пациента о том, какими путями    можно    решить    данную    проблему, обсудить альтернативы;

3)     информировать пациента о возможных результатах операции и осложнениях.

Первый контакт с пациентом исключительно важен, так как позволяет хирургу по реакции больного уже в первые минуты встречи определить его психологический тип, что может существенно повлиять на принятие решения об операции. Практика позволяет выделить следующие наиболее часто встречающиеся типы пациентов.

Пациент с нормальным состоянием психики адекватно воспринимает новую информацию. Уравновешенная психика пациента делает общение с ним спокойным и эффективным.

У сверхтребовательного пациента с самого начала беседы часто выявляются поверхностные, бессистемные и часто ошибочные познания в пластической хирургии, которые он(она) считает глубокими. Такие пациенты часто требуют моделирования своей внешности на компьютере и хотят 100% гарантии успеха операции. Они не приемлют информации о возможных осложнениях и часто считают врача кем-то наподобие продавца услуг, обязанного выполнить все их прихоти. Понятно, что выполнение вмешательства у такого больного может стать началом бесконечной череды неприятных объяснений и взаимного разочарования.

Пациент, требующий полного совершенства. В некоторых случаях женщина хорошо выглядит, имеет гармоничную внешность с минимальными отличиями от классического стандарта. Тем не менее она считает необходимым «исправить» даже едва заметные недостатки, так как «они не дают ей покоя». Значительное беспокойство по поводу минимальной деформации является в прогностическом плане наихудшей комбинацией, которая почти гарантированно приводит к неудовлетворенности пациента результатами операции: практически всегда и на любом лице можно найти, к чему придраться.

В связи с этим при работе с таким больным важно обратить его внимание на те различия между правой и левой половинами тела, которые являются нормой и могут быть обнаружены практически у любого человека как до, так и после операции. Оценка реакции больного на сказанное позволит хирургу сделать правильный вывод.

Во всех без исключения случаях важно обращать внимание пациентов на то важное положение, что основной целью операции является лишь улучшение (!) внешнего облика, а не достижение идеала.

Пациенты с искаженными представлениями представляют ту немногочисленную группу людей, которым трудно, а часто и невозможно что-либо доказать. Такие пациенты имеют свою, оригинальную точку зрения на то, что для них хорошо, а что плохо. Они просят внести в свою внешность те изменения, которые находятся иногда в полном противоречии со стандартами пластической хирургии. При этом пациент   утверждает,    что    он(она)    не   будет предъявлять никаких претензий после вмешательства. Пусть только сделают так, как он(она) просит.

Нередко эти пациенты уже перенесли операцию, которая дала очевидный и хороший результат, что сам пациент оценивает его абсолютно неадекватно. К тому же такие больные обычно не стесняются в выражениях, характеризуя своего предыдущего врача.

Очевидно, что неспособность реально оценить действительность является крайне неблагоприятным психологическим фоном, при котором принятие решения об операции является ошибкой. В некоторых случаях для правильной оценки ситуации нужно объяснить пациенту, что операция может быть выполнена не только если пациент этого хочет, но и если хирург считает ее проведение целесообразным. При отсутствии взаимопонимания пациенту можно порекомендовать обратиться к другим хирургам.

Пациенты, которым нравится оперироваться, могут быть скрытыми мазохистами, но иногда просто стремятся довести свое тело до совершенства, тем более, что их финансовые возможности обычно позволяют это сделать. Такие пациенты нередко ставят хирурга перед искушением увеличить свой доход, выполнив практически ненужную операцию (например, иссечение рубца, повторная липосакция и др.). При положительном решении хирург имеет высокие шансы продолжить длинный ряд операций и в будущем.

Пациент, находящийся в депрессивном состоянии, отличается своим поведением, четко указывающим на угнетение психики. Нередко женщины наносят визит хирургу после нереализованных планов выйти замуж, после развода и других ситуаций. В связи с неверной самооценкой пациентка ошибочно считает, что во всем виновата ее внешность и что правильно сделанная операция поможет ей решить все проблемы.

Вот почему в самом начале консультации весьма важно осторожно уточнить такие существенные характеристики пациента, как его профессия, социальный статус, наличие детей. Одинокие женщины и мужчины сразу должны насторожить хирурга, особенно если их жалобы реально не соответствуют действительности.

В некоторых случаях целесообразно в уместной и максимально мягкой форме попытаться объяснить пациенту, что в основе его жизненных проблем лежат не только и не столько индивидуальные особенности внешности, сколько психологическая неготовность адекватно оценивать жизненные ситуации и правильно на них реагировать. Такому пациенту следует рекомендовать обратиться к психотерапевту или психологу (но не к психиатру, что может вызвать резко отрицательную реакцию), который способен улучшить мировосприятие человека без скальпеля. Операция в таких случаях не только не дает желаемого пациентом результата, но и способна усугубить его депрессию.

Нерешительный пациент. Его характерной чертой является отсутствие твердой решимости улучшить внешность путем операции. Он может обратиться к хирургу примерно с такими словами: «Доктор, скажите мне, что Вы посоветуете мне сделать, чтобы улучшить внешность?». Другой вариант - наличие достаточных оснований для операции и выраженная боязнь вмешательства. В последнем случае страх перед операцией может проявиться лишь в самый последний момент, когда больной поступает в стационар и испытывает на себе дополнительное влияние больничной обстановки. В нашей практике бывали случаи, когда пациентки просто убегали из больницы после премедикации, когда введенные препараты ослабляли контроль коры головного мозга над эмоциями.

Если пациент колеблется, делать или не делать операцию, то лучше всего посоветовать ему подождать, чтобы его будущее решение было более зрелым. Как правило, этот совет принимается с облегчением.

При наличии выраженного страха перед операцией важную роль приобретают окружение пациента в клинике, отсутствие контактов с уже оперированными больными (отдельная палата), наличие в палате отвлекающих моментов (телевизор), а также мягкая приветливость и целенаправленное воздействие медицинских сестер.

Очень важные персоны. Их характер может быть самым различным, но их нередко объединяют повышенная требовательность к мелочам, необоснованные претензии и потребность в подчеркивании своего значения. Эти пациенты могут иметь мужественный характер, но могут превратиться в очень сложных больных со слабой волей и нуждаться в постоянной стимуляции. С другой стороны, широкая известность признанных лидеров политики или искусства делает их жизнь очень трудной из-за пристального внимания публики и назойливости представителей прессы. Поэтому такие пациенты могут потребовать полной конфиденциальности лечения, что может создать большие дополнительные сложности.

34.5. ПАЦИЕНТ И ЕГО БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

Как известно, мнение человека в значительной степени формируется под влиянием окружающих его людей, среди которых на первом месте находятся близкие родственники (супруг, взрослые дети и т. д.) или друзья (подруги). С их «помощью» даже при отсутствии веских оснований у пациента может быть индуцирован глубокий комплекс неполноценности. С другой

стороны, эти люди могут сыграть важную положительную роль как при подготовке к операции, так и при оценке ее результатов. Вот почему хирург должен всячески приветствовать приход пациента на консультацию с кем-то из ближайшего окружения, так как правильный подход в общении может сделать его вашим союзником. При этом положительное влияние подруг и родственников продолжается после консультации. В результате такого «двойного» воздействия пациент легче решается на операцию. Облегчается и оценка пациентом результатов вмешательства, так как сопровождающий часто лучше больного запоминает то, что хирург обещал и о чем предупреждал.

Если же пациента сопровождает человек, который с первых минут встречи берет на себя инициативу общения с хирургом, проявляя сверхтребовательность или высказывая нереалистичные пожелания, то хирурга при его решении сделать операцию ждут нелегкие времена.

34.6. КОГДА, КАК И ПОЧЕМУ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ОТКАЗАТЬ В ОПЕРАЦИИ

По мнению известного американского пластического хирурга R.Goldwyn, можно выделить несколько ситуаций, в которых хирург должен сказать пациенту «нет» [3].

1.  Если,  по  мнению  хирурга,  больной  не нуждается операции, то имеются все основания, для отказа в ней. Вполне понятно, что в такой ситуации   врач   должен   найти   те   объяснения своему решению, которые в любом случае не сделают пациента его личным врагом.

2.    Согласие   на   операцию   является   для хирурга весьма трудным и тогда, когда к нему обращается   пациент   с   поистине   безобразной внешностью.    Как    правило,    в    этом    случае необходимо проведение нескольких реконструктивных операций с участием хирургов других специальностей. Такие  врожденные  состояния обычно сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными нарушениями, требующими постоянного внимания психиатра.

3.  Если хирург не считает себя достаточно опытным в выполнении того типа вмешательства,  который необходим пациенту, он может направить   его   к   другому,   более   опытному специалисту. Принять это решение часто непросто, и оно всегда является свидетельством высоких этических норм,  которыми руководствуется  врач.  Следует  помнить,  что  «хирург зарабатывает  на жизнь,  оперируя,  но создает себе репутацию, отказывая в операции».

4.    Многочисленные    противопоказания    к вмешательству вследствие наличия у пациента сопутствующих заболеваний могут быть достаточным   основанием   для   отказа   в   операции. Иногда решение вопроса лишь откладывается

на неопределенное время, пока пациент пытается улучшить свое здоровье путем лечения у врачей других специальностей.

5. Значительно более трудным является отказ в операции, если последняя действительно может существенно улучшить внешность пациента. В то же время чрезмерные требования пациента, его психологический настрой только на совершенство, неготовность идти на компромиссы и нежелание принимать реалии современной хирургии не оставляют хирургу иного выбора.

Однако в этом случае бывает непросто объяснить пациенту причину отказа. Одним из таких объяснений может быть следующее: «Я понимаю, что операция может улучшить Вашу внешность, однако наша беседа показала мне, что уровень взаимопонимания между нами недостаточно высок. Мы по-разному смотрим на одни и те же вещи, и эта разница слишком велика. В этих условиях Вы имеете очень высокие шансы остаться недовольным результатами лечения, хотя, по нашим стандартам, они будут считаться хорошими. Вот почему нам лучше расстаться без операции, это позволит нам в будущем обойтись без взаимных претензий».

Весьма часто пациенты в ответ на такие слова прекращают всякое сопротивление и принимают все условия хирурга, от которых прежде отказывались. Мой выбор в этой ситуации - все тот же отказ, так как психология пациента остается в своей основе неизменной.

34.7.  ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ  ПАЦИЕНТА

Устная информация. Одной из важнейших задач первой консультации является предоставление пациенту информации об особенностях его внешности, содержании операции и течении послеоперационного периода. Решая первую часть задачи, важно не усилить у пациента чувство собственной неполноценности, так как это может существенно осложнить возможное лечение. Поэтому во многих случаях я обращаюсь к пациенту со следующими словами: «Несмотря на то, что Вы, как и все мы, отличаетесь от существующего эталона мужской (женской) красоты, Вы выглядите прекрасно». Даже если пациент убежден в том, что это не так, ему (и, особенно, ей) приятно, что специалист по оценке внешности (пластический хирург) так высоко оценивает его(ее) внешние данные.

Далее хирург описывает узловые проблемы пациента. При этом следует избегать резких выражений типа «выраженная деформация», «очень глубокие морщины» и пр. Использование этих слов всегда неприятно для пациента и может помешать установлению между ним и хирургом хорошего психологического контакта.

Довольно грубые изменения внешности очевидны и для больного. Поэтому выражения «достаточно заметные морщины», «заметное смещение тканей», «изменение контура» более предпочтительны.

В ходе беседы важно обратить внимание пациента на все основные, даже не самые заметные изменения, так как наблюдательный пациент (также зная о них) убеждается в профессиональной наблюдательности врача. Если же это для пациента - новость, то пусть лучше это обнаружится до операции, а не после нее.

Исключительную важность имеет обсуждение с пациентом вопроса об осложнениях, которые могут развиться в послеоперационном периоде. С одной стороны, информация о возможных отрицательных последствиях операции - это законное право пациента. С другой стороны, только специалист может правильно оценить причины, вероятность развития и природу осложнений, а также их опасность для больного.

Вот почему вначале целесообразно отметить, что теоретически при любой (в том числе при пластической) операции возможно развитие любых (!) общехирургических осложнений, как общих, так и местных. Однако на практике этого не происходит, так как врач принимает соответствующие меры.

С другой стороны, те осложнения, которые действительно встречаются, требуют обязательного обсуждения. В ходе этой наиболее сложной части встречи с пациентом хирург, ориентируясь на конкретную ситуацию, должен найти те слова и выражения, которые позволят ему, не греша против истины, в достаточной степени проинформировать пациента о возможных проблемах. Конечно, излишнее углубление в этот вопрос и неоправданное описание неприятных деталей способны отпугнуть от операции любого больного. Однако это же позволяет выявить ту часть пациентов, для которых неприемлем даже небольшой риск развития осложнений.

Отметим один психологический прием, который может быть использован на практике: если, излагая информацию о возможных осложнениях, хирург отмечает излишне активную реакцию пациента, то целесообразно заострить его внимание на некоторых деталях, чтобы выявить избыточно требовательных и мнительных посетителей.

Напротив, снять лишнее психоэмоциональное напряжение пациента помогает сравнение риска операции с такими привычными для всех сторонами жизни, как риск езды на автотранспорте и т. д. Если же и после этого реакция пациента остается излишне тревожной, то лучше больному в операции отказать или, во всяком случае, отложить принятие коллективного (с пациентом) решения на будущее.

Письменная информация. После принятия решения об операции каждому пациенту должна быть предоставлена дополнительная письменная информация о содержании предстоящего лечения и его особенностях. Отдельным документом является информация о возможном риске и содержании осложнений, характерных для операций каждого типа. Этот документ тщательно изучается пациентом, он специфичен для каждой группы операций и является частью истории болезни или медицинской карты.

В большинстве случаев после этого следуют дополнительное собеседование и ответы на возникшие вопросы, после чего пациент подписывает документ в присутствии свидетеля, роль которого может играть медсестра. Своей подписью пациент подтверждает, что он был ознакомлен с возможностью развития определенных осложнений, которые могут возникнуть при операции, но, несмотря на это, согласен оперироваться и сознательно идет на риск.

Еще одним документом, который мы используем в своей практике, является предупреждение о личной ответственности пациента за предоставление им врачу неверной или неполной информации о своем здоровье. Целесообразность такого подхода определяется стремлением некоторых больных сделать операцию во что бы то ни стало, несмотря на наличие в прошлом серьезных медицинских проблем и сопутствующих заболеваний, которые могут не выявляться в ходе обычного предоперационного исследования. Скрывая такие сведения, пациенты существенно повышают риск развития осложнений, не понимая опасности возможных последствий.

Особую роль в этом документе имеет отношение пациента к курению, которое существенно повышает риск развития некоторых осложнений. Так, интенсивное курение в послеоперационном периоде значительно снижает выживаемость кожно-жировых лоскутов, повышает риск развития инфекционных осложнений, ухудшает качество формирующихся рубцов. Вот почему требование врача прекратить курение за 2 нед до операции и не курить 2 нед после нее - важный стандарт нашей работы. Нарушение пациентом данного запрета при наличии его подписи под соответствующим предупреждением перекладывает на него часть ответственности во многих ситуациях.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОПЕРАЦИЯ

Как правило, пациент приходит в клинику в день операции. Перед вмешательством его помещают в палату, где он попадает в совершенно непривычную для него обстановку, которая может существенно усилить волнение человека и его страх перед встречей с хирургом на операционном столе. Вот почему принципиально  важное значение  в  эстетической хирургии имеет создание в палате максимального комфорта, как в современной гостинице. Особое значение имеет нахождение пациента в одноместной палате, так как его контакты с больными, перенесшими операцию, крайне нежелательны. Вид пятен крови на чужой повязке, отек тканей лица, рассказы о неприятных ощущениях и боли, переносимых другими пациентами, могут стать основой для немедленного отказа от операции. Отвлечь больного от неприятных мыслей помогают включенный телевизор, наличие которого в палате обязательно, комфортабельная обстановка и приветливость персонала.

В целом необходимо максимально сокращать срок ожидания пациентом операции, так как, по мнению многих из них, этот момент является иногда самым мучительным во всем процессе лечения.

В идеальном случае человеком, которого пациент видит перед операцией последним и первым - после нее, должен быть хирург. Это в максимальной степени сохраняет доверие пациента и его расположение к лечащему врачу. После окончания вмешательства важно уведомить об этом родственников пациента по телефону. И тот хирург, который это сделает, почувствует на себе их признательность за внимание.

В послеоперационном периоде важно быть доступным для пациентов в любое время дня и ночи. Это достигается созданием в клинике соответствующей дежурной службы, способной оперативно реагировать на любую ситуацию (от круглосуточно дежурящей медсестры-координатора до полноценной дежурной службы во главе с дежурным хирургом).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЙ ПАЦИЕНТ

Послеоперационные осложнения. Как известно, конечная цель эстетической хирургии - «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.

Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:

1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во многом зависит от тяжести и продолжительности операции; если вмешательство выполняется под наркозом, то оно включает общие и биохимические исследования крови и мочи, ЭКГ, флюорографию, серологические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;

2)    реализация   требований,   улучшающих общее   состояние   организма   больных   перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности,  проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);

3)  соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;

4)    высокий уровень  проведения  общей анестезии,    обеспечивающий    быстрый    выход пациентов  из   наркоза  и   удовлетворительное самочувствие уже  в  первые сутки  после операции.

Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.

Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой   встречи   с   пациентом   объяснить  ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.

Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.

Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интра-операционные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).

Содержание зависящих от хирурга осложнений специфично для каждой группы операций и рассматривается в соответствующих разделах.

Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.

Местные осложнения, обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местных осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.

Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.ние операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопро-тезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.

Неудовлетворенный пациент. Неудовлетворенность пациента ходом лечения - понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.

1-й этап (первые часы и сутки после операции) - наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.

2-й этап (2-3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.

Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.

Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это - временное явление, с одной стороны, и типичное - с другой.

3-й этап (2-3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.

Пациент с измененной психикой. При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.

Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.

Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.

Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.

Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,- это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость [3]. Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.

Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном - в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».

У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.

При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.

Наиболее тяжелый случай - это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.

Кто должен платить за лечение осложнений?

Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит  того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит по следующей схеме.

При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).

Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.

Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.

Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так и психологических.

Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких  швов,  наложенных  на апоневроз,  и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.

Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности. Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.

 

Читайте также:

Женская грудь

Глютеопластика и круропластика: красивые формы
Красивый тандем: пластическая хирургия и косметология
Малоинвазивные технологии в разных типах операций
Отопластика: от простой коррекции к сложным задачам
Омоложение «по-женски»: что предлагает современная интимная пластика
Пластические операции на молочной железе
Нитевой лифтинг лица
Увеличение груди: секреты успешной операции

Поделиться или сохранить себе

Статьи
Лекарства
Безопасность лекарств

Рубрикатор по Мед2000.ru

Анализы

Акушерство

Аллергология

Андрология

Гастроэнтерология

Гематология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Иглотерапия

Иммунология

Инфекции

Кардиология

Косметология

Неврология

Нефрология

Онкология

Оториноларингология (ЛОР)

Паразитология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Ревматология

Сексология

Стоматология

Терапия

Урология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Эпидемиология

Другие специальности

 

Энциклопедии

Вопросы и ответы

Анализы. Инфекции

Аллергии

Здоровый человек

Атопический дерматит

Секс

Термины

Материалы ВОЗ

Нетрадиционные методы

Сам себе 03

Прививки

Косметика

 

Лекарства

От А до Й

От К до Н

От О до С

От Т до Я

 

Психология

Рецепты

 

Врачу

Справочник врача

Научные статьи, тезисы, литобзоры, методички

Переводы

Скорая помощь

 

Рубрикатор: Анализы, Акушерство, Аллергология, Андрология, Гастроэнтерология, Гематология, Гинекология, Дерматология, Диетология, Иглотерапия, Иммунология, Инфекции, Кардиология, Косметология, Неврология, Нефрология, Онкология, Оториноларингология (ЛОР), Паразитология, Педиатрия, Психиатрия, Психология, Пульмонология, Ревматология, Сексология, Стоматология, Терапия, Урология, Фармакология, Хирургия, Эндокринология, Другие специальности:, Анестезиология Ангиология, Гепатология, Наркология, Нейрохирургия, Неонатология Ортопедия, Офтальмология, Проктология, Реаниматология, Травматология, Фтизиатрия,

Сайт Библиотека Здоровья - Большая медицинская библиотека - www.med2000.ru (до 1999г - www.gabr.org) создан в 1998 году

©Med2000.ru, Gabr.org

Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Страницу лучше просматривать при среднем размере шрифта